LAPORAN HASIL

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

DI BANJAR…………………………………….., DESA……………………………………….

TAHUN………….

1
Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT Kesmas Tegallalang I SPT No : 445/ BOK/Pusk. Tgll. I/2008, Tanggal :
2
Maksud Perjalanan : Pendataan PIS-PK
3
Hari/Tanggal : …………………...................., ………………………………… 2019
4
Tujuan : Br……………………….., Desa……………………….
5
Petugas : ……………………………………………..
6 Hasil Hasil Pendataan dapat dilaporkan sebagai berikut:

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

A. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

B. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

C. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

D. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

E. 3 Kesimpulan :
a. IKS

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

F. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :
6 Hasil Hasil Pendataan dapat dilaporkan sebagai berikut:

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga

:
G. 3 Kesimpulan

a. IKS
:
b. Kategori
:

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

H. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

I. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

J. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

K. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

L. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

1 Nama KK :

2 Jumlah Anggota Keluarga :

M. 3 Kesimpulan

a. IKS :

b. Kategori :

Tegallalang ,………………...., 201….

Yang membuat laporan

(……………………………………….)
NIP :……………..…………………….