Anda di halaman 1dari 17

BAB 2

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bayi Ny. S DENGAN VOMITUS

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KRMT WONGSONEGORO

Hari / Tanggal Pengkajian : Sabtu / 14 September 2019


Nama Pengkaji : Indah Putri Styarini
A. Data Demografi
1. Klien/pasien
a. Tanggal Pengkajian : 14 September 2019
b. Tanggal Masuk : 13 September 2019
c. Ruangan : Perinatologi
d. Identitas :
1) Nama : Bayi Ny. S
2) TTL/Umur : 13 September 2019 / 2 hari
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Suku : Jawa
6) Diagnosa Medis : Vomitus
2. Orang tua/Penanggung Jawab
a. Ibu :
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 18 th
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Suku : Jawa
6) Agama : Islam
7) Alamat : KP dadapan Sendang Mulyo, Tembalang, Kota Semarang
b. Ayah :
1) Nama : Tn. D
2) Umur : 21 th

3
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Swasta
5) Suku : Jawa
6) Agama : Islam
7) Alamat : KP dadapan Sendang Mulyo, Tembalang, Kota Semarang
B. Riwayat klien :
1. Riwayat Kehamilan
Ibu klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya di puskesmas maupun
bidan dan tidak mempunyai masalah selama kehamilan.
2. Riwayat Persalinan
Bayi Ny. S lahir secara SC atas indikasi hamil lebih 2 minggu dengan air ketuban
keruh, dengan keadaan ibu tekanan darah tinggi 105/59, suhu : 36, RR: 20 Keadaan
Umum : Compos Mentis. Maka dilakukan tindakan operasi Secar untuk persalinan
selama 40 menit. Bayi lahir pada tanggal 13 September 2019 jam 04.22, jenis
kelamin: perempuan dengan BB: 3315, PB : 49cm, LK: 34, LD: 33 Apgar Score: 8-9-
10 BAK: (-),BAB : (-), HR : 140 X/m, RR: 41x/m
3. Faktor resiko
Ketuban keruh saat bayi belum lahir beresiko infeksi
4. Riwayat Alergi
Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
menular maupun menurun seperti penyakit Hipertensi, DM, Asma maupun Jantung.

4
2. Genogram

Keterangan
: Perempuan : Laki-laki

: Garis keturunan
: Tinggal serumah : Klien

Keterangan : Klien berjenis kelamin perempuan yang merupakan pertama. Klien


tinggal bersama Bapak dan Ibunya. Dalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyait keturunan seperti hipertensi, diabetes dan asma.

D. Riwayat Penyakit Sekarang


1. Penampilan umum
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6)
b. TTV
- N : 140 x/ menit
- Pernafasan : 41 x/menit
- T : 36,8 oC
- Spo2 : 99%

5
2. Oksigenasi
a. Irama nafas : regular
b. Kedalaman napas: Dangkal
c. Penggunaan alat bantu napas : tidak menggunakan alat bantu
d. Penggunaan otot bantu napas : tidak menggunakan alat bantu nafas
e. Sianosis : Tidak ada
3. Nutrisi
Antropometri :
a. Lingkar lengan : 10 cm
b. Panjang badan/TB : 41 cm
c. BB : 3325 gram
d. Lingkar kepala : 34 cm
e. Lingkar dada : 33 cm
Biochemical :
a. HB : 17.6 gr/dL Normal 10-17
b. Hematokrit : 51.20 % Normal 35-47
c. Trombosit : 413/uL Normal 150-400
d. Leukosit : 15.5 /uL Normal 5.0-21.0
e. GDS : 65 mg/dl Normal 70-100
Clinis :
Turgor kulit kembali segera
Kimia Klinik :
Bilirubin Direk : 0.62 mg/dL Normal 0.0-0.25
Bilirubin total
Bilirubin total : 15.83mg/dL Normal 0.00-1.00
Bilirubin Indirek : 15.21 mg/dL Normal 0.0-0.65
Natrium : 137.0mmol/L Normal 135-147
Kalium : 4.10 mmol/L Normal 3.5-5
Kalsium : 1.29 mmol/L Normal 1- 1.15

6
Diit :
a. nutrisi :
1. Enternal : ASI
2. Parenteral : Infus tidak terpasang
b. Kebutuhan kalori :
1) Kebutuhan total : 120 kkal/kgBB
: 120 x kg = 397,8 kkal
2) Karbohidrat : (70 % x 397,8) : 4 = 69,6 gram
3) Protein : (10% x 397,8) : 4 = 9,94gram
4) Lemak : (20% x 397,8) : 9 = 8,84 gram
c. Jenis makanan : ASI
d. Kesulitan saat makan : reflek hisap belum baik
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan 24 jam :
BB : 3.3 kg suhu : 36,8 oC
Kebutuhan cairan = 100cc/kg BB
= 100 x 3.3
= 330 ml/24 jam
Balance cairan :
Input : ASI : 8 x 30 cc = 240 cc/hari
Obat/12 jam Vit.K = 1mg
Ranitidine = 2,5mg
Total : 3,5 cc = 240 + 3,5 = 243,5 cc
Output: Urine + BAB : 40 cc
IWL : menggunakan alat
IWL normal = 50 ml/kgBB/hari
= 50 ml x 3,3 kg = 165/ 24 jam
IWL/ 6 jam = 95 cc :4
= 41.25 cc/ 6 jam
Total = 41.25 cc
Balance cairan = Input - Output

7
= 243,5 – 41.25
= 202,25
b. Diuresis :-
c. Jenis cairan : ASI
5. Istirahat dan tidur
a. Lama waktu tidur ( 24 jam) : 14 jam
b. Kualitas tidur : baik, terbangun jika ada yang mengganggunya
baik mendengar suara disekitarnya maupun sentuhan
6. Aktivitas
Gerakan : Kurang aktif
Tangisan : Kuat
Sistem muskulo skeletal : tonus otot normal
7. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : normochepal, simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam
b. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera non
ikterik, sclera memerah
c. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada polip
d. Mulut : mukosa lembab, tidak ada lesi
e. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Thorax :
1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
P : IC teraba pada intercosta ke 4-5
P : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
2) Paru : I : simetris, bentuk normal, retraksi dinding dada lemah
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)

8
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
i. Genetalia : bersih, tidak ada pembesaran skrotum, tidak ada
hemoroid, tidak terdapat lesi diselakangan
j. Ekstremitas :
Simetris, tidak ada kelainan, akral hangat, tidak ada edema
8. Psikososial anak dan keluarga
Bayi Ny.S dirawat di RSUD KRMT Wongsonegoro di ruang Perinatologi lahir
dengan operasi SC. Rencana keluarga adalah By Ny.S akan dirawat oleh orangtua
saja karena merupakan anak Pertama. Selama dirawat di Ruang Perinatologi By Ny.S
hanya sekali dikunjungi oleh ibu bayi karena ibu bayi masih dalam pemulihan
pascaoperasi SC. Ibu bayi rutin memompa dan memberikan ASI nya kepada bayinya.
Selama dirawat di ruang Perinatologi By Ny. S tenang, dan diletakkan.
a. Respon hospitalisasi : Tenang, menangis bila popok tidak nyaman dan haus
b. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi : Orang tua bayi paham apa yang
terjadi pada bayinya saat ini, karena sudah di beri penjelasan oleh perawat.
c. Kunjungan orang tua terhadap bayi :Ayah bayi setiap hari berkunjung untuk
melihat kondisi dari bayinya.
d. Interaksi orang tua dan bayi : Orang tua bayi saat mejenguk biasanya memberi
sentuhan kepada bayinya
e. Suasana hati orang tua : Suasana hati orang tua bayi terlihat tenang karena orang
tua sudah paham dengan kondisi bayinya saat ini.

9
9. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah tanggal 14 September 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 17.6 g/dL 10-17
Hematokrit 51.20 % 40-52
Jumlah Lekosit 15.5 /uL 9,4-34
Jumlah trombosit L 413 /uL 150-400
Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu 65 mg/dl 70-100

10. Terapi
 Infus : Stripi
 Injeksi :
Vit K 1x 1mg
Ranitidin2,5 mg/ 12 jam 10.00 dan 22.00

10
ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. Ds : - Resiko kekurangan Lambung mendorong


volume cairan diafragma kearah thorax
Do : Pengukuran antropometri :

a. Panjang badan/TB : 41 cm
Distensi lambung
b. Lingkar lengan : 10 cm
c. BB : 3325 gram
d. Lingkar kepala : 34 cm Isi usus mengalir balik
ke lambung
e. Lingkar dada : 33 cm

Clinis :
Gerakan peristaltic
Turgor kulit kembali segera terbalik
Pasien terpasang stripi sebelah tanagn kanan

Diit : ASI 8 x 30 cc : Otot- otot abdomen dan


- Reflek hisap dan menelan belum baik diafragma berkontraksi

Pasien tampak mwngwluarkan cairan muntah


sebanyak 10cc dengan frekuansii 3 x Vomitus (muntah)

2. Ds : - Ketidak seimbang Keparahan mual dan


nutrisi kurang dari muntah
Do : kebutuhan tubuh b.d
Klien tampak muntah

Pasien tampak mwngwluarkan cairan muntah


sebanyak 10cc dengan frekuansii 3 x

- N :140 x/ menit
- Pernafasan : 41 x/menit
- T : 36,8 oC

11
PROBLEM LIST

NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD Tanggal/Jam TTD


ditemukan Teratasi

1. 14/9/2019 Resiko kekurangan volume -


cairan b.d muntah
15.00 WIB

2. 15/9/2019 Ketidak seimbang nutrisi -


kurang dari kebutuhan tubuh
10.00 WIB b.d muntah

12
RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
NO Tgl/jam Dx.Kep
Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan TTD

Resiko NOC : fluid balance, hydration, NIC fluid management hipovolemia


1 14/9/2019
kekurangan nutritional status: food and luid, intake management
15.00 volume cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor masukan makanan/ cairan dan
b.d muntah
selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan hitung intake kalori harian.
nutrisi dapat tercukupi dengan kriteria 2. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
hasil: 3. Pertahankan intake dan output yang akurat
4. Monitor status hidrasi (kelembapan
1. Klien berhasil dalam menyusui
membrane mukosa, nadi adekuat,
2. Kebutuhan asi tercukupi
ortostatik).
3. Keparahan muntah terkontrol
5. Monitor berat badan
4. Asupan makanan (status nutrisi )
tercukupi.

NOC : nutritional status:food and fluid, NIC :


2. 15/9/2019 Ketidakseimban
intake, nutrition intake, weight control. 1. Kaji adanya alergi makanan
gan nutrisi 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mpemberian
10.00
kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan jumlah kalori dan nutrisi
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

13
kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil : 4. Monitor reaksi anak atau orangtua selama
makan
1. berat bdan ideal sesuai dengan umur
5. Pantau BB pasien dalam keadaan normal.
2. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
3. Tidak ada terjadinya penuruanna berat
badan yang berarti
4. Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan

14
IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon TTD

1 Sabtu Resiko kekurangan


volume cairan b.d Pertahankan intake dan output DS: -
14/9/2019 yang adekuat
muntah DO:
BAB (+)

14.15 WIB Pasien tampak mengeluarkan muntah


sebanyak 10 cc sebanyak 3 kali
BAB klien hitam dan kental

Monitor status hidrasi DS: -


15.30 WIB
DO:
Pasien tampak haus, dan tampak
menelan asi dengan lahap

Monitor masukan makanan/ DS: -


cairan dan hitung intake kalori DO: Klien tampak nyaman saat di
18.00 WIB
harian. lakukan pemberian nutrisi berupa
ASI 30-35cc

15
Minggu Monitor TTV DS: -

15/09-2019 Ketidakseimbangan DO:


nutrisi kurang dari
- SPO2: 96%
kebutuhan tubuh
08.45 WIB - Suhu : 36,10C
- Nadi: 140x/menit

RR : 48 kali/menit

10.15 WIB Monitor jumlah nutrisi


DS: -

DO:

Input ASI 8 x 30-35 cc

Pantau BB pasien DS: -


11.45 WIB DO:

BB tidak ada penurunan yang berarti

16
EVALUASI

No Tgl/jam Diganosa Keperawatan Evaluasi TTD

Sabtu Resiko kekurangan volume S : -


1.
cairan b.d muntah
15/09-2019 O : BB : 3315 gram

14.00 WIB Clinis :

Turgor kulit kembali segera

Pasien terpasang stripi sebelah kanan

Membran mukosa pucat dan kering

Diit : masuk ASI 30 cc melalui oral :

- Pasien muntah sebanyak 10 cc frekuensi 3 x

A : Resiko kekurangan volume cairan b.d muntah

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake


kalori harian.

17
2. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
3. Pertahankan intake dan output yang akurat
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membrane
mukosa, nadi adekuat, ortostatik).
5. Monitor berat badan

Minggu Ketidakseimbangan nutrisi S : -


2.
kurang dari kebutuhan tubuh O:
15/09-2019
Setelah di letakan di inkubator, tubuh klien teraba hangat
14.00 WIB
Kulit kemerahan
- N :129 x/ menit
- Pernafasan : 43x/menit
T : 36,8 oC
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mpemberian
jumlah kalori dan nutrisi
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Monitor reaksi anak atau orangtua selama makan
Pantau BB pasien dalam keadaan normal.

18
19