FORM KEPATUHAN CUCI TANGAN

RUANGAN:

NO Indikasi/Waktu Ya Tidak Keterangan

1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum memberikan suntikan
3 Sebelum memakai sarung tangan steril
4 Sebelum memasang infus
5 Sebelum mengukur TTV
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
pasien
8 Setelah kontak dengan benda-benda
disamping pasien
Total

Ya
𝑆𝑐𝑜𝑟𝑖𝑛𝑔 = Jumlah Indikator x 100%

FORM FASILITAS CUCI TANGAN

NO Item Ya Tidak Keterangan

1 Tersedia sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibacterial di wastafel
ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub disetiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total

Ya
𝑆𝑐𝑜𝑟𝑖𝑛𝑔 = x 100%
Jumlah Indikator