Lampiran : 2

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jalan Surotokunto Nomor 72É (0267) 405215 Karawang

SURAT PERNYATAAN MELAK SANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ TU/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. YANI HERYANI. MM

NIP : 19651022 198603 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP : 19610821 1982061002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tanggal ....................... Nomor
...............................................( SKTP )
Tentang penetapan guru/dosen/profesor penerima Tunjangan Profesi/Tunjangan Khusus / Tunjangan Kehormatan,
terhitung mulai tanggal 1 Juli s/d 30 September 2019 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah /
Guru)* pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang dan diberi tunjangan sebesar
Rp. ........................ (.............................................................................)** setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Karawang, Juli 2019

Kepala Bidang Pendidikan Dasar

Materai Rp.6000

Dra. YANI HERYANI. MM

NIP. 19651022 198603 2 010

)* Sesuaikan dengan unit kerja / jabatan yang

bersangsangkutan
)** Gaji Pokok Sesuai Pangkat/Golonga, Berkala Terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KECAMATAN BANYUSARI
SDN GEMPOL KOLOT I
Alamat : Dsn Karajan , Ds,Ggempol Kolot –Banyusari- Karawang 41375
Sdngempolkolot1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAK SANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ TU/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP : 19610821 1982061002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : DULLAH, S.Pd

NIP : 19620403 198412 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Kelas

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tanggal ....................... Nomor
...............................................( SKTP )
Tentang penetapan guru/dosen/profesor penerima Tunjangan Profesi/Tunjangan Khusus / Tunjangan Kehormatan,
terhitung mulai tanggal 1 Juli s/d 30 September 2019 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah /
Guru)* pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang dan diberi tunjangan sebesar
Rp. ........................ (.............................................................................)** setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Karawang, Juli 2019

Kepala Sekolah
SDN Gempol Kolot I
Materai Rp.6000

AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP. 19610821 1982061002

)* Sesuaikan dengan unit kerja / jabatan yang

bersangsangkutan
)** Gaji Pokok Sesuai Pangkat/Golonga, Berkala Terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KECAMATAN BANYUSARI
SDN GEMPOL KOLOT I
Alamat : Dsn Karajan , Ds,Ggempol Kolot –Banyusari- Karawang 41375
Sdngempolkolot1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAK SANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ TU/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP : 19610821 1982061002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : NENGSIH, S.Pd

NIP : 19791103 201001 2 014
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda ,III/A
Jabatan : Guru Kelas

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tanggal ....................... Nomor
...............................................( SKTP )
Tentang penetapan guru/dosen/profesor penerima Tunjangan Profesi/Tunjangan Khusus / Tunjangan Kehormatan,
terhitung mulai tanggal 1 Juli s/d 30 September 2019 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah /
Guru)* pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang dan diberi tunjangan sebesar
Rp. ........................ (.............................................................................)** setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Karawang, Juli 2019

Kepala Sekolah
SDN Gempol Kolot I
Materai Rp.6000

AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP. 19610821 1982061002

)* Sesuaikan dengan unit kerja / jabatan yang

bersangsangkutan
)** Gaji Pokok Sesuai Pangkat/Golonga, Berkala Terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KECAMATAN BANYUSARI
SDN GEMPOL KOLOT I
Alamat : Dsn Karajan , Ds,Ggempol Kolot –Banyusari- Karawang 41375
Sdngempolkolot1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAK SANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ TU/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP : 19610821 1982061002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : DANIK FITRIYANI, S.Pd

NIP : -
Pangkat/ Gol. Ruang : -
Jabatan : Gurun Kelas

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tanggal ....................... Nomor
...............................................( SKTP )
Tentang penetapan guru/dosen/profesor penerima Tunjangan Profesi/Tunjangan Khusus / Tunjangan Kehormatan,
terhitung mulai tanggal 1 Juli s/d 30 September 2019 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah /
Guru)* pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang dan diberi tunjangan sebesar
Rp. ........................ (.............................................................................)** setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Karawang, Juli 2019

Kepala Sekolah
SDN Gempol Kolot I
Materai Rp.6000

AHMAD DAHLAN, S.PdI

NIP. 19610821 1982061002

)* Sesuaikan dengan unit kerja / jabatan yang

bersangsangkutan
)** Gaji Pokok Sesuai Pangkat/Golonga, Berkala Terakhir.