Anda di halaman 1dari 1

CONTOH KWITANSI

No : xxx/ kwt…/sept/2019
Jenis
\Klinik Pratama dr. Antonius alin

Sudah terima dari : Ny. Rini adiaksa (nama samaran) pemeriksaan


Rincian Biaya
Banyaknya uang : Seratus Ribu Rupiah pemeriksaan
No telpon 021 223 83XX

Untuk pembayaran : □ Jasa Dokter Rp 50.000 □ USG Rp 10.000


Izin no 23/11/23/22
Jl. Jenderal sukarno

□ Rontgen Rp 10.000 □ EKG Rp 10.000


□ obat-obatan Rp 10.000 □ DLL …..
TTD
Pro : Ny. Rini adiaksa (nama samaran) Bekasi, 09 Sept 2019
DX (Diagnosa) …….. Harus ditulis Stempel

Jumlah : RP 100.000 stempel

( dr. Antonius alin ) Nama terang

Nomor telpon

Keterangan : Copy Resep harus ditulis di belakang kwitansi

Anda mungkin juga menyukai