REKAPITULASI TAGIHAN TINDAKAN PELAYANAN KB JKN

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS PELAYANAN
ALAMAT NO HP
1 SARI 0000464703636 LEGOK KALER - 1/2/2018

2 DEDE AMIH 0000465295026 BONGKOK - 1/3/2018

3 RANI 0000421935939 CIJAMBE - 1/3/2018

4 RENI 0000465654958 LEGOK KALER - 1/3/2018

5 HENI 0000464798294 PADANAAN - 1/3/2018

6 TINI 0001008651824 LEGOK KIDUL - 1/4/2018

7 HENI 0001008662646 BONGKOK - 1/5/2018

8 EDAH JUBAEDAH 0000465405502 PASEH KALER - 1/6/2018

9 SUMI 000100866713 PASEH KALER - 1/6/2018

10 UCU TARWIAH 0001008654028 PASEH KIDUL - 1/6/2018

11 ONOY 0000465350859 CIJAMBE - 1/8/2018

12 YETI 0001666229861 HAURKUNING - 1/8/2018

13 SUMARNI 0001008651352 LEGOK KIDUL - 1/8/2018

14 RETI SUMIATI 0001666271597 BONGKOK - 1/8/2018

15 TITING 0000464334581 PASEH KALER - 1/9/2018

16 ETI 0001666329243 PASEH KALER - 1/10/2018

17 WIWIN 0000464359612 PASEH KALER - 1/10/2018

18 TATI 0001008666077 PASEH KALER - 1/10/2018

19 ENING KOMALASARI 0001008654952 PASEH KIDUL - 1/10/2018

20 RITA YULIANA 0001008649012 LEGOK KIDUL - 1/10/2018

21 AAN 0000465248136 BONGKOK - 1/11/2018

22 MARYAMAH 0000465295612 BONGKOK - 1/11/2018

JUMLAH DIPINDAHKAN

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS
ALAMAT NO HP PELAYANAN

JUMLAH PINDAHAN

23 MIMIH 0001666227791 HAURKUNING - 1/11/2018

24 INES 0000466280998 HAURKUNING - 1/11/2018

25 SRI ATIN ROHAENI 0000465192628 PASEH KIDUL - 1/11/2018

26 TANTI PRIANTI 0000065529764 PADANAAN - 1/12/2018

27 NONAH 0000466147978 LEGOK KIDUL - 1/12/2018

28 ILA KHOERUNISA 0000464206522 PADANAAN - 1/12/2018

29 DIAH KODARIAH 0000465182802 BONGKOK - 1/15/2018

30 MAMAH 0000464197781 BONGKOK - 1/15/2018

31 YATI 0000465170774 BONGKOK - 1/16/2018

32 WINDI SETIAWATI 0001008665982 PASEH KALER - 1/16/2018

33 OMI SUHAEMI 0001008650373 LEGOK KALER - 1/19/2018

34 IKAH 0000464632211 LEGOK KALER - 1/17/2018

35 EMUT 0000465309472 BONGKOK - 1/20/2018

36 ROROS 0001008664154 BONGKOK - 1/20/2018

37 YUYU YUARSIH 0000465684737 LEGOK KALER - 1/22/2018

38 ETI 0000465213816 BONGKOK - 1/22/2018

39 TATI KARMANAH 0001008648292 LEGOK KALER - 1/23/2018

40 HATI ROHAETI 0001008648325 LEGOK KALER - 1/23/2018

41 IA HERMAYANI 0002273204259 PASEH KALER - 1/23/2018

42 SITI HODIJAH 0000464719972 LEGOK KALER - 1/23/2018

43 INA DEWI 0002260185175 PADANAAN - 1/24/2018

44 IRA MIRNAWATI 0000464237368 PASEH KALER - 1/25/2018

45 SITI KOMARIAH 0000466161658 LEGOK KIDUL - 1/25/2018

46 MAMAY KARTIKA 0001008648257 LEGOK KALER - 29/0/2018

JUMLAH DIPINDAHKAN

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS
ALAMAT NO HP PELAYANAN

JUMLAH PINDAHAN

47 AIDA TRISNAWATI 0001669373032 PASEHKIDUL - 1/29/2018

48 NANI SUMARSIH 0000465099041 LEGOK KIDUL - 1/29/2018

49 ADE WASTI 0000466064853 PASIREUNGIT - 1/30/2018

50 YULIA NINGSIH 0000463649196 BONGKOK - 1/30/2018

51 DARHETIN 0000464161858 PASEH KALER - 1/31/2018

52 POPI NOPIYANTI 0002002470879 CIJAMBE - 1/31/2018

JUMLAH :
 TERBILANG :

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
AYANAN KB JKN

TINDAKAN
TARIF
PASANG PASANG
ANC PNC KB SUNTIK BONGKAR
IMPLAN IMPLAN IUD

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 100,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

0 0 21 0 0 1 415,000

TINDAKAN
PASANG PASANG
TARIF
ANC PNC KB SUNTIK BONGKAR
IMPLAN IMPLAN IUD

0 0 21 0 0 1 415,000

1 15,000
 1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

0 0 45 0 0 1 775,000

TINDAKAN
PASANG PASANG
TARIF
ANC PNC KB SUNTIK BONGKAR
IMPLAN IMPLAN IUD

0 0 45 0 0 1 775,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 15,000

1 100,000

1 100,000

0 0 49 0 0 3 1,035,000
 #NAME?

SUMEDANG, 4 PEBRUARI 2018

PETUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik 49 735,000 735,000

Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 3 300,000 300,000
Implant

4 PNC - - -

5 Paket ANC - - -

JUMLAH 52 1,035,000 1,035,000

TERBILANG : #NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 007
 REKAPITULASI KLAIM ANC JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

NO NAMA ALAMAT NO JKN NO. HP TANGGAL PELAYANAN ANC TARIF JUMLAH

1 EVA NURMALASARI SAGITA CIJAMBE 0001008656842 - 7/4/2017 K1 50,000 1
8/21/2017 K2 50,000 1
12/14/2017 k3 50,000 1
1/16/2018 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
2 DIAH KOMALA BONGKOK 0002002457968 - 6/22/2017 K1 50,000 1
11/14/2017 K2 50,000 1
1/8/2018 k3 50,000 1
1/22/2018 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
JUMLAH TOTAL 400,000 8

TERBILANG : #NAME?

MENGETAHUI SUMEDANG, 6 JANUARI 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH PETUGAS PENGAJU KLAIM

UDUS KUSNADI, SKM NENI ROHAENI,AMK

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik - - -
Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 - - -
Implant

4 PNC - - -

5 Paket ANC 2 400,000 400,000

JUMLAH 2 400,000 400,000

TERBILANG : #NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI KLAIM PNC JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2017
PELAYANAN : RJTP

NO NAMA ALAMAT NO JKN NO. HP TANGGAL PELAYANAN

1 UMI LEGOK KALER 000046440493 - 1/8/2018

2 TUTI ROMLAH PASEH KIDUL 0000464845397 - 1/8/2018
3 YETI SUMIATI HAURKUNING 0001666229861 - 1/9/2018
4 DARHETIN PASEH KALER 0000464161858 - 1/9/2018
5 UMI LEGOK KALER 0000464840493 - 1/11/2018
6 TUTI ROMLAH PASEH KIDUL 0000464845397 - 1/15/2018
7 SUSI SUSANTI PASEH KALER 0000464329732 - 1/16/2018
8 RITA YUNINGSIH PASEH KIDUL 0001008655244 - 1/29/2018
JUMLAH :
TERBILANG : #NAM

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
SIONAL (JKN)

PNC TARIF
KF1 KF2 KF3 JUMLAH
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
2 4 2 8 200,000
#NAME?

SUMEDANG, 6 PEBRUARI 2018

PETUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2017

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik - - -
Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 - - -
Implant

4 PNC 8 200,000 200,000

5 Paket ANC - - -

JUMLAH 8 200,000 200,000

TERBILANG : #NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI KLAIM ANC JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

NO NAMA ALAMAT NO JKN NO. HP TANGGAL PELAYANAN JUMLAH TARIF

1 ENING KOMALASARI PASEH KIDUL 0001008654952 - 1/10/2018 1 25,000
2 WINA PASEH KIDUL 0002294443989 - 1/31/2018 1 25,000
3 DARHETIN PASEH KALER 0000464161858 - 1/31/2018 1 25,000
4 POPI NOPIANTI CIJAMBE 0002002470879 - 1/31/2018 1 25,000

JUMLAH 4 100,000

TERBILANG : #NAME?

MENGETAHUI SUMEDANG, 5 PEBRUARI 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH PETUGAS PENGAJU KLAIM

UDUS KUSNADI, SKM NENI ROHAENI,AMK

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik - - -
Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 - - -
Implant

4 PNC - - -

5 Paket ANC - - -

6 Paket IVA TEST 4 100,000 100,000

JUMLAH 4 100,000 100,000

TERBILANG : #NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI TAGIHAN PERSALINAN
NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH
KEGIATAN : PERSALINAN JKN
BULAN : JANUARI 2018

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS PELAYANAN
ALAMAT NO HP NORMAL

1 RINI ROHAYATI 0000465268476 BONGKOK - 1/4/2018 1

2 FITRI NURHAENI 0001008649721 LEGOK KALER - 1/6/2018 1

3 UMI 0000464840493 LEGOK KALER - 1/8/2018 1

4 DIAN HERYANI 0001008661408 BONGKOK - 1/11/2018 1

5 NENG SUSI SARI 0002050917862 LEGOK KIDUL - 1/16/2018 1

6 NENI ROSITA 0001666358379 LEGOK KALER - 1/18/2018 1

7 RITA YUNGINGSIH 0001008655244 PASEH KIDUL - 1/21/2018

8 TUTI YULIANI 0002307275741 PASEH KALER - 1/24/2018

JUMLAH DIPINDAHKAN 6

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS PELAYANAN
ALAMAT NO HP NORMAL

JUMLAH DIPINDAHKAN 6

9 RATNA SARI 0001999032952 LEGOK KALER - 1/28/2018 1

10 TINA RAHMAWATI 0001866571569 CIMANGGUNG - 1/30/2018 1

JUMLAH 8

TERBILANG :

MENGETAHUI SUMEDANG, 7 PEB

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH PETUGAS PENGA

UDUS KUSNADI, SKM NENI ROHAEN

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19780501 200
 JENIS PERSALINAN TARIF

DENGAN TINDKAN DIAGNOSA

TINDAKAN PASCASALIN

P2A0 POST PARTUM 1 HARI 700,000

FISIOLOGIS

2A0 POST PARTUM 1 HARI 700,000

FISIOLOGIS

P4A0 POST PARTUM 6 JAM 700,000

FISIOLOGIS

P1A0 POST PARTUM 1 HARI 700,000

FISIOLOGIS

P1A0 POST PARTUM 6 JAM 700,000

FISIOLOGIS

P2A0 POST PARTUM 12 JAM 700,000

FISIOLOGIS

P1A0 POST PARTUM DENGAN

1 950,000
SISA PLASENTA

P1A0 DENGAN MANUAL

1 950,000
PLASENTA

2 0 6,100,000

JENIS PERSALINAN TARIF

DENGAN TINDKAN DIAGNOSA

TINDAKAN PASCASALIN

2 0 6,100,000

P2A0 POST PARTUM 1 HARI

700,000
FISIOLOGIS
 P1A0 POST PARTUM 7 JAM 700,000
FISIOLOGIS

2 0 7,500,000

#NAME?

EDANG, 7 PEBRUARI 2018

TUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
1 Persalinan Pervaginam Normal 8 5,600,000 5,600,000

Penanganan Perdarahan Pasca

2 Keguguran,Persalinan Pervaginam dg Tindakan 2 1,900,000 1,900,000
Emergency Dasar

3 PelayananTindakan Pasca Persalinan - - -

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

4 Kebidanan dan Neonatal - - -

JUMLAH 10 7,500,000 7,500,000

TERBILANG : #NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI KLEM TINDAKAN PRA RUJUKAN JAMINAN KESEHAT

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

KONTAK PESERTA
NO NAMA NO PESERTA BPJS
ALAMAT NO HP

1 TUTI ROMLAH 0000464845397 PASEH KIDUL -

2 FRENI JORDAN P 0002238367959 LEGOK KIDUL -

3 EMA YULIANTI 0000466084506 TANJUNGKERTA -

4 SUSI SUSANTI 0000464329732 PASEH KALER -

5 NINING IMUNINGSIH 0000465031719 CIJAMBE -

6 EGA KONAAH M 0000464274505 BONGKOK -

7 IIS APRIANI 0000463872161 SUMEDANG SELATAN -

8 RINDI WINDIYARTI 0002316819205 CIJAMBE -

JUMLAH

TERBILANG :

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
AN PRA RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TANGGAL TINDAKAN DIAGNOSA TARIF

PELAYANAN PRARUJUKAN

G2P1A0 GRAVIDA 39 MINGGU

1/2/2017 1 125,000
DENGAN KPD

G1P0A0 HAMIL 18 MINGGU

1/8/2018 1 125,000
DENGAN HIPEREMISIS

1/9/2018 1 G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU 125,000

DENGAN HDK

G1P0A0 PARTURIEN ATERM KALA

1/10/2018 1 125,000
I FASE LATEN DENGAN PER

G1P0A0 PARTURIEN ATERM KALA

1/10/2018 1 125,000
I FASE LATEN DENGAN KPD

G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU

1/14/2018 1 125,000
DENGAN KPD

P2A0 POST PARTUM 15 HARI

1/20/2018 1 125,000
DENGAN PERDARAHAN

G2P1A0 PARTIRIENT ATERM

1/30/2018 1 KALA I FASE LATEN DENGAN 125,000
LETAK KAKI

8 1,000,000

#NAME?

SUMEDANG, 6 JANUARI 2017

PETUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI KLEM TINDAKAN PRA RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah

NO JENIS PELAYANAN
Kasus

1 2 3

1 Persalinan Pervaginam Normal -

Penanganan Perdarahan Pasca

2 Keguguran,Persalinan Pervaginam dg -
Tindakan Emergency Dasar

3 PelayananTindakan Pasca Persalinan -

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

4 Kebidanan dan Neonatal 8

JUMLAH 8

TERBILANG : #NAME?
N KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Jumlah Uang Jumlah uang

Klaim yang diterima

(Rp,-) (Rp,-)

4 5

- -

- -

- -

1,000,000 1,000,000

1,000,000 1,000,000

#NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001