ROOT CAUSE ANALYSIS

1. KLASIFIKASI INSIDENT
Dari hasil data surveilans RS sahabat pada bulan April didapatkan data IDO sebesar 0,55%,
kemudian mengalami kenaikan pada bulan Juli sebesar 1,69%, pada bulan Agustus 0,78% . angka
HAIs untuk IDO mengalami kenaikan dari bulan April sampai bulan Juli sebesar 1,14%. ( ini
sebaiknya pakek kata2 rata2 kejadian IDO selama … bulan dari bulan … - … sebenyak … %)

2. Tim Penyusun RCA ( sebutkan namanya mb , nanti jabatan dibelakangnya . Ketua siapa? Sekertaris
siapa? Anggota siapa? )
 Pengendali Mutu Rs sahabat
 Tim Pencegahan dan Pengendali Infeksi
 Manager Pelayanan Medis
 Manager Keperawatan
3. Data
 Catatan rekam medis pasien :terlampir
 Gambar luka operasi pasien: terlampir
 Wawancara dengan bagian terkait:
 Unit kamar bersalin : pasien datang tidak dalam masa inkubasi, pencukuran
menggunakan pisau cukur di lakukan di kamar bersalin, pasien tidak mandi
dengan chlorhexidin
 Unit kamar operasi :pengontrolan glukosa dan tanda-tanda vital dilakukan
dengan baik, sudah dilakukan pemilihan kulit untuk insersi dan prinsip steril
sudah di lakukan
 Unit CSSD : jumlah instrument SC belum memenuhi standart 1:3,
jumlah instrument saat ini 3 set
 Unit Poli : rawat luka dengan tekhnik aseptic
 DPJp : penggunaan antibiotic profilaksis menggunakan
ceftriaxone

FORM TABULAR TIME LINE

Waktu/kejadian 23 April 2019 25 April 2019 27 April 2019

kejadian Pasien kontrol ke poli Pasien kontrol kedua ke Pasien kontrol ketiga ke poli
dengan keluhan luka poli dengan keluhan dengan keluhan merembes,
merembes nanah, luka masih merembes, dan kemerahan. Advis DPJP
berwarna merah dan dan nyeri MRS dan pengambilan kultur
nyeri.
Informasi Pasien tidak tarak Pasien bisa duduk dan Pasien sebelumnya tidak
tambahan mobilisasi pernah sakit dan tidak pernah
MRS
Good practice SOP ditempel Pasien mandi dengan Perawatan luka secara aseptik
Bundle IDO dilakukan chlorhexidin
 Penggunaan antibiotic
profilkasis yang sesuai

Identifikasi dan mempertahankan masalah

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

Pasien tidak mandi menggunakan chlorhexidin 5 WHY
Antibiotic profilkasis yang tidak sesuai dengan
PPRA
Jumlah instrument SC tidak sesuai

MASALAH 1
Mengapa pasien tidak mandi menggunakan
chlorhexidin
Mengapa chlorhexidin tidak di sediakan di RS
Mengapa Pasien tidak di edukasi mandi dengan
chlorhexidin
Mengapa Chlorhexidin tidak ada di koperasi
Mengapa Koperasi di RS belum dibentuk
Karena tidak disediakan oleh rs
Karena harga mahal
Karena tidak disediakan di koperasi RS
Dikarenakan di Rs tidak ada koperasi
Kurangnya dukungan management

MASALAH 2
Mengapa tidak menggunakan antibiotic Karena tidak disediakan oleh rs
profilaksis sesuai standart ?
Mengapa tidak dilakukan edukasi pemakaian Karena belum adanya tim PPRA untuk
antibiotic benar ? mengawasi pemakaian antibiotic profilaksis
Mengapa tidak disediakan antibiotic sesuai Karena biaya yang cukup tinggi
standart ?
Apakah pihak DPJP dan manager pelayanan Tidak ada dukungan dari management
sudah mengajukan??

MASALAH 3
Mengapa IDO bisa terjadi disebabkan karena
jumlah instrument??
Mengapa alat instrument kurang???
Mengapa pengajuan belum dibelikan??
Mengapa tidak di anggarkan di tiap tahun??
Karena kurangnya alat mempengaruhi kesterilan
alat tersebut
Pihak OK sudah mengajukan, tetapi blm di
belikan
Karena biaya yang cukup tinggi
Tidak ada dukungan dari management
 FISHBONE IDO

Policy/ kebijakan People

Tdk ada dukungan dr
managemen
SOP di dalam lemari

Bundle IDO tdk Kurangnya

dilakukan pelatihan
SOP tidak dibaca

Faktor biaya Krg tindakan

aseptik Meningkatnya IDO

Jmlh Alat tdk di steril d CSSD

alkes Px tdk mndi dg
chlorhexidin Profilaksis tdk sesuai
kurang
Tdk ada
clorhexidin di Harga mahal
RS Harga mahal
Biaya mahal
Tdk ada
Mechanic dukungan
Proses
management
Krg
dukungan
managemen
 REKOMENDASI
Akar tindakan Tingkat Penanggung wakt SDM yang Bukti para
masalah rekomendasi jawab u dibutuhka penyelasaisn f
n
Antibioti Koordina  Mutu RS  Ketua 1  Fasilitat Rapat
k tidak si  Bidang mutu Rs bula or koordinasi
sesaui dengan pelayana  Kabid n  Bagian dengan
standart direktur n yanmed keuang bagian
dan DPJP  Bidang  Manager an apoteker,
dan keperawa keperawat  Apotek keuangan,
mutu RS tan n er dirut dan
yanmed
Jumlah Koordina  Mutu Rs  Ketua 3  Bagian Rapat
instrume si  Bidang MUtu RS bula keuanga koordinasi
nt yang dengan keperawa  Manager n n dengan
tidak CSSD tan keperawat  CSSD direktur,
sesuai dan  Direktur an bagian
pihak Ok RS keuangan,CS
SD dan OK
 Lampiran luka IDO

Gambar 1

Gb1. Luka pasien post SC bulan April 2019

Berdasarkan gambar diatas pasien kontrol tanggal 25 April 2019, luka

memerah, nyeri dan merembes.