Anda di halaman 1dari 3

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)

SMKN 1 NEGERIKATON
Alamat : Jl. Pandean II Desa Purworejo Kecamatan Negerikaton
Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung KP. 35371 E-Mail :
lsp.smkn1negerikaton@gmail.com

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI

I. Identitas LSP pemohon


Nama LSP : LSP SMKN 1 Negerikaton
Alamat : Jl. Pandean II Desa Purworejo Kecamatan Negerikaton
Kabupaten Pesawaran – Lampung KP : 35371

II. Status Permohonan ( pilih yang relevan )


a. Lisensi awal
b. Perpanjangan lisensi
c. Penambahan ruang lingkup
d. Penambahan cabang

III. Status LSP ( pilih yang relevan )


a. LSP pihak ketiga
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak kesatu industri
d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi
e. LSP profisiensi

IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan)
a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP : ....................................................................
b. Masa Berlaku Lisensi BNSP : ....................................................................

V. Data Pendukung Permohonan Lisensi


a. Sektor/subsektor :
1. Sektor Bidang agribisnis Sub sektor Ternak Unggas
2. Sektor Komunikasi sub sektor pos dan telekomunikasi sub bidang jasa
Multimedia
3. Sektor Otomotif sub sektor Sepeda Motor

1
4. Sub sektor Informasi dan Komunikasi sub sektor telekomunikasi bidang
komputer dan jaringan
b. Jenis Skema : ................ KKNI / Okupasi / Klaster / Unit ......

c. Jumlah Skema : 4 (empat)

d. Nama Skema dan Jumlah : ......................................................................


1. Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Agribisnis Ternak
Unggas
2. Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Multimedia
3. Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Teknik dan Bisnis
Sepeda Motor
4. Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Teknik dan Jaringan
Komputer.

Unit Kompetensinya : 99 Unit Kompetensi


e. Jumlah Standar Kompetensi : 4 (Empat) SKKNI
f. Jumlah Asesor Lisensi : ..................................................................
g. Jumlah Asesor Kompetensi : 7 (Tujuh) orang
h. Jumlah TUK : 6 (Enam) Buah
i. Jumlah Sertifikat yang telah : ................
diterbitkan per Skema : ....................................................................
j. Jumlah Target Sertifikasi : ................
per skema : .....................................................................

VI. Dukungan dari Pemangku Kepentingan


No. Nama Lembaga Pendukung
1. PT. Japfa Confeed
2. PT. Charon Pokpond
3. PT. So Good
4. PT. Rama Jaya
5. PT. PINSAR
6. PT. Lautan Teduh Interniaga (Yamaha)
7. PT. Darmajaya Digital Solution
8. LKP DCC Pringsewu
9. AMIK DCC Pringsewu

2
VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP
Lihat Daftar Kelengkapan Dokumen LSP Menuju Lisensi (BNSP/FR.KKP.04).
Dalam daftar Tersebut kelengkapan untuk setiap jenis LSP sebagian berbeda.

VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi


Nama dan jabatan : AGUS WAHYUDI, S.Kom., M.T.I.
Ketua LSP
Nama dan jabatan : ANTON JAKESUMA, S.Kom,
Kepala Bidang Sertifikasi

IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika penyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan)
Nama konsultan (perusahaan/pribadi) : .............................................................
Alamat : ...............................................................
.................................................................
Tanggal : 12 Agustus 2019
Tanda tangan : ........................

Nama : AGUS WAHYUDI, S.Kom., M.T.I.


Jabatan : Ketua LSP