Formulir Pendataan

Aktivitas Wirausaha Baru TPL -IKM Program Beasiswa Angkatan …………

Paska Kontrak Kerja

I. Identitas TPL-IKM Program Beasiswa

1 Nama Lengkap :
2 Wilayah Tugas :
3 Alamat tempat tinggal :
a. Desa/ Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kota/Kabupaten Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
4 Tempat/tanggal lahir :
5 Nomor Telp/HP :
6 Email :
7 Facebook :
II. Data Orang Tua
1 Nama Lengkap :
2 Pekerjaan :
Penghasilan rata-rata per 4
3 bulan :
bulan
III. Riwayat Pendidikan
1 Asal Unit Pendidikan :
2 Konsentrasi Pendidikan :
3 Minat & Keahlian*
* Contoh :
Minat : Bidang Fashion
Keahlian : Desain & Menjahit

4 Potensi daerah :

5 Data IKM Binaan :

Alasan Mengikuti Program

6 TPL-IKM :
*jawaban boleh lebih dari satu

Alasan Memilih Unit

7 Pendidikan :
*jawaban boleh lebih dari satu
IV. Aktivitas Wira Usaha Baru TPL-IKM (pilih salah satu poin A/ B/ C)
A. Diisi Jika TPL-IKM sudah memulai usaha
1 Jenis Komoditi :
2 Produk yang dihasilkan :
3 Lamanya Usaha :
4 Sumber Modal Usaha :
5 Tenaga Kerja :
6 Lokasi Usaha :
7 Perizinan
a. Bidang Industri :
b. Lainnya :
8 Standarisasi
a. :
b. :
9 Kepemilikan
10 Kendala dalam menjalankan
usaha :

B Diisi jika TPL-IKM dalam tahap rencana memulai usaha

1 Jenis Komoditi :
2 Produk yang dihasilkan :
3 Sumber Modal Usaha :
4 Tenaga Kerja :
5 Lokasi Usaha :
6 Kendala yang dihadapi
sehingga belum memulai :
usaha

Kegiatan yang dilakukan saat

ini
7 :
*) lingkari salah satu jawaban yang
dipilih
C Diisi jika TPL-IKM belum ada rencana memulai usaha

1 Alasan belum ada rencana :

untuk memulai usaha

Kegiatan yang dilakukan saat

ini
2 :
*) lingkari salah satu jawaban yang
dipilih

V. Tanggapan dan Saran terhadap Program TPL-IKM

1 Tanggapan :

2 Manfaat yang didapat :

3 Saran untuk Peningkatan :

Pematang Bandar, 26 Maret 2018

TPL-IKM Program Beasiswa Angkatan 2011

Mutiara Yanti Octavia Hasibuan