Anda di halaman 1dari 6

Monitorização anestésica | Emerson Casimiro 2018.

2 1

morbimortalidade no perioperatório. Estão mais susceptíveis a eventos


adversos, em se tratando de um paciente crítico.

CARDIOSCOPIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG  A principal causa de parada cardiorespiratória em adultos submetidos a
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC anestesia são alterações cardiovasculares, sendo as síndromes
ANESTESIOLOGIA – Dr. Sidartha coronarianas as principais alterações dentre estas. É um evento comum o
MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA paciente infartar após o ato anestésico.
 Geralmente, Dr. Sidartha antes de uma raquianestesia faz uma leve sedação,
devido a incômoda sensação do procedimento. A raquianestesia provoca
 A anestesia subdivide-se: vasodilatação, diminuindo a resistência vascular sistêmica e a PA. Dessa
 Geral forma, diminui-se também a perfusão coronariana que pode ser crítico em um
 Regional paciente previamente com alterações coronarianas. Faz-se, então um opióide
 Bloqueio de neuroeixo: (Fentanil) e um benzodiazepínico. O fentanil é 80-100 vezes mais potente do
 Raquianestesia: espaço raquidiano, subaracnóideo, que a Morfina e se o paciente infartar não sentirá dor. O idoso e o diabético
liquorico ou intratecal. podem não sentir dor ao infartar (infarto silente)
 Anestesia peridural: não ultrapassam a dura-máter.  A monitorização cardiovascular mais utilizada é a cardioscopia (ECG): permite
a escolha de derivações a serem monitoradas. Sendo a síndrome coronariana
 Bloqueios periféricos: bloqueio de plexos sacral ou braquial. a principal alteração cardiovascular que leva a parada cardiorrespiratória no
perioperatório, deve-se monitorar o segmento ST. A cardioscopia é um exame
 Qual é o melhor monitor que existe? O anestesiologista. Não adianta o monitor rápido, de fácil disponibilidade, interpretação e baixo custo. Destina-se a
extremamente moderno se o médico não está ao lado do paciente. observação de três principais intercorrências relacionadas a anestesia:
 A primeira cirurgia realizada sob anestesia geral com éter em 1846 pelo  Frequência cardíaca e Ritmo cardíaco
dentista William Thomas Green Morton.  Distúrbios de condução/alterações eletrolíticas: visualização de
 O monitoramento possibilita aos anestesiologistas reagir a mudanças ou alterações na onda T para detecção de hipo/hipercalemia, por exemplo.
tendências fisiológicas diversas antes que elas resultem em danos  Isquemia miocárdica
irreversíveis.
OBS: Extrassístoles ventriculares isoladas não possuem maiores repercussões.
 A incidência de eventos adversos em anestesia, atualmente, é baixa, mas é Quando essas extrassistoles passam a ser sustentadas forma um padrão em
de alto risco, pois lida-se com situações em que primeiro, deve-se diagnosticar bigeminismo (extrassístole alternando com batimento normal). Isso é um preditor de
precocemente, depois intervir rapidamente. que o paciente fará uma TV e FV.
 Maior causa de morbimortalidade no perioperatório: eventos cardiovasculares
 Arteriopatas e cardiopatas:
 Idosos: fazem parte de um grupo de pacientes onde a doença  No monitor, podem ser escolhidas 2 derivações a serem exibidas. Geralmente,
aterosclerótica é mais comum. Dr. Sidartha utiliza DII e V5. A derivação que melhor vê o ritmo cardíaco é DII
 Cirurgia de emergência: é um fator de risco independente, pois o e V5 é a derivação que, isoladamente, possui maior sensibilidade na detecção
anestesista não conhece as condições prévias do paciente. Ou seja, de isquemia aguda (supradesnível, infradesnível e alteração na onda T), 75%.
mesmo sendo um indivíduo jovem, o fato de estar sendo submetido a Quando associadas, DII e V5 mostram sensibilidade de 85% na detecção de
uma cirurgia de emergência já o configura como fator de risco para isquemia aguda.
Monitorização anestésica | Emerson Casimiro 2018.2 2

 A cardioscopia, no entanto, não é o padrão-ouro para detecção de isquemia relativamente constante sob intervalos de alteração de pressão arterial média,
miocárdica aguda é a ecodopplercardiograma a beira do leito. No entanto, é pois são órgãos de extrema demanda metabólica. Esse fenômeno é
um exame que demanda conhecimento técnico, nem sempre está disponível denominado centralização.
e nem todo paciente possui indicação.  Quando a PAM atinge valores extremamente baixos, esse mecanismo
 A segunda principal causa de parada cardiorrespiratória e a primeira em compensatório não é suficiente para manter constante o fluxo para tais órgãos
crianças é a hipóxia, por isso a monitorização da saturação de oxigênio pela podendo ocorrer sofrimento renal, cardíaco e por último sofrimento cerebral,
hemoglobina também deve ser instituída. nessa ordem.
 Verificação da estabilidade hemodinâmica: é fundamental e é feita através de
PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI)
monitorização periódica da pressão arterial não invasiva.
 Em outras situações é preciso monitorizar a fração expirada de CO2 através
do capinógrafo  Imagine uma situação de choque, onde a PA cai a ponto de o manguito na
 O tipo de monitorização depende das condições do paciente e do tipo de pressão arterial não invasiva não conseguir realizar a leitura dos níveis
cirurgia: pressóricos, por má perfusão periférica. No ACLS, pulso periférico não
palpável é indicador de PAS < 90 mmHg.
PRESSÃO ARTERIAL NÃO INVASIVA (PIN)
 A pressão arterial invasiva traduz valores de pressão arterial mais fidedignas
quando comparada ao método não invasivo e consiste na colocação de um
cateter em uma artéria periférica (geralmente radial) que é conectado a um
sistema transdutor e um mostrador.
 Indicações:
 Durante circulação extracorpórea
 Quando grandes oscilações na pressão arterial são esperadas e
controle rigoroso da pressão arterial é necessário: cirurgias de grande
porte com grande previsibilidade de sangramento ou instabilidade
hemodinâmica (cirurgia torácica, cardíaca, vascular de grande porte,
intracraniana)
 Quando há necessidade de múltiplas análises de medições de gases no
sangue arterial: Permite coleta seriada de amostras de sangue para
 É o método que geralmente é utilizado: um esfigmomanômetro através dos realização de gasometria e hemoglobina, pois em cirurgias de grande
sons de Korotkoff avalia através do primeiro e quinto sons as pressões sistólica porte é essencial controle ácido-básico dada a frequência de
e diastólica, respectivamente. complicações hidroeletrolíticas.
 Conhecendo-se as pressões arteriais sistólica e diastólica, podemos calcular
a pressão arterial média, que mais nos interessa e é obtida através da fórmula:  Locais para monitoramento da Pressão Arterial Sistêmica com Cateter
(𝑃𝐴𝑆 + 2𝑃𝐴𝐷) Permanente:
𝑃𝐴𝑀 =
3  Artéria radial
 Artéria braquial
onde, PAS = Pressão Arterial Sistólia
PAD = Pressão Arterial Diastólica  Artéria axilar
 Artéria femoral
 A Pressão Arterial Média é importante pois os órgão ditos nobres (cérebro,  Artéria pediosa
coração, pulmões, rim e fígado), através de mecanismos de
vasocontrição/vasodilatação, mantém um fluxo sanguíneo individual
Monitorização anestésica | Emerson Casimiro 2018.2 3

OBS: Não pode ser colocado cateter de monitorização de PAI nas artérias carótidas, PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
pois trata-se de um sítio não compressível que na presença de uma coagulopatia ou
acidente pode ocorrer hematoma e compressão da traqueia, configurando iatrogenia.
 É um método de baixa fidedignidade, mas ainda assim é muito utilizada.
 A pressão arterial média permanece aproximadamente a mesma  É feito um acesso através de uma veia central, podendo ser feito pela veia
independente do local de canulação arterial: a medida que a onda de pressão jugular, subclávia e até mesmo pela femoral, de modo a permitir a
distancia-se do coração, o pico sistólico é mais alto e o mínimo diastólico mais cateterização da veia cava superior. Se o paciente não for cardiopata, tiver
baixo. função sistólica de VD e VE boa, fração de ejeção > 50%, não tiver
 Teste de Allen: hipocontratilidade do VD, valvopatia obstrutiva ou insuficiência, a pressão na
 A artéria radial é a mais cateterizada para monitoração de pressão veia cava superior é igual a pressão no átrio direito. Quando as valvas
arterial invasiva devido o fácil acesso, localização e principalmente em atrioventriculares estão abertas as pressões entre as câmaras ipsilaterais se
virtude de junto a artéria ulnar proverem o suprimento sanguíneo da igualam, isto é, a pressão no átrio direito se torna igual a pressão no ventrículo
mão. Isto é, na presença de alguma complicação (trombose) decorrente direito. Quando a artéria pulmonar está aberta a pressão no ventrículo direito
da cateterização da artéria radial, a artéria ulnar continuará fornecendo retrata a pressão capilar pulmonar. Ou seja, através da PVC é possível estimar
suprimento sanguíneo a mão. a pressão no átrio direito, ventrículo direito e pulmonar.
 Consiste na palpação da artéria radial, medial ao flexor ulnar do carpo,  Parece uma ferramenta excelente, mas se o paciente possui alguma
e a artéria ulnar (de mais difícil palpação), manda fechar a mão e após cardiopatia perde-se a fidedignidade da mensuração da PVC e por isso, é
5-15s de compressão dessas artérias com o dedo médio e o índice, pouco utilizado. É mais utilizado na monitorização do paciente séptico, pois
respectivamente, espera-se que mão esteja pálida. Libera-se então os PVC entre 8-12 é estabelecida como uma meta nesses pacientes. A PVC
pulsos, um de cada vez, observando se na compressão de uma das fisiológica é entre 3-8, mas na sepse almeja-se uma PVC maior.
artérias a outra não comprimida é capaz de fornecer suprimento  A pressão de enchimento é usada como um indicador de volume cardíaco com
sanguíneo para a mão. o entendimento de que os volumes adequados irão gerar contratilidade
cardíaca ideal (Lei de Franklin Starling). PVC baixa, significa que tem pouco
 Por fornecer monitoramento contínuo da pressão arterial é mais seguro no sangue e o paciente vai responder a volume.
manejo de complicações que exijam rápido diagnóstico e intervenção.  No choque cardiogênico, a PVC está alta, mas não por excesso de sangue e
Diferente da pressão arterial não invasiva em que o manguito infla sim por deficiência no bombeamento de sangue.
automaticamente em intervalos de tempo predeterminados, 10 min, por  O cateter permite coleta para gasometria venosa. Junto com o resultado da
exemplo. Sendo assim, na PAI, vê-se em tempo real as ondas de pulso gasometria arterial é possível calcular a diferença arteriovenosa de oxigênio
sistólica e diastólica: (diferença entre a saturação arterial e venosa de O2). Se estiver maior que
25% significa que o organismo está captando muito O 2 por alta demanda (o
OBS: A onda de pulso maior é a sistólica. A onda de pulso menor é a siastólica. organismo está precisando) e pelo baixo aporte sanguíneo.
Descida sistólica = pressão de platô.
 A forma de onda da PVC é constituída por três formas de ondas positivas
chamadas a, c e v e duas inclinações negativas chamadas de depressões x e
y:
 A: representa o aumento da pressão do átrio direito durante a fase de
contração atrial (no 1/3 final da diástole)
 C: Causada pelo abaulamento da válvula tricúspide fechada em direção
ao átrio direito durante o início da sístole ventricular.
 X: Ocorre durante a sístole ventricular e corresponde ao relaxamento
atrial.
Monitorização anestésica | Emerson Casimiro 2018.2 4

 V: Representa o enchimento do átrio enquanto a válvula tricúspide é  Índice cardíaco


fechada,
 Y:Ocorre quando a válvula tricúspide abre e o átrio começa a esvaziar.  No gráfico abaixo vemos a representação da Lei de Franklin Starling, ou seja,
quanto maior a pré-carga, maior o débito cardíaco, até certo ponto.

MARCADORES DINÂMICOS DA AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA

 A alteração das formas de onda da PVC são usadas para o diagnóstico em


muitas situações clínicas. Não cabe a nós estudar essas situações.  Os marcadores dinâmicos da avaliação hemodinâmica são importantes pois
no organismo tudo ocorre de forma dinâmica e não estática. Por exemplo, qual
a fidedignidade de estudar coagulabilidade in vitro, se é algo que ocorre de
CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN GANZ forma dinâmica no organismo (in vivo) e sujeita a inúmeros fatores? Por essa
razão tem se discutido que os testes de coagulação tem baixo valor preditivo
positivo no trauma, choque... A tromboelastografia, por sua vez, estuda de
 Está relacionado a muitas complicações, tais como perfuração de artéria forma dinâmica a coagulação e traduz mais fidedignidade.
pulmonar, pneumotórax, hemotórax, deslocamento de trombo... Estudos  São marcadores dinâmicos da avaliação hemodinâmica:
foram realizados e concluíram que mensurações com cateterismo de artéria  Variação no volume sistólico (?)
pulmonar não altera mortalidade. Por isso, só se deve usar cateter de Swan  Pensemos em um paciente com choque hemorrágico. No choque
Ganz quando alterar mortalidade. Baseado em estudos, são indicações hipovolêmico não há conteúdo e deve-se diminuir o continente,
formais: isto é, aumentar a Resistência Vascular Periférica (RVP). O
 Transplante hepático paciente chocado às custas de vasoconstrição consegue manter
 Transplante cardíaco a PA. A PAS aumenta, mas a PAD não. Isso ocorre porque a PAD
está relacionada com conteúdo, isto é, volume, e não com
 Indicadores precisos e relevantes: continente. Veja que inicialmente eu consigo manter a PAS, mas
 Pré-carga dos ventrículos e débito cardíaco. se o paciente continua sangrando a vasoconstrição não
 Pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP): pressão de oclusão conseguirá compensar. Se a variação do volume sistólico for
normal é de 8-12mmHg. >18mmHg: dispneia; >20mmHg: transdução muito variável é um indício que está em choque.
de líquidos para o alvéolo. >30mmHg: edema pulmonar franco.
Monitorização anestésica | Emerson Casimiro 2018.2 5

 Pressão arterial divergente: paciente precisa de volume (ex: abaixo de 13% o problema não está no conteúdo (volume) e sim
120x40 mmHg) no continente (RVP) devendo aumentar a resistência vascular
 Pressão arterial convergente: paciente precisa de droga periférica por meio de Noradrenalina, por exemplo. O cálculo é
vasoativa (ex: 100x86 mmHg) feito da seguinte forma:

 Delta Down: CURVA DE PRESSAO


 Queda na PAS durante a expiração. ARTERIAL INVASIVA

 Quando ocorre inspiração, aumenta-se a pressão intratorácica,


aumentando também a resistência ao retorno venoso para o átrio
direito. Na expiração, a pressão intratorácica diminui, aumenta o
retorno venoso e pela lei de Franklin Starling, deveria aumentar o
débito cardíaco.
 Em pacientes que estão com o intravascular depletado,
hipovolêmicos, este fenômeno fica mais exacerbado que o normal
e ocorre queda da PAS, pois não há sangue. Esse é o “pulo do
gato” para saber se o paciente irá responder ou não a volume.

 Variação na pressão sistólica: mesmo raciocínio da variação no volume


sistólico.
VALORES HEMODINÂMICOS NORMAIS
 Variação na pressão de pulso (deltaPP):
 Diferença entre a pressão arterial sistólica e a distólica.
 Uma das tarefas mais difíceis em terapia intensiva é avaliar se um
determinado paciente precisa ou não receber hidratação venosa.
NÃO PRECISA DECORAR! SÓ A PVC QUE É DE 3-8
O exame físico pode ser bastante falho para definir se um
paciente responde ou não à expansão com volume.
 O que podemos fazer então para deixar esta avaliação mais
precisa? Há uma série de métodos com este fim e a delta PP é
uma delas. Ela varia de acordo com o débito cardíaco, ou seja,
quanto maior a diferença entre as 2 pressões, maior o débito
cardíaco. Basta lembrar que um dos sinais de débito cardíaco
baixo na insuficiência cardíaca descompensada é exatamente a
pressão convergente, ou seja, a pressão sistólica se aproxima ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA
bastante da diastólica (exemplo: PA = 100×86 mmHg). Como faço
para calcular isso?
 Padrão-ouro para avaliação de estruturas cardíacas durante cirurgia cardíaca
 Na teoria, temos que pegar ao longo de uma série de movimentos e detecção de isquemia aguda pois está em contato mais íntimo com o
respiratórios o batimento que tenha a maior pressão de pulso e o coração, podendo identificar com maior precisão hipocontratilidade e isquemia.
batimento que tenha a menor pressão de pulso (fornecido no Porém, é um equipamento de difícil execução.
monitor de monitorização). Se a diferença entre estas medidas
 Quando usar? Indicações formais:
for maior do que 13%, o paciente deve responder a volume. Se
 Cirurgias cardíacas congênitas
Monitorização anestésica | Emerson Casimiro 2018.2 6

 Valvuloplastias >25%: o paciente está precisando mais do que está ofertando. Deve-se ofertar
com sangue ou vasoconstritor enquanto recebe o sangue.
 E porque fazer? Nessas situações não se pode fazer PVC, o swan ganz não
diminui mortalidade, deve-se avaliar o gradiente transvalvar...
CAPINOGRAFIA
OXÍMETRO DE PULSO
 É um gráfico do CO2 expirado.
 Permite avaliar frequência cardíaca, perfusão periférica, ritmo cardíaco e  No gráfico a seguir, vemos que na expiração ocorre um ascenço expiratório
saturação. É de fácil instalação e fácil interpretação e deve ser instituído em que gera um platô expiratório com consequente descenço inspiratório e
toda anestesia. subsequente vale inspiratório.
 Há um delay entre a leitura e fornecimento da leitura em torno de 60-90s.  A PCO2 na gasometria arterial situa-se entre 35-45 mmHg. Há diferença de até
 O oxímetro de pulso típico ilumina a amostra de tecido com dois comprimentos 3 entre o CO2 expirado e o da gasometria. Se o expirado está 35, na
de onda da luz: vermelha (bem absorvida oxi-hemoglobina) e a infravermelha gasometria está 32.
(bem absorvida pela desoxi-hemoglobina).
 É uma avaliação indireta do transporte de oxigênio.

MONITORIZAÇÃO DO TRANSPORTE DE O2

 É possível calcular a disponibilidade de Oxigênio, isto é, quanto de O2 estou


ofertando para os tecidos:
DO2 = CaO2 x DC x 10 (ml/min/m2), sendo

DC = VS x FC
CaO2 = (Hb x SpO2 x 1,34) + (0,003 x PaO2)

OBS: Entendendo a fórmula de CaCO2: uma cadeia de hemoglobina carreia 1,34


grama de O2 + 3% de Oxigênio que está livre no plasma (todo gás em uma
interface líquida gera uma pressão parcial).

 Se a oferta de oxigênio estiver menor que a necessidade de oxigênio, o


paciente está em CHOQUE.
 A transfusão sanguínea deve ser guiada pela DO2. Antes o parâmetro avaliado
era a hemoglobina, mas é fácil entender que eu só devo transfundir se o
paciente precisar de uma quantidade oxigênio maior que a hemoglobina
consegue carrear.
 O Consumo de Oxigênio por sua vez, pode ser calculado pela fórmula:
Consumo de Oxigênio = CaO2 – CvO2.