Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln.Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : /PKM-I/KES/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina


Nip : 197607222001122003
Jabatan : KepalaPuskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIZA MULIA
NIK : 1107075607760001
Tempat/Tgl.Lahir : Keubang, 16-07-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Gol Darah :
Alamat : Gampong Keubang, Kec. Indrajaya Kab.Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas“ Sehat Jasmani
dan Rohani “dan cakap untuk keperluan :

== KELENGKAPAN ADMINISTRASI REKRUTMEN CALON KEPALA SEKOLAH ==

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Anda mungkin juga menyukai