BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Klien dengan perilaku kekerasan adalah tingkah laku individu yang
ditujukan untuk melukai diri sendiri dan individu lain yang tidak
menginginkan tingkah laku tersebut yang disertai dengan perilaku mengamuk
yang tidak dapat dibatasi (Kusumawati & Hartono, 2010). Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) telah mendefinisikan kekerasan sebagai penggunaan
sengaja fisik kekuatan atau kekuasaan, terancam atau aktual, melawan diri
sendiri, orang lain atau terhadap kelompok atau komunitas yang baik
menghasilkan atau memiliki kemungkinan tinggi yang mengakibatkan cedera,
kematian, kerugian psikologis, malfungsi pembangunan atau kekurangan.
Departemen Kesehatan dan WHO pada tahun 2010 memperkirakan
masalah gangguan jiwa tidak kurang dari 450 juta penderita yang ditemukan
di dunia. Khususnya Indonesia mencapai 2,5 juta atau 60% yang terdiri dari
pasien resiko perilaku kekerasan. Setiap tahunnya lebih dari 1,6 juta orang
meninggal dunia akibat perilaku kekerasan, terutama pada laki-laki yang
berusia 15-44 tahun, sedangkan korban yang hidup mengalami trauma fisik,
seksual, reproduksi dan gangguan kesehatan mental. Indikator taraf kesehatan
mental masyarakat semakin memburuk (Hawari 2012).
Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi perilaku
kekerasan terdiri dari tiga strategi yaitu preventif, antisipasi, dan pengekangan
/ managemen krisis. Strategi pencegahan meliputi didalamnya yaitu self
awareness perawat, edukasi, managemen marah, terapi kognitif, dan terapi
kognitif perilaku. Sedangkan strategi perilaku meliputi teknik komunikasi,
perubahan lingkungan, psikoedukasi keluarga, dan pemberian obat
antipsikotik. Strategi yang ketiga yaitu pengekangan (Restrain) meliputi
tindakan manajemen krisis, pengikatan, dan pembatasan gerak (Stuart &
Laraia, 2013).
Untuk mempertahankan hubungan terapeutik perawat kadang mengalami
permasalahan dilema etik pada ranah pelayanan dapat bersifat personal

1
 ataupun professional. Sebuah dilema etik muncul ketika terjadi konflik, yang
menyebabkan perawat harus menghadapi dua pilihan yang sulit dan tidak
memiliki alternatif yang sempurna, antara kepentingan pasien dan prinsip etik
perawat, untuk membuat keputusan etik, seseorang harus tergantung pada
pemikiran yang rasional dan bukan emosional. (Gilliland, 2010).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Larue C (2009) dalam De Benedictis
et, al, (2011) menemukan penggunaan tindakan restrain lebih tinggi pada unit
perawatan intensif dan darurat di rumah sakit jiwa disebabkan perawat
merasakan emosi dan agresi antara tim, permasalah agresi pada diri di antara
pasien dan peralatan keamanan yang tidak memadai di tempat kerja. Dari
penemuan penelitian ini maka perlu diperhatikan seperti perilaku kekerasan,
persepsi keamanan dan memeriksa alasan penggunaan restrain.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan pengekangan fisik ?
1.2.2 Bagaimana asuhan keperawatan pada pengekangan fisik ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk pemenuhan tugas Keperawatan jiwa mengenai
pengekangan fisik serta Mahasiswa dapat mengetahui asuhan
keperawatan pada pengekangan fisik
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui Definisi dari pengekangan fisik
2. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan dari luka
bakapada pengekangan fisik

2
1.4 Manfaat
1.4.1 Untuk Mahasiswa
Makalah ini bermanfaat untuk menambah ilmu
pengetahuan tentang pengekangan fisik untuk mahasiswa. Dan
dapat dijadikan referensi bagi mahasiswa apabila mendapat tugas
untuk membuat makalah tentang pengekangan fisik

1.4.2 Untuk Kampus

Makalah ini dapat menjadi tambahan bahan bacaan di
perpustakaan. Dan dapat di gunakan juga sebagai bahan acuan
untuk mencari referensi tentang pengekangan fisik

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian

Restraint (dalam psikiatrik) secara umum mengacu pada suatu bentuk

tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan
ekstremitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan
memberikan keamanan fisik dan psikologis individu. (Stuart, 2001)

Restraint (fisik) merupakan alternative terakhir intervensi jika dengan

intervensi verbal, chemical restraint mengalami kegagalan. Seklusi
merupakan bagian dari restraint fisik yaitu dengan menempatkan klien di
sebuah ruangan tersendiri untuk membatasi ruang gerak dengan tujuan
meningkatkan keamanan dan kenyamanan klien.

Perawat perlu mengkaji apakah restraint di perlukan atau tidak.

Restrein seringkali dapat dihindari dengan persiapan pasien yang adekuat,
pengawasan orang tua atau staf terhadap pasien, dan proteksi adekuat
terhadap sisi yang rentan seperti alat infus. Perawat perlu mempertimbangkan
perkembangan pasien, status mental, ancaman potensial pada diri sendiri atau
orang lain dan keamannnya.

a. Indikasi Penggunaan Restrain

Penggunaan tekhnik pengendalian fisik (restrain) dapat siterapkan

dalam keadaan: Pasien yang membutuhkan diagnosa atau perawatan dan
tidak bisa menjadi kooperatif karena suatu keterbatasan misalnya : pasien
dibawah umur, pasien agresif atau aktif dan pasien yang memiliki retardasi
mental. Ketika keamanan pasien atau orang lain yang terlibat dalam
perawatan dapat terancam tanpa pengendalian fisik (restraint). Sebagai
bagian dari suatu perawatan ketika pasien dalam pengaruh obat
sedasi.

4
b. Kontra indikasi Pengunaan Restrain

Penggunaan teknik pengendalian fisik (restraint) tidak boleh

diterapkan dalam keadaan yaitu: Tidak bisa mendapatkan izin tertulis dari
orang tua pasien untuk melakspasienan prosedur kegiatan. Pasien pasien
kooperatif. Pasien pasien memiliki komplikasi kondisi fisik atau mental
Penggunaan teknik pengendalian fisik (restraint) pada pasien dalam
penatalaksanaanya harus memenuhi syarat-syarat yaitu sebagai berikut:
Penjelasan kepada pasien pasien mengapa pengendalian fisik (restraint)
dibutuhkandalam perawatan, dengan harapan memberikan kesempatan
kepada pasien untuk memahami bahwa perawatan yang akan diberikan
sesuai prosedur dan aman badi pasien maupun keluarga yang
bersangkutan. Memiliki izin verbal maupun izin tertulis dari psikiater yang
menjelaskan jenis teknik pengendalian fisik yang boleh digunakan kepada
pasien pasien dan pentingnya teknik pengendalian fisik yang dapat
digunakan terhadap pasien berdasarkan indikasi-indikasi yang muncul.
Adanya dokumen yang menjelaskan kepada orang tua pasien pasien
maupun pihak keluarga pasien yang bersangkutan mengapa pengendalian
fisik (restraint) dibutuhkan dalam perawatan. Adanya penilaian
berdasarkan pedoman rumah sakit dari pasien yang pernahmenjalankan
pengendalian fisik (restraint) untuk memastikan bahwa pengendalian fisik
tersebut telah diaplikasikan secara benar, serta memastikan integritas kulit
dan status neurovaskular pasien tetap dalam keadaan baik.

Perlu digunakan teknik pengendalian fisik (restraint) adalah karena

tenaga kesehatan harus mengutamakan kebutuhan kesehatan pasien, teknik
pengendalian tersebut dapat dilakspasienan dengan cara menjaga
keamanan pasien ataupun keluarga yang bersangkutan, mengontrol tingkat
agitasi dan agresi pasien, mengontrol perilaku pasien, serta menyediakan
dukungan fisik bagi pasien.

5
2.2 Hal-Hal Yang Perlu Di Perhatikan Dalam Penggunaan Restraint

Pada kondisi gawat darurat, restrain/seklusi dapat dilakukan tanpa

order dokter. Sesegera mungkin (< 1jam) setelah melakukan restrain, perawat
melaporkan pada dokter untuk mendapatkan legalitas tindakan baik secara
verbal maupun tertulis.

Intervensi restrain dibatasi waktu yaitu: 4 jam untuk klien berusia >18
tahun, 2 jam untuk usia 9-17 tahun, dan 1 jam untuk umur <9 tahun. Evaluasi
dilakukan 4 jam untuk klien >18tahun, 2 jam untuk pasien-pasien dan usia 9-
17 tahun. Waktu minimal reevaluasi oleh dokter adalah 8 jam untuk usia >18
tahun dan 4 jam untuk usia <17 tahun. Selama restrain klien di observasi tiap
10-15 menit, dengan fokus observasi: Tanda-tanda cedera yang berhubungan
dengan restrain : Nutrisi dan hidrasi sirkulasi dan rentang gerak eksstremitas
tanda penting kebersihan dan eliminasi status fisik dan psikologis kesiapan
klien untuk dibebaskan dari restrain.

Alat restrain bukan tanpa resiko dan harus diperiksa dan di

dokumentasikan setiap 1-2 jam untuk memastikan bahwa alat tersebut
mencapai tujuan pemasangannya, bahwa alat tersebut dipasang dengan benar
dan bahwa alat tersebut tidak merusak sirkulasi, sensai, atau integritas kulit.

Selekman dan Snyder (1997) merekomendasikan intervensi

keperawatan yang tepat untuk pasien yang direstrain adalah:

1. Lepaskan dan pasang kembali restrain secara periodic.

2. Lakukan tindakan untuk memberi rasa nyaman, gunakan pelukan
terapeutik bukan restrain mekanik.
3. Lakukan latihan rentan gerak jika diperlukanTawarkan makanan,
minuman dan bantuan untuk eliminasi, beri pasien dot.
4. Diskusikan kriteria pelepasan restrain .
5. Berikan analgesik dan sedatif jika diinstruksikan atau di mintaHindari
kemarahan psikologik kepada pasien lain.

6
 6. Berikan distraksi (membaca buku) dan sentuhan pertahankan harga diri
pasien lakukan pengkajian keperawatan yang kontinu dokumentasikan
penggunaan restrain.

2.3 Jenis-jenis Restrain

Pengendalian fisik (physical restraint) dengan menggunakan alat

pengendalian fisik dengan menggunakan alat merupakan bentuk
pengendalian dengan menggunakan bantuan alat bantu untuk menahan
gerakan tubuh dan kepala pasien maupu nmenahan gerakan rahang dan mulut
pasien.

a. Alat bantu untuk menahan gerakan tubuh dan kepala pasien

1) Sheet and ties
Penggunaan selimut untuk membungkus tubuh pasien supaya
tidak bergerak dengan cara melingkarkan selimut ke seluruh tubuh
pasien dan menahan selimutnya dengan perekat atau mengikatnya
dengan tali.
2) Restraint Jaket
Restraint jaket digunakan pada pasien dengan tali diikat
dibelakang tempat tidur sehingga pasien tidak dapat membukanya.
Pita panjang diikatkan ke bagian bawah tempat tidur, menjaga pasien
tetap di dalam tempat tidur. Restrain jaket berguna sebagai alat
mempertahankan pasien pada posisi horizontal yang diinginkan.
3) Papoose board
Papoose board merupakan alat yang biasa digunakan untuk
menahan gerak pasien saat melakukan perawatan gigi. Cara
penggunaannya adalah pasien ditidurkan dalam posisi terlentang di
atas papan datar dan bagian atas tubuh, tengah tubuh dan kaki pasien
diikat dengan menggunakan tali kain yang besar. Pengendalian
dengan menggunakan papoose board dapat diaplikasikan dengan
cepat untuk mencegah pasien berontak dan menolak perawatan.
Tujuan utama dari penggunaan alat ini adalah untuk menjaga supaya
pasien pasien tidak terluka saat mendapatkan perawatan.

7
4) Restraint Mumi atau Bedong
Selimut atau kain dibentangkan diatas tempat tidur dengan
salah satu ujungnya dilipat ke tengah. Pasien diletakkan di atas
selimut tersebut dengan bahu berada di lipatan dan kaki ke arah
sudut yang berlawanan.
Lengan kanan pasien lurus kebawah rapat dengan tubuh, sisi
kanan selimut ditarik ke tengah melintasi bahu kanan pasien dan
dada diselipkan dibawah sisi tubuh bagian kiri. Lengan kiri pasien
diletakkan lurus rapat dengan tubuh pasien, dan sisi kiri selimut
dikencangkan melintang bahu dan dada dikunci dibawah tubuh
pasien bagian kanan. Sudut bagian bawah dilipat dan ditarik kearah
tubuh dan diselipkan atau dikencangkan dengan pinpengaman.
5) Restraint Lengan dan Kaki
Restraint pada lengan dan kaki kadang-kadang digunakan
untuk mengimobilisasi satu atau lebih ekstremitas guna pengobatan
atau prosedur, atau untuk memfasilitasi penyembuhan. Beberapa alat
restraint yang da di pasaran atau yang tersedia, termasuk restraint
pergelangan tangan atau kaki sekali pakai, atau dapat dibuat dari pita
kasa, kain muslin, atau tali stockinette tipis. Jika restraint jenis ini di
gunakan, ukurannya harus sesuai dengan tubuh pasien. Harus dilapisi
bantalan untuk mencegah tekanan yang tidak semestinya, konstriksi,
atau cidera jaringan. Pengamatan ekstremitas harus sering dilakukan
untuk memeriksa adanya tanda-tanda iritasi dan atau gangguan
sirkulasi. Ujung restraint tidak boleh diikat ke penghalang tempat
tidur, karena jika penghalang tersebut diturunkan akan mengganggu
ekstremitas yang sering disertai sentakan tiba-tiba yang dapat
menciderai pasien.
6) Restraint siku
Adalah tindakan mencegah pasien menekuk siku atau meraih
kepala atau wajah. Kadang-kadang penting dilakukan pada pasien
setelah bedah bibir atau agar pasien tidak menggaruk pada kulit yang
terganggu. Bentuk restraint siku paling banyak digunakan, terdiri

8
 dari seutas kain muslin yang cukup panjang untuk mengikat tepat
dari bawah aksila sampai ke pergelangan tangan dengan sejumlah
kantong vertikal tempat dimasukkannya depresor lidah. Restraint di
lingkarkan di seputar lengan dan direkatkan dengan plester atau pin.
7) Pedi-wrap
Pedi-wrap merupakan sejenis perban kain yang dilingkarkan
pada leher sampai pergelangan kaki pasien pasien untuk
menstabilkan tubuh pasien serta menahan gerakan tubuh pasien.
Pedi-wrap mempunyai berbagai variasi ukuran sesuai dengan
kebutuhan. Alat bantu untuk menahan gerakan mulut dan rahang
pasien
8) Molt Mouth Prop
Molt mouth prop merupakan salah satu alat yang paling
penting dalam melakukan perawatan gigi. Alat ini biasanya
digunakan dalam anestesi umum untuk mencegah supaya mulut tidak
tertutup saat perawatan dilakukan. Alat ini juga sangat cocok dalam
penanganan pasien yang tidak bisa membuka mulut dalam jangka
waktu lama karena suatu keterbatasan. Penggunaan molt
mouth prop harus memperhatikan posisi rahang pasien saat pasien
membuka mulutnya, supaya tidak terjadi dislokasi
temporomandibular. Sebagai tambahan, dokter gigi harus
memindahkan molt mouth prop dari mulut pasien setiap sepuluh
hingga lima belas menit agar rahang dan mulut pasien
dapat beristirahat.
9) Molt Mouth Gags
Molt mouth gags juga merupakan salah satu alat bantu yang
dapat digunakan untuk menahan mulut pasien.
10) Tongue Blades
Tongue blades merupakan alat bantu yang digunakan untuk
menahan lidah pasien supaya tidak mengganggu proses perawatan.

9
 b. Pengendalian fisik (physical restraint) tanpa bantuan alat
Pengendalian fisik tanpa bantuan alat merupakan bentuk
pengendalian fisik tanpa menggunakan bantuan alat, pengendalian
bentuk ini merupakan bentuk pengendalian yang menggunakan
bantuan perawat maupun bantuan orang tua atau pihak
keluarga pasien. Pengendalian fisik dengan bantuan tenaga kesehatan
pengendalian fisik dengan menggunakan bantuan tenaga kesehatan
merupakan bentuk pengendalian fisik dimana diperlukan tenaga
kesehatan, misalnya perawat untuk menahan gerakan pasien pasien
dengan cara memegang kepala, lengan, tangan ataupun kaki pasien
pasien.
Pengendalian fisik dengan bantuan orang tua pasien
pengendalian fisik dengan bantuan orang tua sebenarnya sama
dengan pengendalian fisik dengan bantuan tim medis (tenaga
kesehatan). Hanya saja peran perawat digantikan oleh orang tua
pasien pasien. Cara pengendalian dengan menggunakan bantuan
orang tua lebih disukai pasien apabila dibandingkan dengan
menggunakan bantuan tim medis, sebab pasien lebih merasa aman
apabila dekat dengan orang tuanya.

2.4 Resiko Penggunaan Restraint pada Pasien

Terdapat beberapa laporan ilmiah mengenai kematian pasien pasien

yang disebabkan oleh penggunaan teknik pengendalian fisik (restraint).
Hubungan kematian pasien dengan gangguan psikologi yang
disebabkan penggunaan restraint adalah dimana ketika pengendalian fisik
(restrain) dilakukan, pasien pasien mengalami reaksi psikologis yang tidak
normal, yaitu seperti menigkatnya suhu tubuh, cardiac arrhythmia yang
kemudian dapat menyebabkan timbulnya positional asphyxia,
excited delirium, acute pulmonary edema, atau pneumonitis yang dapat
menyebabkan kematian pada pasien.

10
2.5 Peranan Pemerintah Dalam Menangani ODGJ

a. Mencapai masyarakat Indonesia yang bebas dari tindakan pemasungan

terhadap orang dengan gangguan jiwa, melalui:

1. Terselenggaranya perlindungan HAM bagi orang dengan gangguan

jiwa. Tercapainya.
2. Peningkatan pengetahuan dari seluruh pemangku kepentingan di bidang
kesehatan jiwa.
3. Terselenggaranya pelayanan kesehatan jiwa yang bekualitas di setiap
tingkat layanan masyarakat.
4. Tersedianya skema pembiayaan yang memadai untuk semua bentuk
upaya kesehatan jiwa di tingkat pusat maupun daerah.
5. Tercapainya kerjasama dan koordinasi lintas sektor di bidang upaya
kesehatan jiwa.
6. Terselenggaranya sistem monitoring dan evaluasi di bidang upaya
kesehatan jiwa.

b. Penanggulangan Pemasungan
1. Menyediakan fasilitas rehabilitasi ODGJ serta
2. Menyediakan anggaran dalam penanganan ODGJ
3. Menyediakan obat-obatan yang diperlukan dalam pencegahan
kekambuhan bagi ODGJ.
4. Meningkatkan upaya promotif bagi masyarakat dalam hal
kesehatan jiwa agar masyarakat mengetahui masalah kesehatan
jiwa, dilakukannya berbagai upaya untuk mencegah dan
menangani masalah kesehatan jiwa, menghargai dan melindungi
ODGJ, serta memberdayakan ODGJ.

11
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI PENGEKANGAN FISIK

1. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal pengkajian : 13 September 2019
Ruang : Angsoka
Hari/tanggal di rawat : 13 September 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. H.
Tanggal Pengkajian : 13 September 2019
Umur : 33 tahun
RM No : 01-27-72
Informan : Ny. B

II. ALASAN MASUK

Kbbeluarga mengatakan saat dirumah pasien mengamuk, mengancam ingin

membunuh orang lain, membanting barang-barang yang ada disekitarnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Tidak ya √
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil kurang berhasil √ tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik √ 30

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

12
 Jelaskan No. 1, 2,3 : Klien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik
seperti aniaya kekerasan dalam keluarga dan pernah memukul orang lain
karena sering diejek.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
√

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______

___________________

_______________________ _______________ ______

___________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga klien mengatakan klien seperti ini semenjak bercerai dengan
suaminya yang dulu, selalu menyendiri dan berdiam didalam kamar dan
menganggap dirinya selalu bersalah

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/80mmhg N : 19x/mnt S : 36 °C

2. Ukur : TB : 160 cm BB : 45 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak √

Jelaskan : -

keperawatan :-

13
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah Keperawatan : -

2. Konsep diri

a. Gambaran diri
Pasien merasa tubuhnya baik-baik saja tidak ada kekurangan apapun
dan tidak cacat
b. Identitas diri
Klien mengatakan anak terakhir dari 6 bersaudara. Klien bersekolah
hanya sampai SD, lalu bekerja sebagai buruh tani.
c. Peran
Klien mengatakan berperan sebagai anak ke-6 dalam keluarga. Klien
belum menikah. Biasanya klien membantu pekerjaan ibunya di rumah
seperti mencuci, menyapu dan membantu ayahnya dalam beraktivitas
karena ayahnya dalam kondisi buta.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang berkumpul
bersama keluarganya dan bekerja serta menikah

14
 e. Harga diri
Klien mengatakan merasa malu dengan orang lain
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a Orang yang terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibunya.
b Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien ikut berperan aktif dalam kegiatan kelompok.
c Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan memiliki hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain karena merasa malu, dan tidak pandai dalam memulai
percakapan.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan
Nilai dan keyakinan yang dipegang oleh klien adalah nilai – nilai islam
dan klien mengatakan shalat itu wajib.

b. Kegiatan Ibadah
Kegiatan ibadah klien adalah shalat, dan tidak pernah lalai untuk shalat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien rapi dalam berpakaian, rambutnya tertata rapi, mengganti
pakaian setiap kali mandi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan

Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tdk bisa memulai

pembicaraan

15
 Jelaskan : Klien berbicara dengan keras, agak kacau serta terlihat cepat
tersinggung

Masalah Keperawan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Ekspresi klien sering berubah ubah

Masalah Keperawatan : -

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

√ Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan merasa senang dan bahagia tinggal di

Rumah Sakit.

Masalah Keperawatan : -

5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien labil, cepat marah dan tersinggung.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif √ Mudah

tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien mudah tersinggung dan kontak mata tajam

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

16
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Pembau

Jelaskan : Klien tidak pernah mendengar bisikan atau bayangan yang

aneh

Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

√ flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Proses fikir klien adalah flight of ideas karena sering

megganti topic pembicaraan tanpa menyelesaikan topic pertama.

Masalah Keperawatan : Waham

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait √ pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan dirinya memiliki suatu ilmu dan pernah

bekerja di luar daerah serta menganggap dirinya memiliki
kekuatan.

17
 Masalah Keperawatan : Waham

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran klien baik dan klien tidak mengalami

disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang. Buktinya klien
masih mengingat tanggal masuk rumah sakit dan dia tahu berada di
ruang Angsoka.

Masalah Keperawatan :-

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat

jangka Pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena klien

mampu menjelaskan kegiatan sehari-hari dan juga menceritakan
pengalaman-pengalaman saat sebelum masuk rumah sakit.

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak

mampu berhitung
sederhana

Jelaskan : Tingkat konsentrasi Klien baik karena masih dapat

berhitung dan dapat menjawab perhitungan sederhana yang
diberikan perawat.

18
 Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Gangguan ringan, pasien bisa memilih mana yang bisa

dilakukan terlebih dahulu

Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

√ mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal

diluar dirinya

Jelaskan : Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit, dan pasien

mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja.

Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien melakukan semua mandiri

Masalah Keperawatan : -

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total

19
5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 15 s/d 30 mnt

√ Tidur malam lama : 6 s/d 7
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung √ Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan √ Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi √ Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : -

20
VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

√
Mampu menyelesaikn masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga √ mencederai diri

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, mengalami masalah dengan

lingkungan karena sering diejek dan ingin memukul orang-orang yang
mengejeknya.

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan :

21
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : scizofhrenia paranoid
Terapi Medik : Risperidon 2x 1 mg

22
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Klien mengatakan cepat
tersinggung, ingin mengamuk,
pernah memukul orang lain
serta mengungkapkan
keinginan memukul orang-
Resiko Perilaku Kekerasan
orang yang mengejeknya.
DO : Klien berbicara keras, agak
kacau, cepat tersinggung,
emosi labil, kontak mata
tajam.
2 DS: Klien merasa malu dengan
orang lain
DO: Menyendiri, lebih banyak Harga diri rendah
menghabiskan waktu di
kamar.
3 DS :Klien mengatakan dirinya
memiliki suatu ilmu, pernah
bekerja di luar daerah, serta
menganggap dirinya memiliki
Waham kebesaran
kekuatan
DO : Proses fikir flight of ideas,
berkata tidak sesuai
kenyataan, cepat tersinggung.

23
POHON MASALAH
PERILAKU KEKERASAN

RISIKO PERILAKU KEKERASAN

WAHAM : KEBESARAN

HARGA DIRI RENDAH

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Prilaku Kekerasan

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Dx Perencanaan Paraf
Tgl
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Resiko TUM: Klien menunjukkan SP 1
Perilaku klien tanda-tanda percaya Bina hubungan
Kekerasan tidak kepada perawat: saling percaya
menunj 1. Wajah cerah, dengan:
ukan tersenyum 1. Beri salam setiap
resiko 2. Mau berkenalan berinteraksi
perilaku 3. Ada kontak mata 2. Perkenalkan
kekeras 4. Bersedia nama, nama
an menceritakan panggilan
perasaan perawat dan
tujuan perawat
berkenalan

24
 3. Tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien
4. Tunjukkan sikap
empati, jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
5. Tanyakan
perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
6. Buat kontrak
interaksi yang
jelas
7. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ungkapan
perasaan klien
Klien menceritakan SP 2
penyebab Bantu klien
perilaku kekerasan mengungkapkan
yang dilakukannya: perasaan marahnya:
1. Menceritakan 1. Motivasi klien
penyebab perasaan untuk
jengkel/kesal baik menceritakan
dari diri sendiri penyebab rasa
maupun kesal atau
lingkungannya jengkelnya
2. Dengarkan tanpa
menyela atau

25
 memberi
penilaian setiap
ungkapan
perasaan klien
Klien menjelaskan: SP 3
1. Jenis-jenis Diskusikan dengan
ekspresi klien perilaku
kemarahan kekerasan yang
yang selama dilakukannya
ini telah selama ini:
dilakukanny 1. Motivasi klien
2. Perasaannya menceritakan
saat jenis-jenis tindak
melakukan kekerasan yang
kekerasan selama ini
3. Efektivitas permah
cara yang dilakukannya.
dipakai 2. Motivasi klien
dalam menceritakan
menyelesaika perasaan klien
n masalah setelah tindak
kekerasan
tersebut terjadi
3. Diskusikan
apakah dengan
tindak kekerasan
yang
dilakukannya
masalah yang
dialami teratasi.
Klien menjelaskan SP 4
akibat tindak Diskusikan dengan

26
kekerasan yang klien akibat negatif
dilakukannya (kerugian) cara yang
1. Diri sendiri : dilakukan pada:
luka, dijauhi Diri sendiri,
teman, dll Orang lain/keluarga
2. Orang Dan Lingkungan
lain/keluarga :
luka,
tersinggung,
ketakutan, dll
3. Lingkungan :
barang atau
benda rusak dll
Klien : SP 5
1. Menjelaskan cara- Diskusikan dengan
cara sehat klien:
mengungkapkan 1. Apakah klien
marah mau mempelajari
cara baru
mengungkapkan
marah yang sehat
2. Jelaskan berbagai
alternatif pilihan
untuk
mengungkapkan
marah selain
perilaku
kekerasan yang
diketahui klien.
3. Jelaskan cara-
cara sehat untuk
mengungkapkan

27
 marah:
a Cara fisik:
nafas dalam,
pukul bantal
atau kasur,
olah raga.
b Verbal:
mengungkap
kan bahwa
dirinya
sedang kesal
kepada orang
lain.
c Sosial:
latihan asertif
dengan orang
lain.
d Spiritual:
sembahyang/
doa, zikir,
meditasi, dsb
sesuai
keyakinan
agamanya
masing-
masing
Klien SP 6
memperagakan cara 1. Diskusikan cara
mengontrol perilaku yang mungkin
kekerasan: dipilih dan
1. Fisik: tarik nafas anjurkan klien
dalam, memukul memilih cara

28
 bantal/kasur yang mungkin
2. Verbal: untuk
mengungkapkan mengungkapkan
perasaan kemarahan.
kesal/jengkel 2. Latih klien
pada orang lain memperagakan
tanpa menyakiti cara yang dipilih:
3. Spiritual: a Peragakan cara
zikir/doa, melaksanakan
meditasi sesuai cara yang dipilih.
agamanya b Jelaskan manfaat
cara tersebut
c Anjurkan klien
menirukan
peragaan yang
sudah dilakukan.
d Beri penguatan
pada klien,
perbaiki cara
yang masih
belum sempurna
3. Anjurkan klien
menggunakan
cara yang sudah
dilatih saat
marah/jengkel

29
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Implementasi Respon
keperawatan
16/09/2019 Risiko SP 1
perilaku 09:00
kekerasan 1. Beri salam setiap 1. Klien kooperatif mau
berinteraksi diajak berkenalan
2. Perkenalkan nama, 2. Ada kontak mata
nama panggilan 3. Klien mengungkapkan
perawat dan tujuan keinginan memukul
perawat berkenalan orang yang
3. Tunjukkan sikap mengejeknya.
empati, jujur dan
menepati janji setiap
kali berinteraksi

SP 2
10:00
1. Motivasi klien untuk
menceritakan
penyebab rasa kesal
atau jengkelnya
2. Dengarkan tanpa
menyela atau
memberi penilaian
setiap ungkapan
perasaan klien

30
SP 4
12.00
1. Mendiskusikan 1. Klien menyadari
dengan klien akibat perilakunya adalah
negatif (kerugian) salah
cara yang dilakukan 2. Klien mampu
pada: Diri sendiri, melakukan cara
Orang lain/keluarga mengalihkan perasaan
Dan Lingkungan marah dengan cara
SP 5 pukul bantal dan nafas
13:00 dalam
1. Jelaskan cara-cara
sehat untuk
mengungkapkan
marah:
Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
atau kasur, olah raga.
Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang
lain

31
EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi
Tanggal

16/09/2019 S: Klien mengatakan merasa senang dan sedikit tenang setelah

berkenalan, mengungkapkan keinginan memukul orang yang
mengejeknya.
O:
1. Klien kooperatif
2. Ada kontak mata saat komunikasi
3. Klien mampu mengungkapkan perasaannya
4. Klien mampu pukul bantal
5. Klien mampu melatih kemampuan positif satu yaitu
menggambar
A : RPK masih ada
P:
1. latihan pukul kasur bantal 2x/hari dan saat ingin marah
2. latihan menggambar 2x/hari

32
 DAFTAR PUSTAKA

Gail Wiscarz Stuart dan Sandra J. Sundeen (1998). Keperawatan Jiwa : buku

saku. Edisi 3. Jakarta : EGC

Kaplan, H.I., Sadock, B.J., dan Grebb, J.A. (2000). Synopsis of Psychiatry. New

York : Williams and Wilkins

Stuart, G.W. dan Laraia, M.T. (2001). Principles and Practice of Psychiatric

Nursing. (Ed ke-7). St. Louis: Mosby, Inc.

33