PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya KerticalaKec. TukdanaKab. IndramayuKodePos 45276

NO. RM :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
No. KK :............................................................. BPJS NON PBI
UMUR :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA

RUANGAN
TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
JAM
RUANGAN Autonamnesis/ Tanda – tanda vital Diagnosa Therapy /Tindakan / Rujukan :
Alloanamnesis : TD : ……./……mmHg Penyakit :
……………
HR : …………..x/menit
RR : …………..x/menit
T : …………..°C
TANGGAL TB : …………..cm
BB :…………...Kg
…………. RPS : ICD X :
PemeriksaanFisik
Informasi ESO

JAM

………….. RPD : DiagnosaKepe

rawatan :
S/D
PemeriksaanPenunjang :
Edukasi / Konseling:
………......
RPK:

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindaklanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
RUANGAN Autonamnesis/ Tanda – tanda vital Diagnosa Therapy /Tindakan / Rujukan :
Alloanamnesis : TD : ……./……mmHg Penyakit :
……………
HR : …………..x/menit
RR : …………..x/menit
T : …………..°C
TANGGAL TB : …………..cm
BB :…………...Kg
…………. RPS : ICD X :
PemeriksaanFisik
Informasi ESO

JAM

………….. RPD : DiagnosaKepe

rawatan :
S/D
PemeriksaanPenunjang :
Edukasi / Konseling:
………......
RPK:

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
RUANGAN
TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
JAM
RUANGAN Autonamnesis/ Tanda – tanda vital Diagnosa Therapy /Tindakan / Rujukan :
Alloanamnesis : TD : ……./……mmHg Penyakit :
……………
HR : …………..x/menit
RR : …………..x/menit
T : …………..°C
TANGGAL TB : …………..cm
RPS : BB :…………...Kg
…………. ICD X :
Pemeriksaan Fisik Informasi ESO

RPD :
JAM Diagnosa
………….. Keperawatan :
RPK: Pemeriksaan Penunjang : Edukasi / Konseling:
S/D

………......

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
RUANGAN Autonamnesis/ Tanda – tanda vital Diagnosa Therapy /Tindakan / Rujukan :
Alloanamnesis : TD : ……./……mmHg Penyakit :
……………
HR : …………..x/menit
RR : …………..x/menit
T : …………..°C
TANGGAL RPS : TB : …………..cm
BB :…………...Kg
…………. ICD X :
Pemeriksaan Fisik Informasi ESO
RPD :

JAM Diagnosa
………….. Keperawatan :
RPK: Pemeriksaan Penunjang : Edukasi / Konseling:
S/D

………......

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindaklanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
RUANGAN Autonamnesis/ Tanda – tanda vital Diagnosa Therapy /Tindakan / Rujukan :
Alloanamnesis : TD : ……./……mmHg Penyakit :
……………
HR : …………..x/menit
RR : …………..x/menit
T : …………..°C
TANGGAL RPS : TB : …………..cm
BB :…………...Kg
…………. ICD X :
Pemeriksaan Fisik Informasi ESO

JAM RPD :
…………..

S/D Diagnosa
Pemeriksaan Penunjang : Keperawatan : Edukasi / Konseling:
………......
RPK:

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindaklanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).