Form Verifikasi KKS TH 2019 Untuk Ke Daerah (Form 1a Dan 1b) Final - 1239

FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2019

Data Umum
1 Propinsi :
2 Kab/kota :
3 Nama forum :
4 Nama ketua forum :
5 Alamat :
6 Nama walikota/bupati :
7 Alamat kantor :
1) Permukiman, sarana dan prasarana umum
2) Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi
5) Industri dan perkantoran sehat
8 Tatanan yang diambil 6) Pariwisata sehat
7) Ketahanan pangan dan gizi
8) Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri
9) Kehidupan sosial yang sehat
9 Jumlah Kecamatan :
Jumlah Kec yg mengikuti
10 :
program
11 Jumlah Kelurahan/ Desa :
Jumlah Kel/Desa yang
12 :
mengikuti program
PENGHARGAAN TINGKAT NASIONAL DAN INTERNASIONAL TERHADAP KINERJA
INSTANSI DAERAH
TERKAIT DENGAN TATANAN YANG DITERIMA DARI 2 TAHUN TERAKHIR
NAMA PENGHARGAAN
NO TATANAN Nasional
Permukiman, sarana dan

1
prasarana umum
Sarana tertib lalulintas dan

2
pelayanan transportasi
3 Industri dan perkantoran sehat
4 Pariwisata sehat
5 Ketahanan pangan dan gizi
Kehidupan masyarakat sehat

6
yang mandiri
7 Kehidupan sosial yang sehat

RNASIONAL TERHADAP KINERJA
AH
A DARI 2 TAHUN TERAKHIR
AMA PENGHARGAAN
Internasional
Nilai (2.400) Nilai (2.400)
NO Variabel kegiatan Score Bobot
NILAI
NILAI usulan
dokumen
A. CAKUPAN PROGRAM
KABUPATEN
1) Cakupan kecamatan yang mengikuti program (dengan

bukti SK)
a. Jumlah kec < 7, 75 % kec mengikuti program
b. Jumlah kec 7-12, 40 % mengikuti program 100 12
1 c. Jumlah kec > 12, 30 % mengikuti program
d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0
2) Cakupan kelurahan/desa yang mengikuti program

(dengan bukti SK)
a. 50 – 100 % mengikuti program 100 12
b. < 50 mengikuti program 50
KOTA
1) Cakupan Kecamatan yang mengikuti program (dengan

bukti)
a. Jumlah kec < 5, 100 % kec mengikuti program
b. Jumlah kec 5-7, 70 % mengikuti program 100 12
2 c. Jumlah kec > 7, 50 % mengikuti program
d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0
2) Cakupan kelurahan yang mengikuti program (dengan

bukti SK)
a. 50-100 % mengikuti program 100 12
b. < 50 % mengikuti program 50
Jumlah
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (12.000) Nilai (12.000)
B FORUM KAB/KOTA
Sekretariat
a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan

100
nama yang jelas, display data
b. Sekretariat dengan perabotan dan disply data 75

3
c. Sekretariat dengan perabotan dan papan nama 50 20
20
d. Kantor sekretariat saja 25
e. Tidak ada sekretariat 0
Legal Aspek
a. Adanya Forum dengan SK 100

4 20
b. Adanya forum tidak dengan SK 25
c. Tidak ada forum 0
Rencana kerja/kegiatan forum
a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum berkaitan

dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir dan 100
terdokumentasi dengan baik.
b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan

tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi tidak 75
terdokumentasi dengan baik
5 20
c. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan
dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir dan 50
d. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan

dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi 25
tidak terdokumentasi dengan baik
e. Tidak ada dokumen rencana kegiatan 0
Kegiatan forum (khusus forum)
a. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan

100
tatanan yg diambil, disertai bukti
b. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan

50 20
tatanan yg diambil namun tidak disertai bukti-bukti
c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0
Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan

100
notulen rapat )
7 b. 50-75 % anggota aktif 50

20
c. <50 % anggota aktif 25
d. Tidak sama sekali 0
Sumber Dana kegiatan forum
a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain

100
(dengan bukti)
8 b. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat 50 20
c. Sumber dana hanya dari pemerintah 25
d. Tidak ada 0
Jumlah 0 0
C. TIM PEMBINA
Legal Aspek
a. Adanya Tim Pembina dengan SK 100

9 20
b. Adanya Tim Pembina tidak dengan SK 25
c. Tidak ada Tim Pembina 0
Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan

100
notulen rapat
10 b. 50-75 % anggota aktif 50 20
c. <50 % anggota aktif 25
Rencana kerja/kegiatan pembinaan
a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan

dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan 100
11 20
tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak 50
c. Tidak ada dokumen 0
Pelaksanaan pembinaan
a. Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan,

100
bulan,setiap kegiatan)
12 20
b. Pembinaan dilakukan kadang-kadang per tiap kegiatan 50
c. Tidak sama sekali 0

Jumlah 0 0
D. FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN
Legal Aspek
a. Adanya Forkom dengan SK 100

13 12
b. Adanya Forkom tidak dengan SK 25
c. Tidak ada Forkom 0
Aktifitas anggota
a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan

100
notulen rapat
14 b. 50 % anggota aktif 50 12
c. 25 % anggota aktif 25
Rencana kerja/kegiatan
a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan

15 12
Kegiatan forkom
a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di

100
kecamatan, disertai bukti-bukti
16 12
b. Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak disertai bukti-
25
bukti
c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0
Sumber dana kegiatan forkom
a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain

100
(dengan bukti)
17 b. Sumber dana hanya dari pemerintah 50 12
c. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat 50
d. Tidak ada 0
Jumlah 0 0
E. POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
a. Adanya Pokja dengan SK 100

18 12
b. Adanya Pokja tidak dengan SK 25
c. Tidak ada Pokja 0
Aktifitas Pokja desa/kelurahan
a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan

100
notulen rapat
19 b. 50 % anggota aktif 50 12
c. 25 % anggota aktif 25
Rencana kerja/kegiatan
a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan

20 12
Kegiatan pokja
a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg

100
ada di kelurahan/ desa, disertai bukti-bukti
21 12
b. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan

25
yang ada didesa, tidak disertai bukti-bukti
c. Tidak ada 0
Sumber dana kegiatan Pokja
a. Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan

100
masyarakat serta sumber lain (dengan bukti)
22 12
b. Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat 75
c. Sumber dana dari Pemerintah dan Swasta 50
d. Sumber dana dari Pemerintah 25

Jumlah 0 0
NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai (4.000) Nilai (4.000)
F KEGIATAN / INDIKATOR (dengan form 1b)
Keterkaitan kegiatan forum sesuai tatanan yg diambil
a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100

23 8
b. 50 – 75 % kegiatan tercapai 50
c. <50 % kegiatan tercapai 25
Pencapaian kegiatan forum
a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100

24 8
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai 50
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai 25
Keterkaitan kegiatan pokja sesuai tatanan yg diambil
a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100

25 8
b. 50 – 75 % kegiatan tercapai 50
c. <50 % kegiatan tercapai 25
Pencapaian kegiatan pokja

26 8
Kegiatan Pemerintah/Tim Pembina (sesuai tatanan

yang diambil)

27 8
Jumlah 0 0
NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai (4.800) Nilai (4.800)
G DUKUNGAN PEMDA
Adanya Regulasi/kebijakan yang mendukung

pelaksanaan tatanan
a. Adanya Perda 100
b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran

28 75 16
Bupati/Walikota
c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50
d. Belum ada 0
Jumlah Regulasi yang mendukung tatanan
a. Lebih dari 5 peraturan 100
29 b. 3 s.d 5 peraturan 75 16
29 16
c. Kurang dari 3 peraturan 50
d. Tidak ada regulasi/peraturan 0
Jumlah penghargaan terkait tatanan
a. Seluruh tatanan yang diambil ada penghargaan 100
30 b. Sebagian tatanan yang diambil ada penghargaan 75 16
c. Hanya 1 (satu) tatanan yang mendapatkan penghargaan 50
d. Belum pernah mendapatkan penghargaan 0
Jumlah 0 0
TOTAL NILAI 0 0
Tim Bedah Dokumen
No Nama Instansi TTD
Tim Verifikasi Lapangan
No Nama Instansi
TTD
2
Nilai (2.400)
*CATATAN *CATATAN
NILAI
Verifikasi
PATEN
TA
*CATATAN Nilai (12.000) *CATATAN

0

0
0
0
Nilai (4.000)
0
Nilai (4.800)
0
TTD
TTD
NILAI
TATANAN NILAI Usulan
Dokumen
NO SCORE
INDIKATOR POKOK (1.000) 1000 1000
Angka kematian bayi 23 per 1.000 kelahiran hidup
1 a. <23 per 1000 100
b. >23 per 1000 50
Angka kematian ibu melahirkan 305 per 100.000

kelahiran hidup
2 a. <305 per 100.000 100
b. >305 per 100.000 50
Prevalensi Penderita Tb Paru 254 per 100.000

penduduk
3 a. < 254 per 100.000 100
b. >254 per 100.000 50
Prevalensi penderita HIV pada populasi dewasa < 0,5
4 a. < 0,5 100
b. >0,5 50
Angka kesakitan DBD 49 per 100.000 penduduk
5 a. <49 per 100.000 100
b. >49 per 100.000 50
Kasus diare untuk semua umur 270 per 1000

penduduk
6 a. < 270 per 1000 100
b. >270 per 1000 50
Prevalensi Stunting 28%
7
7 a. < 28% 100
b. > 28% 50
Presentasi kab/kota akses air minum
8 a. Mencapai target nasional 100
b. Belum Mencapai target nasional 50
Imunisasi dasar lengkap mencapai target nasional

(80%)
9 a. > 80% 100
b. < 80% 50
Meningkatnya umur harapan hidup 71,06 tahun
10 a. Mencapai > 71,06 tahun 100
b. < 71,06 tahun 50
TOTAL 0 0
NILAI
Verifikasi
*CATATAN *CATATAN
1000
0
NO TATANAN INDIKATOR
1. Udara Bersih
2. Air Sungai Bersih
3. Penyediaan air bersih individu dan umum
4. Pembuangan air limbah Domestik (rumah

tangga)
5. Pengelolaan sampah
KawasanPermukiman, 6. Perumahan dan Pemukiman sehat

1 sarana dan prasarana
sehat 7. Pertamanan dan Hutan Kota
8. Sekolah
9. Pengelolaan pasar
10. Sarana olah raga ,rekreasi & tempat bermain

anak
11. Penataan sektor informal (PKL/ asong-
an/industri RT)
TOTAL
1. Pelayanan angkutan umum
2. Pelayanan terminal dan halte
3. Rawan kecelakaan
Kawasan tertib lalulintas
2 dan pelayanan 4.Penataan lalulintas
transportasi
5.Tertib lalulintas dan keselamatan
6. Kemasyarakatan
TOTAL
1. Pengujian polusi limbah padat dan limbah cair
Kawasan Industri dan

2. Penyehatan kawasan industry berbasis

masyarakat
3. Kelompok usaha/sektor informal kerja di
Kawasan Industri dan lingkungan industri
3
Perkantoran Sehat 4. Keselamatan dan Kesehatan kerja serta
pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
5. Sosial ekonomi dan budaya dan kesmas
TOTAL
1. Informasi wisata dan kesehatan
2. Sarana pariwisata
3. Obyek dan daya tarik wisata
Kawasan Pariwisata
4 4. Pelayanan kesehatan
Sehat
5. Sarana penunjang
6. Pelayanan kemasyarakatan
TOTAL
1. Ketersediaan
2. Distribusi
3. Konsumsi
Ketahanan Pangan dan
5
Gizi
4. Kewaspadaan
5. Kemasyarakatan
TOTAL
1. Perilaku hidup bersih dan sehat di tatanan RT
2. Tempat-tempat Umum
3. Permukiman, perumahan dan bangunan

sehat
4. Penyediaan air bersih
5. Kesehatan dan keselamat kerja, pencegahan

kecelakaan dan rudapaksa
6. Kesehatan Keluarga, Reproduksi KB
7. Pembinaan Kesehatan Jiwa masyarakat dan

Pola asuh anak
8. Kesehatan Olah Raga dan Kebugaran
jasmani
9. Program anti tembakau
Kehidupan masyarakat
6 10. Imunisasi
Sehat yang mandiri
11. Pelayanan pengobatan dan perawatan
12. Pemberantasan Malaria
13. Pemberantasan DBD
14. Pemberantasan TB Paru
15. Pemberantasan Diare
16. Pencegahan Penyakit Sehat Degeneratif
17. Gizi
18. JPKM
TOTAL
1. Penanganan kemiskinan dan ketunaan sosial
2. Penanganan kecacatan
3. Penanganan komunitas adat terpencil

Kehidupan Sosial yang
7
sehat

7
sehat 4. Penanganan ketelantaran anak/lansia
5. Penanggulangan korban bencana, kekerasan

(anak, wanita dan usia lanjut), dan kerusuhan
TOTAL
*)
KETERANGAN :
Jika YA memberikan
tanda (V)
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
TATANAN INDIKATOR D
PEMERINTAH
MA
1. Udara Bersih
2. Air Sungai Bersih
3. Penyediaan air bersih individu dan umum
4. Pembuangan air limbah Domestik (rumah

tangga)
5. Pengelolaan sampah
KawasanPermukiman, 6. Perumahan dan Pemukiman sehat

sarana dan prasarana
sehat 7. Pertamanan dan Hutan Kota
8. Sekolah
9. Pengelolaan pasar
10. Sarana olah raga ,rekreasi & tempat bermain

anak
11. Penataan sektor informal (PKL/ asong-
an/industri RT)
TOTAL
1. Pelayanan angkutan umum
2. Pelayanan terminal dan halte
3. Rawan kecelakaan
Kawasan tertib lalulintas
dan pelayanan 4.Penataan lalulintas
transportasi
5.Tertib lalulintas dan keselamatan
6. Kemasyarakatan
TOTAL
1. Pengujian polusi limbah padat dan limbah cair
Kawasan Industri dan

TATANAN INDIKATOR D
PEMERINTAH
MA
2. Penyehatan kawasan industry berbasis

masyarakat
3. Kelompok usaha/sektor informal kerja di
Kawasan Industri dan lingkungan industri
Perkantoran Sehat 4. Keselamatan dan Kesehatan kerja serta
pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
5. Sosial ekonomi dan budaya dan kesmas
TOTAL
1. Informasi wisata dan kesehatan
2. Sarana pariwisata
3. Obyek dan daya tarik wisata
Kawasan Pariwisata
4. Pelayanan kesehatan
Sehat
5. Sarana penunjang
6. Pelayanan kemasyarakatan
TOTAL
1. Ketersediaan
2. Distribusi
3. Konsumsi
Ketahanan Pangan dan
Gizi
4. Kewaspadaan
5. Kemasyarakatan
TOTAL
1. Perilaku hidup bersih dan sehat di tatanan RT
2. Tempat-tempat Umum
TATANAN INDIKATOR D
PEMERINTAH
MA
3. Permukiman, perumahan dan bangunan

sehat
4. Penyediaan air bersih
5. Kesehatan dan keselamat kerja, pencegahan

kecelakaan dan rudapaksa
6. Kesehatan Keluarga, Reproduksi KB
7. Pembinaan Kesehatan Jiwa masyarakat dan

Pola asuh anak
8. Kesehatan Olah Raga dan Kebugaran
jasmani
9. Program anti tembakau
Kehidupan masyarakat
10. Imunisasi
Sehat yang mandiri
11. Pelayanan pengobatan dan perawatan
12. Pemberantasan Malaria
13. Pemberantasan DBD
14. Pemberantasan TB Paru
15. Pemberantasan Diare
16. Pencegahan Penyakit Sehat Degeneratif
17. Gizi
18. JPKM
TOTAL
1. Penanganan kemiskinan dan ketunaan sosial
2. Penanganan kecacatan
3. Penanganan komunitas adat terpencil

sehat
TATANAN INDIKATOR D
PEMERINTAH
MA

sehat 4. Penanganan ketelantaran anak/lansia
5. Penanggulangan korban bencana, kekerasan

(anak, wanita dan usia lanjut), dan kerusuhan
TOTAL
KETERANGAN :
Jika YA memberikan
tanda (V)
TATANAN PERMUKIMAN, SARANA DAN PRASARANA SEHAT
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
1. Tatanan Permukiman, Sarana & Prasarana Sehat (5900) 5900 5900 5900
UDARA BERSIH
Adanya program udara bersih
a. SK Bupati/Walikota dan kegiatan 100
1 b. Kegiatan tanpa SK 75
c. SK dalam proses tanpa kegiatan 50
d. Tidak ada 25
Himbauan penggunaan Bahan Bakar Minyak (BBM)

rendah sulfur dan efisiensi energi, melalui Surat edaran,
Surat Keputusan, bilboard, leaflet, brosur, Media cetak,
dan elektronik.
a. Empat atau lebih 100
2 b. Tiga 75
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
2 INDIKATOR KHUSUS
c. Dua 50
d. Satu 25
e. Tidak ada 0
Adanya peraturan yang mengatur KTR (kawasan tanpa
rokok)
a. Peraturan Daerah 100
b. Peraturan Bupati/Walikota 75
3
c. SK Bupati/Walikota 50
a. Surat Edaran 25
b. Tidak ada 0
(Incidence) penyakit ISPA/ Pneumonia
a. Menurun dari tahun lalu 100

4
b. Tetap 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0

KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Frekuensi Melaksanakan uji kualitas udara ambien

sesaat
a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun 100
5
b. Sekali setahun 50
b. Tidak melaksanakan uji kualitas udara 0
Pelaksanaan program udara bersih melalui 5 gerakan: 1

milyar pohon, car free day, kawasan tanpa rokok,
fasilitas bersepeda dan berjalan kaki
a. Melaksanakan empat gerakan atau lebih 100
6 b. Melaksanakan tiga gerakan 75
c. Melaksanakan dua gerakan 50
d. Hanya Melaksanakan Satu gerakan 25
e. Tidak melaksanakan 0
Penggunaan energi alternatif yang ramah lingkungan:

solar sel, kompor LPG, Pemanfaatan gas metan,
geotermal, dan microhydro.
7
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
a. Menggunakan empat atau lebih energi alternatif 100

7
b. Menggunakan tiga energi alternatif 75
c. Menggunakan satu sampai dua energi alternatif 50
d. Menggunakan bahan bakar tidak ramah lingkungan

0
(minyak tanah, briket batubara, kayu bakar).
Kategori indeks kualitas udara :
a. Baik 100
b. Sedang 75
8
c. Tidak Sehat 50
d. Sangat tidak sehat 25
e. Berbahaya 0
AIR SUNGAI BERSIH
Kebijakan dalam pengelolaan sungai
9
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
d. Tidak ada 0
Kondisi kebersihan sungai
10 a. Bersih dari sampah dan tinja 100
b. Ada sampah dan tinja 0
Kondisi bantaran sungai
a. Bebas dari bangunan liar 100

11
b. Ada beberapa bangunan liar 50
c. Penuh dengan bangunan liar 0
Melakukan pemantauan sungai
a. Secara rutin setiap bulan 100

12
b. Tidak rutin 50
KEGIATAN
NILAI NILAI
12
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak sama sekali 0
Nilai Indeks Kualitas Air 100
a. Baik 0≤IP≤1.0 75
13
b. Tercemar ringan 1.0<IP≤5.0 50
c. Tercemar Sedang 5.0<IP≤10.0 0
d. Tercemar berat IP> 10.0
Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai:

kerja bakti, peningkatan keanekaragaman hayati sungai,
pelestarian bantaran, tidak BAB di sungai, dan tidak
buang sampah di sungai
a. Terlibat dalam empat atau lebih kegiatan 100

14
b. Terlibat dalam tiga kegiatan 75
c. Terlibat dalam dua kegiatan 50
d. Terlibat dalam satu kegiatan 25

14
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
e. Masyarakat tidak terlibat dalam pengelolaan sungai 0
Cakupan pelayanan air bersih
a. Meningkat sesuai target Kab/Kota 100
15 b. Tetap 50
c. Menurun 0
PENYEDIAAN AIR BERSIH INDIVIDU DAN UMUM
Cakupan kualitas air minum
a. Meningkat sesuai target Kab/Kota 100

16
b. Tetap 50
c. Menurun 0
Akses terhadap sanitasi 85%
a. > 85% 100

17
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
17
b. 60 - < 85% 50
c. <60% 0
Kelurahan/Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan
(SBS)
18 a.Meningkat dari tahun lalu 100
b.Tidak meningkat 0
Upaya Pemda mendorong masyarakat tidak BAB
sembarangan
a. Ada dan target tercapai 100
19
b. Ada dan target tidak tercapai 50
c. Tidak ada 0
Perencanaan drainase Memperhatikan Konsep Eco-
Drain
a. Ya, menyeluruh disemua wilayah 100
20
b. Hanya disebagian wilayah 50
c. Tidak ada 0
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Program Pemda dalam mendorong Peran Serta

Masyarakat (PSM) pada pembangunan drainase
a. Ada dan masyarakat berperan aktif 100
21
b. Ada dan hanya sebagian masyarakat yang berperan
50
aktif
c. Tidak ada masyarakat yang berperan aktif 0
Peran aktif masyarakat melaporkan adanya genangan
a. semua berpartisipasi 100

22
b. Sebagian berpartisipasi 50
c. Tidak ada masyarakat yang terlibat 0

Keterlibatan PSM & Swasta dalam Operasi &
Pemeliharaan Sistem Drainase
a. PSM dan Swasta terlibat 100
23 b. PSM saja 75
c. Swasta saja yang terlibat 50
d. Tidak ada yang terlibat 0

KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Berfungsinya Saluran drainase
a. Berfungsi seluruhnya 100

24
b. Berfungsi sebagian 50
c. Tidak berfungsi 0
Keterlibatan masyarakat dalam proses pengelolaan dan

pemeliharaan drainase Kawasan permukiman
a. Semua terlibat 100

25
b. Sebagian yang terlibat 50
c. Tidak ada yang terlibat 0

Cakupan pelayanan dan akses masyarakat terhadap
prasarana dan sarana air limbah (baik sistem setempat
maupun sistem terpusat):
a. > 75% 100
26
b. 50 - 75% 75
a. < 50% 50
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) domestik
a. Ada dan berfungsi 100

27
b. Ada dan tidak berfungsi 75
c. Tidak ada 0
Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ada, dengan kapasitas memadai 100

28
b. Ada, dengan kapasitas kurang memadai 50
c. Tidak ada 0
Truk tinja beroperasi masuk ke Instalasi Pengolahan
Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ya, seluruhnya 100
29
b. Ya, sebagian 50
c. Tidak satupun truk yang mengirim ke IPLT 0
Kondisi Lingkungan umum di lingkungan permukiman
30
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
30 a. Bersih 100
b. Kotor 0
PENGELOLAAN SAMPAH
Penanganan sampah meliputi kegiatan: Melaksanakan

pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pengolahan
dan pemrosesan akhir
a. Melaksanakan pemilahan, pengumpulan,
100
31 pengangkutan, pengolahan dan pemrosesan akhir
b. Melaksanakan pengumpulan dan pengangkutan,
75
pengolahan, pemrosesan akhir
c. Tidak ada penanganan sampah 0
Implementasi Pengolahan sampah dengan prinsip 3R:

Komposting, bank sampah, biogas, daur ulang.
a. Empat Implementasi 100
b. Tiga implementasi 75
32
c. Dua implementasi 50
KEGIATAN
32 NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
d. Satu Imlementasi 25
e. Tidak ada 0
Tempat pemrosesan akhir Sampah tidak mencemari
lingkungan
a. Sel sampah ditutup sec berkala, leachate dikelola
100
& gas dikelola (sanitary landfill/control landfill)
33
b. Sel sampah ditutup sec berkala, licit dikelola 75
c. Sel sampah ditutup sec berkala 50
d. open dumping 0
Pengelolaan gas metana di TPA
a. Dikelola dan dimanfaatkan 100

34
b. Dikelola, belum dimanfaatkan (dibakar) 50
c. Tidak ada pengelolaan 0
Lama pengumpulan sampah di TPS
a. 1 x 24 jam 100
35
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
35
b. 2 x 24 jam 50
c. >2 hari 0
Angka jentik aedes di perumahan/pemukiman
a. Bebas jentik (95%) 100

36
b. Bebas jentik 80%-<95%) 50
c. Bebas jentik <80% 0
PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
PSN dan Jumat Bersih berjalan dengan baik
a. Berjalan baik 100

37
b. Berjalan kurang baik 50
c. Tidak dikerjakan 0
(Incidence) kasus filariasis (kaki gajah)

38
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
38
b. Tetap 50
Perumahan/pemukiman Bebas banjir
a. Bebas banjir 100

39
b. menurun 50
b. Selalu Banjir 0
Jumlah rumah sehat
a. Meningkat dari tahun lalu 100

40
b. Tetap 50
c. Menurun dari tahun lalu 0
Incidence/kasus Tb Paru

41
b. Tetap 50
KEGIATAN
NILAI NILAI
41
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
KLB penyakit diare, DBD atau malaria

42
b. Tetap 50

Jumlah Desa/kelurahan yang memiliki sarana
pelayanan kesehatan (UKP atau UKM)
a. > 75% ada dan aktif 100
43
b. 50 - 75% ada dan aktif 50
c. < 50% ada dan aktif 0

Prosentase posbindu dikabupaten kabu/kota sesuai
dengan jumlah puskemas:
a. 10% dari jumlah puskesmas 100
44
b. 5% dari jumlah puskesmas 50
c. Tidak ada 0
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Jumlah Desa Siaga aktif
a. Lebih dari 75% 100
45 b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 0
Puskesmas dengan pelayanan Klinik Sanitasi
46 b. 50%-75% 75
c. 25%-<50% 50
Program wajib tanam pohon bagi masyarakat
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
47 INDIKATOR KHUSUS
d. Tidak ada 0
PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA
Tersedia taman dan hutan kota
a. Tersedia dan terpelihara 100

48
b. Tersedia dan tidak terpelihara 50
c. Tidak tersedia 0
SEKOLAH
Presentase sekolah yang melaksanakan UKS
49 b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50

KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Presentase sekolah yang mengikuti program Adiwiyata
50 b. 25% - 50% 75
c. 0% - <25% 50
d. Tidak Melaksanakan 0
PENGELOLAAN PASAR
Adanya program kebijakan pengelolaan pasar
d. Tidak ada 0
Keterlibatan masyarakat pasar dalam berpartisipasi di
bidang sanitasi pasar
a. Terbentuk Pokja dan aktif 100
52
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
52
b. Terbentuk Pokja, Tidak aktif 50
c. Tidak ada Pokja 0
Lingkungan pasar perkotaan bersih
a. Bersih 100
53
b. bersih sebagian 50
c. Kotor 0
Tersedia toilet yang cukup dan memenuhi syarat di
pasar
a. Tersedia di setiap pasar dan terpelihara 100
54
b. Tersedia di setiap pasar dan tidak terpelihara 50
c. Kurang jumlahnya di setiap pasar 0
Tersedia lahan parkir di pasar perkotaan
a. Tersedia dan memadai 100

55
b. Tersedia tapi tidak memadai 50
KEGIATAN
NILAI NILAI
55
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak tersedi 0
Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga
dan rekreasi)
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
56 b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d. Tidak ada 0
Tersedia fasilitas sarana bermain untuk anak
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
57 b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d.Tidak ada 0
Adanya pengaturan & penataan pedagang K5
a. Tertata dan bersih 100

58
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
58
b. Tertata dan tidak bersih 50
c. Tidak tertata 0
Adanya Regulasi penanganan PKL
a. Adanya Perda 100

b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk
59 75
surat edaran Bupati/Walikota
c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50
d. Belum ada 0
TOTAL 0 0 0
CATATAN :
Daerah endemis filariasis jumlah total 59
Daerah Non endemis filariasis jumlah total 58
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
KEGIATAN
NILAI NILAI
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Nama TTD
TATANAN TERTIB LALU LINTAS DAN PELAYANAN TRANSPORTA
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS 1600 1600
2. Tatanan tertib lalu lintas dan pelayanan transportasi
(1600)
Adanya kawasan car free day

1
b. Kegiatan tanpa SK (dalam proses) 50
c. Tidak ada 0
Kondisi Terminal bersih, teratur dan rapi
a. Ya, seluruh wilayah terminal 100

2
b. Ya, sebagian saja wilayah terminal 50
c. Tidak 0
Terdapat fasilitas umum di terminal (ruang tunggu, toilet,

tempat parkir, tempat ibadah, tempat sampah, taman,
fasilitas kesehatan/P3K)
a. Tersedia semua 100

3
b. Sebagian tersedia 50
c. Tidak tersedia 0
Terdapat fasilitas khusus bagi ibu menyusui di terminal
a. Ya, di seluruh terminal 100

4
b. Sebagian terminal 50
c. Tidak 0
Kriminalitas di teminal berkurang
a. Berkurang 100
5
b. sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Masih banyak/ tinggi 0
Adanya larangan merokok di area terminal
a. Ada, dan sudah tidak ada yg merokok 100

6
b. Ada, tetapi masih ada yang merokok 50
c. Tidak ada 0
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
Adanya pemeriksaan kelayakan kendaraan angkutan umum
secara rutin di pengujian kendaraan bermotor
a. Ada, terjadwal 100
7
b. Ada, tidak terjadwal 50
c. Tidak ada 0
Angka kecelakaan lalu lintas berkurang
a. Berkurang 100
8
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat dari tahun sebelumnya 0
Adanya fasilitas pejalan kaki yang layak digunakan
a. Ada dan berfungsi dengan baik 100

9
c. Tidak ada 0
Kendaraan angkutan umum bebas rokok
a. Bersih tanpa ada tanda2 yang merokok 100

10
b. Bersih ada tanda2 yang merokok 50
c. Tidak bersih 0
Adanya program pemeriksaan kesehatan rutin pada
pengemudi angkutan umum
a. Ada kegiatan rutin 100
11
b. Ada kegiatan tetapi tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
Tersedia halte yang memenuhi syarat
a. Ya, memenuhi syarat (adanya rambu petunjuk halte,

adanya rambu petunjuk trayek angkutan umum, adanya
100
lampu penerangan, tempat sampah, adanya pagar
12 pengaman halte)
b. Ya, tidak memenuhi syarat 50
c. Tidak 0
Tersedianya kawasan tertib lalu lintas
13
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
a. Ya, dan seluruhnya mencukupi 100

13
b. Ya, dan sebagian 50
c. Tidak ada 0
Adanya bengkel pemantau emisi gas buang
a. Ada, seluruh bengkel 100

14
b. Ada, sebagian bengkel 50
c. Tidak ada 0
Adanya program pelatihan smart driving (tertib pengemudi)
untuk pengemudi
a. Ada, seluruh pengemudi 100
15
b. Ada, sebagian 50
c. Tidak ada 0
Adanya pemberian penghargaan pelatihan awak kendaraan
umum teladan
16 a. Ada, setahun sekali 100
b. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
Catatan:
Nilai minimal 80% x 1600= 1280
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN TERTIB LALU LINTAS DAN PELAYANAN TRANSPORTA
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
*CATATAN
2. Tatanan tertib lalu lintas dan pelayanan transportasi
(1600)
Adanya kawasan car free day

1
c. Tidak ada 0
Kondisi Terminal bersih, teratur dan rapi
a. Ya, seluruh wilayah terminal 100

2
b. Ya, sebagian saja wilayah terminal 50
c. Tidak 0
Terdapat fasilitas umum di terminal (ruang tunggu, toilet,

tempat parkir, tempat ibadah, tempat sampah, taman,
fasilitas kesehatan/P3K)
a. Tersedia semua 100

3
b. Sebagian tersedia 50
c. Tidak tersedia 0
Terdapat fasilitas khusus bagi ibu menyusui di terminal
a. Ya, di seluruh terminal 100

4
b. Sebagian terminal 50
c. Tidak 0
Kriminalitas di teminal berkurang
a. Berkurang 100
5
c. Masih banyak/ tinggi 0
Adanya larangan merokok di area terminal
a. Ada, dan sudah tidak ada yg merokok 100

6
b. Ada, tetapi masih ada yang merokok 50
c. Tidak ada 0
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
*CATATAN
Adanya pemeriksaan kelayakan kendaraan angkutan umum
secara rutin di pengujian kendaraan bermotor
a. Ada, terjadwal 100
7
b. Ada, tidak terjadwal 50
c. Tidak ada 0
Angka kecelakaan lalu lintas berkurang
a. Berkurang 100
8
c. Meningkat dari tahun sebelumnya 0
Adanya fasilitas pejalan kaki yang layak digunakan
a. Ada dan berfungsi dengan baik 100

9
c. Tidak ada 0
Kendaraan angkutan umum bebas rokok
a. Bersih tanpa ada tanda2 yang merokok 100

10
b. Bersih ada tanda2 yang merokok 50
c. Tidak bersih 0
Adanya program pemeriksaan kesehatan rutin pada
pengemudi angkutan umum
a. Ada kegiatan rutin 100
11
b. Ada kegiatan tetapi tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
Tersedia halte yang memenuhi syarat
a. Ya, memenuhi syarat (adanya rambu petunjuk halte,

adanya rambu petunjuk trayek angkutan umum, adanya
100
lampu penerangan, tempat sampah, adanya pagar
12 pengaman halte)
b. Ya, tidak memenuhi syarat 50
c. Tidak 0
Tersedianya kawasan tertib lalu lintas
13
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
*CATATAN
a. Ya, dan seluruhnya mencukupi 100

13
b. Ya, dan sebagian 50
c. Tidak ada 0
Adanya bengkel pemantau emisi gas buang
a. Ada, seluruh bengkel 100

14
b. Ada, sebagian bengkel 50
c. Tidak ada 0
Adanya program pelatihan smart driving (tertib pengemudi)
untuk pengemudi
a. Ada, seluruh pengemudi 100
15
b. Ada, sebagian 50
c. Tidak ada 0
Adanya pemberian penghargaan pelatihan awak kendaraan
umum teladan
16 a. Ada, setahun sekali 100
b. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
Catatan:
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN INDUSTRI DAN PERKANTORAN S
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE
Usulan Dokumen
5. Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat (1.100)
Adanya lokasi khusus industry/ kawasan industry
a. Ada, dan terpisah dengan lokasi permukiman 100

1
b. Ada tetapi masih di lokasi permukiman 50
c. Tidak ada 0
Adanya larangan merokok di lingkungan perkantoran
a. Ada 100
2
b. Tidak ada tetapi ada sticker/himbauan tertulis untuk tdk
50
merokok di tempat kerja
c. Tidak ada 0
Adanya penataan khusus untuk sektor informal
3 a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya jaminan kesehatan bagi pekerja di semua industri
a. Ada dan dilaksanakan di semua industri 100

4
b. Ada oleh sebagian industri 50
c. Tidak ada 0
Adakah Limbah Industri mencemari lingkungan
a. tdk pernah ada kasus pencemaran 100

5
b. Ada dan tertangani 50
c. Ada dan tidak tertangani 0
Keluhan masyarakat ttg kasus pencemaran akibat industri
a. Tidak pernah ada/ minim 100

6
b. Pernah dan jarang 50
c. Pernah dan sering 0
Menurunnya angka kecelakaan kerja
7
a. Menurun 100
7
c. Meningkat 0
Angka pengangguran
a. Menurun 100
8
b. Tetap 50
c. Meningkat 0
Adanya aktifitas pelatihan/ pendidikan/ kursus di balai latihan
kerja
a. Ada 100
9
b. Ada Sebagian 50
c. Tidak ada 0
Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya

Pemantauan Lingkungan oleh industri/hotel/ RS/lab/kegiatan lain.
10 a. Ada, bertambah setiap tahun 100
b. Ada, jumlah menetap 50
c. Tidak ada 0
Terdapat ruangan khusus bagi ibu menyusui
11 a. Ada 100
b. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
PERKANTORAN SEHAT
NILAI
*CATATAN *CATATAN
Verifikasi
1100
0
TTD
TTD
TATANAN PARIWISATA SEHAT
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
6. Tatanan Pariwisata Sehat (1.300)

Tersedianya informasi obyek wisata di tempat umum
(hotel, bandara/pelabuhan, dll)
a. Ada, seluruh tempat umum 100
1
b. Ada, sebagian 50
c. Tidak ada 0
Adanya informasi sarana kesehatan untuk wisatawan di
lokasi
d. Ada, dan berfungsi 100
2
e. Ada, tidak berfungsi 50
f. Tidak ada 0
Seluruh hotel laik sehat
a. Seluruhnya 100
3
b. Sebagian 50
c. Tidak ada 0
Seluruh restoran/ rumah makan laik sehat
a. Seluruhnya 100
4
b. Sebagian 50
c. Tidak ada 0
Meningkatnya jumlah wisatawan pertahun
a. Ya 100
5
b. Tetap 50
c. Tidak 0
Wisatawan telah diasuransikan (bukti SK)
a. SK Bupati/Walikota 100
6
b. SK dalam proses 50
c. Tidak ada 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Terjadi keracunan makanan pada wisatawan 1 tahun
terakhir
a. Tidak ada dalam 2 tahun terakhir 100
7
b. Ada dalam 1 tahun terakhir 50
c. Ada dalam 2 tahun terakhir 0
Menurunnya kasus kecelakaan di obyek wisata
a. Menurun 100
8
c. Meningkat 0
Transportasi tersedia ke daerah wisata
a. Tersedia, jumlah cukup 100

9
b. Tersedia, jumlah tidak cukup 50
c. Sulit/ tdk tersedia 0

Adanya tanggap darurat / balai keselamatan di daerah
wisata (bukti SOP)
a. Ada, dan berfungsi 100
10
b. Ada, tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
Tersedia fasilitas umum di setiap objek wisata (toilet,

jamban, air bersih, TPS, klinik/P3K, telekomunikasi,
cindera mata, dll)
a. Tersedia , lengkap dengan jumlah cukup 100

11
b. Tersedia tidak lengkap dan jumlah tidak cukup 50
c. Tidak tersedia 0
Adanya polisi pariwisata

12
c. Tidak ada 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Adanya kelompok sadar wisata dilokasi objek wisata
a. Ada SK dan kegiatan 100

13
c. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
Catatan:
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN PARIWISATA SEHAT
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *CATATAN
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
6. Tatanan Pariwisata Sehat (1.300)

Tersedianya informasi obyek wisata di tempat umum
(hotel, bandara/pelabuhan, dll)
a. Ada, seluruh tempat umum 100
1
b. Ada, sebagian 50
c. Tidak ada 0
Adanya informasi sarana kesehatan untuk wisatawan di
lokasi
d. Ada, dan berfungsi 100
2
e. Ada, tidak berfungsi 50
f. Tidak ada 0
Seluruh hotel laik sehat
a. Seluruhnya 100
3
b. Sebagian 50
c. Tidak ada 0
Seluruh restoran/ rumah makan laik sehat
a. Seluruhnya 100
4
b. Sebagian 50
c. Tidak ada 0
Meningkatnya jumlah wisatawan pertahun
a. Ya 100
5
b. Tetap 50
c. Tidak 0
Wisatawan telah diasuransikan (bukti SK)
a. SK Bupati/Walikota 100
6
b. SK dalam proses 50
c. Tidak ada 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *CATATAN
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Terjadi keracunan makanan pada wisatawan 1 tahun
terakhir
a. Tidak ada dalam 2 tahun terakhir 100
7
b. Ada dalam 1 tahun terakhir 50
c. Ada dalam 2 tahun terakhir 0
Menurunnya kasus kecelakaan di obyek wisata
a. Menurun 100
8
c. Meningkat 0
Transportasi tersedia ke daerah wisata
a. Tersedia, jumlah cukup 100

9
b. Tersedia, jumlah tidak cukup 50
c. Sulit/ tdk tersedia 0

Adanya tanggap darurat / balai keselamatan di daerah
wisata (bukti SOP)
10
c. Tidak ada 0
Tersedia fasilitas umum di setiap objek wisata (toilet,

jamban, air bersih, TPS, klinik/P3K, telekomunikasi,
cindera mata, dll)
a. Tersedia , lengkap dengan jumlah cukup 100

11
b. Tersedia tidak lengkap dan jumlah tidak cukup 50
c. Tidak tersedia 0
Adanya polisi pariwisata

12
c. Tidak ada 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *CATATAN
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Adanya kelompok sadar wisata dilokasi objek wisata
a. Ada SK dan kegiatan 100

13
c. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
Catatan:
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN KETAHANAN PANGAN DAN G
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
7. Ketahanan Pangan dan Gizi (900)
Meningkatnya produksi tanaman pangan
a. Meningkat 100
1
c. Menurun 0
Kasus gizi buruk
a. Menurun 100
2
c. Meningkat 0
Tersedianya cadangan pangan dan lumbung pangan di
masyarakat
a. Tersedia dan berfungsi dengan baik 100
3
b. Tersedia tetapi tidak berfungsi 50
c. Tidak tersedia 0
Ketersediaan pangan (diambil dari neraca bahan makanan):
a. Energi Lebih besar sama dengan 2.400 Kkal/perkapita/hari 100

4
b. Energi 2.150 sampai dengan 2.400 Kkal/perkapita/hari 50
c. Energi kurang dari 2.150 Kkal/perkapita/hari 0
Adanya kasus keracunan pestisida pada petani
a. Tidak ada 100

5
b. Ada dan menurun dari tahun sebelumnya 50
c. Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya 0

Adanya penyuluhan pengendalian hama terpadu dan
penggunaan pestisida
a. Ada dan rutin 100
6
b. Ada dan kadang-kadang 50
c. Tidak ada 0
Berfungsinya lembaga distribusi pangan yang ada di masyarakat
(koperasi, kelompok tani)
a. Ada dan berfungsi 100
7
c. Tidak ada 0
Adanya program pertanian organic oleh pemerintah dan
masyarakat
a. Ada dan luas areanya meningkat 100
8
b. Ada dan luas areanya tetap 50
c. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
CATATAN
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
PANGAN DAN GIZI
NILAI
*CATATAN *CATATAN
Verifikasi
0
TTD
TTD
TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT Y
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
8. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri (3.800)
Adanya gerakan olah raga rutin di masyarakat/perkantoran, dll
a. Ada 100
1
b. Ada dan tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
Menurunnya kasus penggunaan NAPZA
a. Menurun 100
2
c. Meningkat 0
Adanya kelompok/ organisasi masyarakat dlm program penanggulangi
NAPZA dan HIV/AIDS
a. Ada, dan meningkat 100
3
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum
a. Tidak ada 0
4
b. Masih adanya masyarakat yang merokok ditempat umum 50
c. Ada dan tetap 100
Adanya gerakan anti merokok oleh pemerintah dan masyarakat
a. Ada dan meningkat 100

5
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Adanya fasilitas untuk orang cacat di tempat umum
6 a. Ada di semua tempat 100
b. Ada di beberapa tempat 50

NO
6 TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak ada 0
a. Diatas target nasional 100

7
b. Sama dengan target nasional 50
c. Dibawah target nasional 0
Adanya pemeriksaan rutin kualitas air bersih oleh pemerintah
a. Ada secara rutin 100

8
c. Tidak ada 0
Meningkatnya Kualitas air bersih

9
b. Sama dengan target Nasional 50
Kesadaran masyarakat untuk memeriksakan airnya ke laboratorium
a. Semua memeriksakan 100

10
b. Sebagian memeriksakan 50
c. Tidak ada 0
Jasa boga, restoran/rumah makan dan TPM memilki laik sehat
a. 50 % laik sehat 100

11
b. <50% laik sehat 50
c. Tidak ada 0
Adanya program pemerintah tentang perbaikan rumah sehat/bedah
rumah
12
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Meningkatnya cakupan penggunaan pelayanan kesehatan
13
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
a. Meningkat 100
13
c. Menurun 0
Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja

14
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Adanya pemeriksaan kesehatan secara rutin pada anak sekolah

15
c. Tidak ada 0
Meningkatnya Program UKS
a. 100 % sekolah 100

16
b. > 50 % 50
c. < 50% 0
Meningkatnya dokter kecil
a. Meningkat 100
17
c. Menurun 0
Pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih
a.Ya, 100 % 100
18 b. 75%-100% 75
c. <75% 50
d. Tidak ada 0
Tersedianya pelayanan kesehatan jiwa di puskesmas
a. Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya 100

19
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
19
b. Ada dan tetap dari tahun sebelumnya 50
c. Tidak ada 0
Pelayanan klinik sanitasi yang berfungsi
a. 75%-100% dari jumlah puskesmas 100

20
b. 50%-<75% dari puskesmas 50
c. <50 % dari jumlah puskesmas 0
Adanya gerakan anti rokok, alkohol dan narkotik oleh masyarakat

21
d. Ada dan tetap dari tahun sebelumnya 50
e. Tidak ada 0
Adanya pelayanan khusus penanggulangan narkoba oleh pemerintah

22
c. Tidak ada 0
Menurunnya kasus penggunaan narkoba
a. Menurun ……kasus/th 100

23
c. Meningkat ……kasus / th 0
Meningkatnya cakupan imunisasi
a. Meningkat …….% 100

24
c. Menurun …..% 0
Berfungsinya posyandu aktif
a. Berfungsi > 50 % 100

25
b. Berfungsi 30% - 50% 50
c. Berfungsi < 30 % 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Cakupan kunjungan ke puskesmas/ saryankes

26
c. Menurun ………% 0
Adanya gerakan PSN di lokus : Permukiman, tempat kerja, tempat
rekreasi dan Tempat Fasilitas Umum
27
b. Maksimum tiga lokus meningkat dari tahun sebelumnya 50
c. Maksimum dua lokus meningkat dari tahun sebelumnya 25
ABJ diatas 95%
a. ABJ diatas 95% selama 2 tahun terakhir 100

28
b. ABJ diatas 95% hanya 1 tahun terakhir 50
c. Masih dibawah 95% selama 2 tahun terakhir 0

Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan penyakit
degenerative/ PTM
29
c. Tidak ada 0
Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM

30
c. Tidak ada 0
Adanya kelompok masyarakat dalam penanggulangan masalah gizi

31
c. Tidak ada 0
Prevalensi KEK pada ibu hamil
a. Menurun 100
32
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
32
c. Meningkat 0
Cakupan Asi Eksklusif
a. Meningkat 100
33
c. Menurun 0
Anemia pada Ibu Hamil dan Remaja Putri
a. Menurun 100
34
c. Meningkat 0
Cakupan Vitamin A di masyarakat
a. Meningkat 100
35
c. Menurun 0
Peran serta masyarakat untuk melakukan pemantauan pertumbuhan di
posyandu
a. Meningkat 100
36
c. Menurun 0
Meningkatnya keluarga sadar gizi
a. Meningkat 100
37
c. Menurun 0
Jumlah puskesmas yang memberikan pelayanan dasar bagi masyarakat
miskin
a. 80%-100% 100
38
b. 50%-<80% 50
c. < 50% 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
TOTAL 0 0
Tim Bedah Dokumen
Nama
Nama
TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT Y
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
8. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri (3.800)
Adanya gerakan olah raga rutin di masyarakat/perkantoran, dll
a. Ada 100
1
c. Tidak ada 0
Menurunnya kasus penggunaan NAPZA
a. Menurun 100
2
c. Meningkat 0
Adanya kelompok/ organisasi masyarakat dlm program penanggulangi
NAPZA dan HIV/AIDS
a. Ada, dan meningkat 100
3
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum
a. Tidak ada 0
4
b. Masih adanya masyarakat yang merokok ditempat umum 50
c. Ada dan tetap 100
Adanya gerakan anti merokok oleh pemerintah dan masyarakat

5
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Adanya fasilitas untuk orang cacat di tempat umum
6 a. Ada di semua tempat 100
b. Ada di beberapa tempat 50

NO
6 TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak ada 0

7
b. Sama dengan target nasional 50
Adanya pemeriksaan rutin kualitas air bersih oleh pemerintah
a. Ada secara rutin 100

8
c. Tidak ada 0
Meningkatnya Kualitas air bersih

9
b. Sama dengan target Nasional 50
Kesadaran masyarakat untuk memeriksakan airnya ke laboratorium
a. Semua memeriksakan 100

10
b. Sebagian memeriksakan 50
c. Tidak ada 0
Jasa boga, restoran/rumah makan dan TPM memilki laik sehat
a. 50 % laik sehat 100

11
b. <50% laik sehat 50
c. Tidak ada 0
Adanya program pemerintah tentang perbaikan rumah sehat/bedah
rumah
12
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Meningkatnya cakupan penggunaan pelayanan kesehatan
13
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
a. Meningkat 100
13
c. Menurun 0
Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja

14
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Adanya pemeriksaan kesehatan secara rutin pada anak sekolah

15
c. Tidak ada 0
Meningkatnya Program UKS
a. 100 % sekolah 100

16
b. > 50 % 50
c. < 50% 0
Meningkatnya dokter kecil
a. Meningkat 100
17
c. Menurun 0
Pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih
a.Ya, 100 % 100
18 b. 75%-100% 75
c. <75% 50
d. Tidak ada 0
Tersedianya pelayanan kesehatan jiwa di puskesmas

19
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
19
c. Tidak ada 0
Pelayanan klinik sanitasi yang berfungsi
a. 75%-100% dari jumlah puskesmas 100

20
b. 50%-<75% dari puskesmas 50
c. <50 % dari jumlah puskesmas 0
Adanya gerakan anti rokok, alkohol dan narkotik oleh masyarakat

21
d. Ada dan tetap dari tahun sebelumnya 50
e. Tidak ada 0
Adanya pelayanan khusus penanggulangan narkoba oleh pemerintah

22
c. Tidak ada 0
Menurunnya kasus penggunaan narkoba
a. Menurun ……kasus/th 100

23
c. Meningkat ……kasus / th 0
Meningkatnya cakupan imunisasi

24
c. Menurun …..% 0
Berfungsinya posyandu aktif
a. Berfungsi > 50 % 100

25
b. Berfungsi 30% - 50% 50
c. Berfungsi < 30 % 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Cakupan kunjungan ke puskesmas/ saryankes

26
c. Menurun ………% 0
Adanya gerakan PSN di lokus : Permukiman, tempat kerja, tempat
rekreasi dan Tempat Fasilitas Umum
27
b. Maksimum tiga lokus meningkat dari tahun sebelumnya 50
c. Maksimum dua lokus meningkat dari tahun sebelumnya 25
ABJ diatas 95%
a. ABJ diatas 95% selama 2 tahun terakhir 100

28
b. ABJ diatas 95% hanya 1 tahun terakhir 50
c. Masih dibawah 95% selama 2 tahun terakhir 0

Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan penyakit
degenerative/ PTM
29
c. Tidak ada 0
Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM

30
c. Tidak ada 0
Adanya kelompok masyarakat dalam penanggulangan masalah gizi

31
c. Tidak ada 0
Prevalensi KEK pada ibu hamil
a. Menurun 100
32
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
32
c. Meningkat 0
Cakupan Asi Eksklusif
a. Meningkat 100
33
c. Menurun 0
Anemia pada Ibu Hamil dan Remaja Putri
a. Menurun 100
34
c. Meningkat 0
Cakupan Vitamin A di masyarakat
a. Meningkat 100
35
c. Menurun 0
Peran serta masyarakat untuk melakukan pemantauan pertumbuhan di
posyandu
a. Meningkat 100
36
c. Menurun 0
Meningkatnya keluarga sadar gizi
a. Meningkat 100
37
c. Menurun 0
Jumlah puskesmas yang memberikan pelayanan dasar bagi masyarakat
miskin
a. 80%-100% 100
38
b. 50%-<80% 50
c. < 50% 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE *C
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
TOTAL 0 0
Tim Bedah Dokumen
Nama
Nama
TATANAN KEHIDUPAN SOSIAL SEHAT
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
9. Tatanan Kehidupan Sosial Sehat (1.700)
Menurunnya angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Menurun > 6 % 100

1
b. Menurun 4%-6% 50
c. Menurun <4% 0
Adanya pengemis dan gelandangan di sarana umum

2
100
c. Tidak ada
Menurunnya jumlah pemakai narkoba
a. Menurun 100
3
c. Meningkat ....% 0
Menurunnya jumlah tuna susila
a. Menurun 100
4
c. Meningkat ....% 0
Adanya rumah singgah bagi anak jalanan
5 a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya tenaga informal yang sudah kursus/ pelatihan
kerja
6
c. Tidak ada 0
Adanya pengembangan kreatifitas anak dan
produktifitas lanjut usia
7
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS

7
c. Tidak ada 0
Adanya program pendidikan penanganan kecacatan
8 a . Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya 100
a. Ada dan tetap dari tahun sebelumnya Tidak ada 0

Adanya fasilitas bagi penderita kecatatan di tempat
umum
9
c. Tidak ada 0
Kebijakan pemda terhadap penanganan masyarakat di
daerah terpencil/pulau kecil
a. Ada dan sudah dilaksanakan 100
10
b. Ada dalam proses 50
c. Tidak ada 0
Sarana transportasi umum menuju daerah terpencil
/pulau kecil
a. Ada, dapat dijangkau kendaraan roda empat 100
11
b. Ada, tidak dapat dijangkau kendaraan roda empat 50
c. Tidak ada 0
Sarana kesehatan di daerah terpencil /pulau kecil
a. Ada,dan berfungsi 100

12
c. Tidak ada 0
Sarana Tempat Penitipan Anak (TPA) yang memenuhi
syarat
a. Ada,dan memenuhi syarat 100
13
b. Ada, kurang memenuhi syarat 50
c. Tidak ada 0
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Program khusus terhadap anak terlantar, jompo/lanjut
usia
14
b. Ada dan tetap 50
c. Tidak ada 0
Program kesiapsiagaan penanggulangan bencana bagi
masyarakat
a. Ada secara rutin setiap tahun 100
15
b. Ada dan tidak setiap tahun 50
c. Tidak ada 0
Kejadian kerusuhan/ anarkis
a. Tidak ada selama 2 tahun terakhir 100

16
b. Tidak ada selama 1 tahun terakhir 50
c. Ada 0
Memilki contingency plan masalah bencana
a. Ada, melibatkan LS/LP terkait 100

17
b. Ada, kurang melibatkan LS/LP terkait 50
c. Tidak ada 0
TOTAL 0 0
CATATAN :
Nilai minimal 80% x 1600 = 1280
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
NO TATANAN
NILAI NILAI
SCORE
Usulan Dokumen
INDIKATOR KHUSUS
PAN SOSIAL SEHAT
NILAI
*CATATAN *CATATAN
Verifikasi
NILAI
*CATATAN *CATATAN
Verifikasi
NILAI
*CATATAN *CATATAN
Verifikasi
TTD
TTD
NILAI
*CATATAN *CATATAN
Verifikasi

Form Verifikasi KKS TH 2019 Untuk Ke Daerah (Form 1a Dan 1b) Final - 1239

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Verifikasi KKS TH 2019 Untuk Ke Daerah (Form 1a Dan 1b) Final - 1239

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2019

4 Nama ketua forum :

1) Permukiman, sarana dan prasarana umum

2) Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi

5) Industri dan perkantoran sehat

8 Tatanan yang diambil 6) Pariwisata sehat

7) Ketahanan pangan dan gizi

8) Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri

9) Kehidupan sosial yang sehat

Permukiman, sarana dan

Sarana tertib lalulintas dan

3 Industri dan perkantoran sehat

5 Ketahanan pangan dan gizi

Kehidupan masyarakat sehat

7 Kehidupan sosial yang sehat

1) Cakupan kecamatan yang mengikuti program (dengan

a. Jumlah kec < 7, 75 % kec mengikuti program

b. Jumlah kec 7-12, 40 % mengikuti program 100 12

1 c. Jumlah kec > 12, 30 % mengikuti program

d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0

2) Cakupan kelurahan/desa yang mengikuti program

a. 50 – 100 % mengikuti program 100 12

b. < 50 mengikuti program 50

1) Cakupan Kecamatan yang mengikuti program (dengan

a. Jumlah kec < 5, 100 % kec mengikuti program

b. Jumlah kec 5-7, 70 % mengikuti program 100 12

2 c. Jumlah kec > 7, 50 % mengikuti program

d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0

2) Cakupan kelurahan yang mengikuti program (dengan

a. 50-100 % mengikuti program 100 12

b. < 50 % mengikuti program 50

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (12.000) Nilai (12.000)

a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan

b. Sekretariat dengan perabotan dan disply data 75

d. Kantor sekretariat saja 25

e. Tidak ada sekretariat 0

a. Adanya Forum dengan SK 100

c. Tidak ada forum 0

Rencana kerja/kegiatan forum

a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum berkaitan

b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan

d. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan

e. Tidak ada dokumen rencana kegiatan 0

Kegiatan forum (khusus forum)

a. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan

b. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan

c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0

a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan

7 b. 50-75 % anggota aktif 50

Sumber Dana kegiatan forum

a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain

8 b. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat 50 20

c. Sumber dana hanya dari pemerintah 25

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (8.000) Nilai (8.000)

a. Adanya Tim Pembina dengan SK 100

c. Tidak ada Tim Pembina 0

a. >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan

10 b. 50-75 % anggota aktif 50 20

c. <50 % anggota aktif 25

d. Tidak sama sekali 0

Rencana kerja/kegiatan pembinaan

a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan

CATATAN Nilai (12.000) CATATAN

CATATAN Nilai (8.000) CATATAN

CATATAN Nilai (6.000) CATATAN