PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK DARUL KAWAKIB
Jalan Raya Suropati Tegalgubug Lor Desa Tegalgubug Lor Kec. Arjawinangun Kab. Cirebon Provinsi Jawa Barat
Telp 0231357463. /HP. +62 852-2448-5232.Kode Pos45162.E-Mail : smkdaka@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 012/SMK..DAKA./VII/2018

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Darul Kawakib dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Makhmudah
No. Induk : 1718110002
NISN : 0025138638
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa kelas : XI

Sesuai dengan permohonan pindah orang tua / wali murid

Nama : Moh.Maktub
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Desa Tegalgubug Lor, Kec.Arjawinangun Kab.Cirebon Prop.Jawa Barat

Telah mengajukan pindah ke sekolah di MA Assafi’iah Assalafiyah atas permintaan orang tua
dengan alasan Masuk Pondok Pesantren.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua / wali murid .

Wassalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Cirebon, 02 Juli 2018

Kepala SMK Darul KAwakib

Ahmad Hasan, S.Pd.I

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini di isi dan di kembalikan
kepada kami .

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

Status Sekolah : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………………………..
Diterima Tanggal : ……………………………………………………………………..

Kepala Sekolah

( )