RUMAH SAKIT

ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA PONTIANAK

Jl. Jend. A. Yani Pontianak – Kalimantan Barat

Telepon (0561) 581818 – Fax. (0561) 584100

INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH

Nama Pasien :________________________________________________________________

Ruangan :________________________________________________________________

No. RM :________________________________________________________________

Diagnosa Medik:________________________________________________________________

Tanggal
Intervensi Pencegahan Jatuh (beri tanda centang)
Waktu
1 Orientasi lingkungan

2 Pastikan bel mudahh terjangkau

3 Roda tempat tidur pada posisi terkunci

4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

Resiko 5 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

Rendah
6 Pastikan lampu tidur saat malam hari
(RR)
7 Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan

Beri edukasi : apabila ada tumpahan air di lantai segera minta

keringkan, gunakan sandal anti slip, saat merubah posisi di tempat tidur
pastikan salah satu pagar dalam posisi tertutup, area tempat tidur harus
8
bebas dari barang-barang yang dapat menyebabkan tersandung/jatuh,
dampingi pasien saat mobilisasi, cara meminta bantuan: menekan bel/
memanggil perawat di counter

1 Lakukan semua pedoman jatuh risiko rendah

Resiko
2 Pasang pin/ stiker risiko jatuh pada gelang identitas
Sedang (RS)
3 Pasang tulisan berisiko jatuh pada bed pasien

1 Lakukan semua npedoman pencegahan jatuh risiko rendah dan sedang

2 Kunjungi pasien setiap 1 jam

Resiko Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan counter perawat
3
Tinggi (RT) (bila memungkinkan)

4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan

5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

Tujuan pencegahan Pasien aman dari risiko jatuh selama menajalani perawatan
resiko jatuh

Akibat dari risiko Timbulnya Cidera

jatuh

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanyab dan atau berdiskusi Nama&TTD Nama&TTD
 Nama&TTD

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/ berdiskusi, dan telah memahaminya

Nama&TTD Nama&TTD Nama&TTD