STATUS PASIEN

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. Heppy Simamora

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Petani

Agama : Kristen Protestan

Suku/bangsa : Batak Toba/Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Aek Raja Kecamatan Parmonangan

Nama Suami : Kimanto Manali

Tgl. Masuk :27 September

ANAMNESA PENYAKIT

KU : Tidak ada merasakan gerakan janin

Telaah : Os datang ke RSUD Tarutung dengan keluhan os tidak merasakan

adanya gerakan janin dalam perutnya, keluar darah dari vagina berwarna coklat
kemerah-merahan, berupa flak-flak (+) , satu kali ganti pembalut lebih kurang
10 cc. Hal ini dialami os lebih kurang 1 minggu yang lalu, os juga mengaku
perutnya keras (+) seperti mau melahirkan,gerakan janin tidak dirasakan lagi
selama 3 hari ini sebelumnya gerakannya sangat kuat sekali.

Riwayat mentruasi sebelumnya:

Menarche : 13 Tahun
Siklus : 28 hari
Banyak : 2 kali ganti duk
Lamanya : 7 hari
HPHT : 04 Januari 2019
TTP : 11 oktober 2019
 Riwayat persalinan:

Hamil ini dengan Kematian janin Dalam Kandungan

RPT : (-)

RPO : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/80mmHg

Respirasi Rate : 20x/menit

Heart Rate : 80x/menit

Suhu : 36,5 0 C

2. Keadaan Penyakit

Anemia : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Ikterus : (-)

Edema : (-)
Status Lokalisata

1. Kepala

Mata : conjungtiva palpebra superior pucat (-/-)

Telinga : dbn

Hidung : dbn

Leher : pembesaran kelenjar getah brning (-/-)

2. Thorax

Inspeksi : simetris

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)

3. Abdomen

Inspeksi : Abdomen sudah tampak membesar,striae gravidarum (+),

bekas operasi (-),

Palpasi : Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltic usus normal

4. Ektremitas

Superior : dbn

Inferior : dbn
Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Abdomen sudah tampak membesar, striae gravidarum (+),

bekas operasi (-)

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari diatas pusat, nyeri tekan abdomen
(+), gerakan janin (-),HIS (+)

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak terdengar denyut jantung janin dengan menggunakan

doppler

2. Genetalia Ekterna
Inspeksi : Perdarahan (+), Massa (-), Lesi (-), Udem (-)
3. Genetalia Interna
Inspeksi : Tampak kepala di vulva
Vaginal Thoucer :Ada pembukaan 6 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG
Dilakukan pada tanggal 26 september 2019 (dilakukan 1 hari sebelum kerumah sakit)
hasilnya adalah :
 Janin tunggal
 DJJ (-)
 Gerak (-)
 Usia kehamilan 36 minggu

Kesan Kematian janin dalam kandungan

 2. Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 26 september
Darah rutin :
Hb : 9,0 gr/dl
Leukosit : 9100 mm3
Hematokrit : 28,8 %
Trombosit : 210.000 mm3
Bleeding Time :4 menit
Cloting Time :5 menit
Golongan Darah : “O”
Protein Urin : Negatif
HbSAG : Negatif
HIV Metode RT : Non Reaktif
DIAGNOSA BANDING
 KJDK
 Mola hidatidosa
 Kehamilan ektrauterin

DIAGNOSA KERJA

 KJDK

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 gtt/ menit

- Cytotek 3x1
- Ciprofloksasin 500 mg 3x1
- Diet MB

RENCANA

- SC (Seksio Sesarea)

TERAPI POST SC

- IVFD RL 20 gtt/ menit

- Ciproflaksasin 500 mg 3x1
- Ketorolac 1amp/8 jam
 - Metronidazol 1 fls / 12 jam
- As. Tranectsamat 1amp/12 jam
- Diet MB

FOLLOW UP

FOLLOW UP Tgl 27 September 2019 Tgl 28 September 2019 Tgl 29September 2019
KU Baik, kontraksi uterus Baik,kontraksi uterus Baik,kontraksi uterus
baik baik baik
Kesadaran CM CM CM
Keluhan Nyeri post op (+) Nyeri post op (+) Nyeri post op (+)
Nyeri kepala (+) Lokia rubra (+) berkurang
Peristaltic + (normal) Lokia rubra (+)
Lokia rubra (+)

Vital Sign TD :120/70 mmhg TD :120/70 mmHg TD :120/80 mmHg

RR :24x/i RR :20x/i RR :24x/i
HR :80x/i HR :84x/i HR :88x/i
T :36,5 0 C T : 36,8 0 C T : 36,5 0 C
UOP: 1000 ml (keruh)
Terapi - - IVFD RL 20 gtt/ - - IVFD RL 20 - IVFD RL 20
menit gtt/ menit gtt/ menit
- Ciproflaksasin - Ciproflaksasin - Ciproflaksasin
500 mg 3x1 500 mg 3x1 500 mg 3x1
- Ketorolac 1amp/8 - Ketorolac - Ketorolac
jam 1amp/8 jam 1amp/8 jam
- Metronidazol 1 fls - Metronidazol 1 - Metronidazol 1
/ 12 jam fls / 12 jam fls / 12 jam
- As. Tranectsamat - As. - As.
1amp/12 jam Tranectsamat Tranectsamat
- Diet MB 1amp/12 jam 1amp/12 jam
- Diet MB - Diet MB
 KESIMPULAN

 Bayi dilahirkan SC pada pukul 00:10 wib

 Berat badan 3230 gr, panjang badan 49 cm
 Jenis kelamin perempuan
 Pada tanggal 29 September 2019 pukul 15:00 wib Pasien PBJ
 Terapi PBJ adalah
Ciprofloksasin 500 mg 3x1
As. Tranectsamat 500 mg 3x1
Vit. C 500 mg 2x1
Ketokonazole Salp 2x1
 Pasien pulang dalam kondisi sehat