Anda di halaman 1dari 3

FORM PEMERIKSAAN FISIK

IDENTITAS
Nama Instansi / Perusahaan
No Lab NIP / Departemen
Umur / Jenis Kelamin Jenis Pekerjaan
Tanggal MCU Lama Kerja

TANDA VITAL
Nadi / mnt Nafas / mnt TD mmhg Suhu C

STATUS GIZI
BB kg TB cm LP cm BMI kg/m2

KEPALA WAJAH

Normal Defomitas Luka Tumor

MATA KANAN

Normal Hiperemis Sekret Anemis Lensa keruh

Strabismus Ikterik Pterigeum

Buta Warna Parsial Buta Warna Total


MATA KIRI

Normal Hiperemis Sekret Anemis Lensa keruh

Strabismus Ikterik Pterigeum

Buta Warna Parsial Buta Warna Total

VISUS JAUH VISUS DEKAT


Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Tanpa Kacamata Dengan Kacamata
OD OS OD OS OD OS OD OS

TELINGA KANAN

Normal Tanda Infeksi Serumen Perforasi MT

TELINGA KIRI

Normal Tanda Infeksi Serumen Perforasi MT


HIDUNG KANAN

Normal Hiperemis Udem Deviasi septum

HIDUNG KIRI

Normal Hiperemis Udem Deviasi septum

TENGGOROKAN
Normal Hiperemis Tonsil hipertrofi

GIGI DAN MULUT


Normal Karang gigi Caries Radix

LEHER

Normal Spasme Pembesaran tiroid JVP meningkat

THORAX / DADA
Normal Defomitas Tumor mammae

PARU
Normal Gerak asimetris Perkusi abnormal Suara tambahan

JANTUNG
Normal Pembesaran jantung Suara tambahan

ABDOMEN
Normal Peristaltik abnormal Nyeri tekan Shifting dullness

Pembesaran hati/lien Nyeri ketok KV Hemorroid

KULIT DAN KUKU


Normal Dermatitis Mikosis Infeksi

GENITOURINARIA
Normal Retensi urin Tanda infeksi

EKSTREMITAS ATAS
Normal Defomitas Udem Penurunan kekuatan

Tremor Palmar eritem

+ - + -
Tinel sign Lewis Prusik tes
Phalen test Finkelstein tes
EKSTREMITAS BAWAH

Normal Defomitas Udem Penurunan kekuatan

Varises Vaskularisasi abnormal

+ - + -
Laseque tes Patrick tes
Kernig tes Kontra patrick

KESEIMBANG
+ - + -
Romberg test Walking Test

LAIN-LAIN

Resume kelainan yang di dapat Dokter pemeriksa

( )