FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Usia / Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Status pernikahan :
Agama / keyakinan :
Pekerjaan / sumber penghasilan :
Diganosa medik :
No. Medical Record :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan / sumber penghasilan :
Hubungan dengan klien :

C. KELUHAN UTAMA :

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang :

2. Riwayat kesehatan lalu :

3. Riwayat kesehatan keluarga :

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
F. RIWAYAT SPIRITUAL :

G. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
b. Minum
2. Pola Eliminasi
a. BAK
b. BAB
3. Istirahat / Tidur
a. Siang
b. Malam
4. Pola Hygiene
a. Mandi
b. Ganti baju
c. Oral Hygiene
5.
Aktivitas Mobilitas Fisik
6.
Komunikasi

H. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
TD : mmHg Nadi : x/menit
Suhu : ℃ RR : x/menit
TB : cm BB : kg
2. Kepala :
3. Rambut :
4. Mata :
5. Muka :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut :
9. Gigi :
10. Lidah :
11. Tenggorokan :
12. Leher :
13. Dada :
14. Abdomen :
15. Genital :
16. Integumen :
 17. Ekstremitas :
18. Persyarafan :
a. Gangguan syaraf kranial :
b. Reflek patologis :
c. Kekuatan Otot :

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

J. TERAPI

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………....
2. ………………………………………………………………………………………....
3. ………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………....
5. ………………………………………………………………………………………....

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan Intervensi Rasional
V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Dx Implementasi Evaluasi