PEMERINTAH KOTA Y

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS X
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA LINTAS SEKTOR

No. Tanggal Informasi yang Bukti Hasil Keterangan

disampaikan
1. Refreshing UKS Adanya kerja sama
lintas sektor dalam
pelaksanaan
kegiatan UKS
Rencana Jadwal Pelatihan Pelatihan Dokter Pelaksanaan
Kecil dilaksanakan sudah sesuai
Dokter Kecil
tanggal 9-10 dengan jadwal
Agustus 2016 dan tempat
yang
disepakati
Rencana Jadwal Skrining Pelaksanaan Pelaksanaan
Skrining sudah sesuai
siswa SD, SMP, SMK
dilaksanakan dengan jadwal
kelas 1 tanggal yang
disepakati
Rencana Jadwal BIAS Pelaksanaan BIAS Pelaksanaan
dilaksanakan sudah sesuai
Campak
tanggal dengan jadwal
yang
disepakati

Mengetahui,
Kepala Puskesmas X Pelaksana Program UKS

NIP. NIP.

PEMERINTAH KOTA Y
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS X
Jl. Raya No. 16 Telp., Kec. X

TINDAK LANJUT SOSIALISASI TUJUAN ,SASARAN DAN TATA NILAI

No Tanggal Kegiatan Pelaksana Hasil
kegiatan
1. Pelatihan Dokter Kecil 2016 Terdapat 20
siswa dari 5
SD sudah
dilatih
menjadi
Dokter Kecil
2. Skrining siswa SD, SMP, >90% siswa
dan SMK kelas 1 SD kelas 1
sudah
dilakukan
skrining
status gizi,
telinga,
mata, dan
gigi
3. BIAS Campak untuk siswa >90% siswa
SD kelas 1 SD kelas 1
sudah
dilakukan
imunisasi
campak

Mengetahui,
Kepala Puskesmas X Pelaksana Program UKS

NIP. NIP.