Lamaran Program Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung

DIREKTORAT EKSEKUTIF PENGELOLAAN PENERIMAAN

MAHASISWA DAN KERJASAMA PENDIDIKAN
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Mengikuti Program Magister/Doktor/Profesi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lia Dahlia

: .................................................................

Program Studi : Pengelolaan Sumber Daya Air

................................................................
219210532
No. Seleksi : ................................................................
-
Pekerjaan : ................................................................
Giri Mekarjaya No 201 Rt03/Rw15 Ds.Padasuka
Alamat : ................................................................
Kel.Cimahi Tengah Kota.Cimahi

0859 4201 0106

Telp........................,E-mail: liadahlia2603@gmail.com
........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*)

mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung.

Selain itu, saya menyatakan belum pernah Drop Out (DO) atau mengundurkan diri sebagai
mahasiswa baru Program Magister di Institut Teknologi Bandung.

Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cimahi, 20 Oktober 2019

…………………………………………

(di atas materai Rp. 6.000,-)

Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu