PUSKESMAS WASAH

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM PROLANIS

Nomor : 711/445/PKM.W/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Puja Indah Anggraeni

Jabatan : Pengelola Prolanis Sehat Wasah

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
Prolanis dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Dana Klaim Prolanis di transfer ke rekening sebagai berikut:
Nomor Rekening : 008.03.0123198.1
Bank : Bank KALSEL
Atas Nama : PROLANIS PUSKESMAS WASAH
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kandangan, 24 Agustus 2019

Yang bertanda tangan

dr. Puja Indah Anggraeni