REKAPITULASI TAGIHAN TINDAKAN PELAYANAN KB JKN

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : PEBRUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

KONTAK PESERTA
NO NAMA NO PESERTA BPJS
ALAMAT NO HP
1 RATNA NINGSIH 0000465678562 HAURKUNING -

2 RATIH 0000465254414 BONGKOK -

3 NENI ROHAETI 0000464788528 PASEH KALER -

4 WIWIN NURAPRIANTI 0001008660251 PADANAAN -

5 SUMIATI 0001008669453 PASEH KIDUL -

6 TITIN ROSMANAH 0000464668481 LEGOK KALER -

7 NENI NURAENI 0000464838862 PADANAAN -

8 DEDE YANTI 0000464078373 BONGKOK -

9 UMI 0000464840493 LEGOK KALER -

10 EEN ROHAENI 0002002470074 CIJAMBE -

11 MILAN KURNIA 0000464769674 PASEH KALER -

12 RENI NURSARI 0000208871943 PADANAAN -

13 AI EDAH 0000466145392 LEGOK KIDUL -

14 IDA ROHIMAS KURNIA 0000040344704 LEGOK KALER -

15 ENUNG SUKArsih 0001298624163 CIJAMBE -

16 ERNI 0000465034116 CIJAMBE -

17 NUNUNG KARMINA 0000065577205 CIJAMBE -

18 AAM AMINAH 0000466171571 LEGOK KIDUL -

19 NANAN KOMARIAH 0001008649271 LEGOK KALER -

20 DADAH 0000065529742 PADANAAN -

21 NINING 0000465031719 CIJAMBE -

22 MINA AGUSTINA 0002315307712 PASEH KIDUL -

JUMLAH DIPINDAHKAN

KONTAK PESERTA
NO NAMA NO PESERTA BPJS
ALAMAT NO HP

JUMLAH PINDAHAN

23 WULAN SARI 0000465165652 PASEH KIDUL -

24 FITRI NURHAENI 0001008649721 LEGOK KALER -

25 IMAS MULYANI 0000465138279 BONGKOK -

26 IYOS ROSMAWATI 0000464859808 LEGOK KALER -

27 MELIANI 0001965154443 PASEH KIDUL -

28 MIMIN 000207643771 LEGOK KIDUL -

29 TARMINI 0001666273162 BONGKOK -

30 DEDE NITA 0001008656504 CIJAMBE -

31 IKA KARMINI 0000464803784 PASEH KIDUL -

32 ELIS YUSLIANTINI 0000465360849 CIJAMBE -

33 LILIS SUNDARI 0002073514926 BONGKOK -

34 UTI 0000465110537 LEGOK KIDUL -

35 MAE 0000465103552 PADANAAN -

36 NUNUNG 0001666273342 CIJAMBE -

JUMLAH :

TERBILANG :

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
GIHAN TINDAKAN PELAYANAN KB JKN

TINDAKAN
TANGGAL TARIF
PELAYANAN PASANG PASANG
ANC PNC KB SUNTIK BONGKAR
IMPLAN IMPLAN IUD

2/1/2018 1 15,000

2/1/2018 1 15,000

2/2/2018 1 15,000

2/2/2018 1 15,000

2/2/2018 1 15,000

2/3/2018 1 15,000

2/6/2018 1 15,000

2/7/2018 1 15,000

2/7/2018 1 15,000

2/7/2018 1 100,000

2/8/2018 1 15,000

2/10/2018 1 15,000

2/12/2018 1 15,000

2/13/2018 1 15,000

2/14/2018 1 100,000

2/14/2018 1 100,000

2/14/2018 1 100,000

2/17/2018 1 15,000

2/19/2018 1 15,000

2/20/2018 1 15,000

2/20/2018 1 15,000

2/20/2018 1 15,000

0 0 18 0 3 1 670,000

TINDAKAN
TANGGAL TARIF
PELAYANAN ANC PNC KB SUNTIK BONGKAR PASANG PASANG
IMPLAN IMPLAN IUD

0 0 18 0 3 1 670,000

2/20/2018 1 15,000
2/20/2018 1 15,000

2/21/2018 1 15,000

2/21/2018 1 15,000

2/23/2018 1 15,000

2/23/2018 1 15,000

2/26/2018 1 15,000

2/26/2018 1 15,000

2/26/2018 1 15,000

2/27/2018 1 15,000

2/27/2018 1 15,000

2/28/2018 1 15,000

2/28/2018 1 15,000

2/28/2018 1 15,000

0 0 32 0 3 1 880,000

DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

SUMEDANG, 5 MARET 2018

PETUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : PEBRUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik 32 480,000 480,000

Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 4 400,000 400,000
Implant

4 PNC - - -

5 Paket ANC - - -

JUMLAH 36 880,000 880,000

TERBILANG : DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 007
 REKAPITULASI KLAIM ANC JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : PEBRUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

NO NAMA ALAMAT NO JKN NO. HP TANGGAL PELAYANAN ANC TARIF JUMLAH

1 YENI RIN HARTATI CIJAMBE 0000464922999 - 8/18/2017 K1 50,000 1
10/14/2017 K2 50,000 1
1/15/2018 k3 50,000 1
2/6/2018 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
2 ITA KARLITA HAURKUNING 0000465680428 - 9/4/2017 K1 50,000 1
10/31/2017 K2 50,000 1
1/26/2018 k3 50,000 1
2/9/2018 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
3 UTAMA DEWI, S.Pd PASEH KIDUL 0001963270236 - 9/4/2017 K1 50,000 1
11/11/2017 K2 50,000 1
1/9/2018 k3 50,000 1
2/16/2018 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
4 ENUNG SITI M LEGOK KALER 0001328280018 - 2/19/2018 K1 50,000 1
12/30/2017 K2 50,000 1
12/30/2017 k3 50,000 1
2/12/2018 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
5 MIA MULYATI CIJAMBE 0001799183755 - 2/24/2018 K1 50,000 1
1/23/2018 K2 50,000 1
10/20/2017 k3 50,000 1
9/6/2017 K4 50,000 1
Jumlah 200,000 4
JUMLAH TOTAL 1,000,000 20

TERBILANG : SATU JUTA RUPIAH

 MENGETAHUI SUMEDANG, 6 PEBRUARI 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH PETUGAS PENGAJU KLAIM

UDUS KUSNADI, SKM NENI ROHAENI,AMK

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : PEBRUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik - - -
Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 - - -
Implant

4 PNC - - -

5 Paket ANC 5 1,000,000 1,000,000

JUMLAH 5 1,000,000 1,000,000

TERBILANG : SATU JUTA RUPIAH

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI KLAIM PNC JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2017
PELAYANAN : RJTP

NO NAMA ALAMAT NO JKN NO. HP TANGGAL PELAYANAN

1 UMI LEGOK KALER 000046440493 - 1/8/2018

2 TUTI ROMLAH PASEH KIDUL 0000464845397 - 1/8/2018
3 YETI SUMIATI HAURKUNING 0001666229861 - 1/9/2018
4 DARHETIN PASEH KALER 0000464161858 - 1/9/2018
5 UMI LEGOK KALER 0000464840493 - 1/11/2018
6 TUTI ROMLAH PASEH KIDUL 0000464845397 - 1/15/2018
7 SUSI SUSANTI PASEH KALER 0000464329732 - 1/16/2018
8 RITA YUNINGSIH PASEH KIDUL 0001008655244 - 1/29/2018
JUMLAH :
TERBILANG : DUA RATUS RIB

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
SIONAL (JKN)

PNC TARIF
KF1 KF2 KF3 JUMLAH
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
1 1 25,000
2 4 2 8 200,000
DUA RATUS RIBU RUPIAH

SUMEDANG, 6 PEBRUARI 2018

PETUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2017

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik - - -
Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 - - -
Implant

4 PNC 8 200,000 200,000

5 Paket ANC - - -

JUMLAH 8 200,000 200,000

TERBILANG : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI KLAIM ANC JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : JANUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

NO NAMA ALAMAT NO JKN NO. HP TANGGAL PELAYANAN JUMLAH TARIF

1 ENING KOMALASARI PASEH KIDUL 0001008654952 - 1/10/2018 1 25,000
2 WINA PASEH KIDUL 0002294443989 - 1/31/2018 1 25,000
3 DARHETIN PASEH KALER 0000464161858 - 1/31/2018 1 25,000
4 POPI NOPIANTI CIJAMBE 0002002470879 - 1/31/2018 1 25,000

JUMLAH 4 100,000

TERBILANG : SERATUS RIBU RUPIAH

MENGETAHUI SUMEDANG, 5 PEBRUARI 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH PETUGAS PENGAJU KLAIM

UDUS KUSNADI, SKM NENI ROHAENI,AMK

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
Penanganan Komplikasi KB Pasca
1 Persalinan - - -

2 Pelayanan KB : Suntik - - -
Pelayanan KB : Pemasangan IUD /
3 - - -
Implant

4 PNC - - -

5 Paket ANC - - -

6 Paket IVA TEST 4 100,000 100,000

JUMLAH 4 100,000 100,000

TERBILANG : SERATUS RIBU RUPIAH

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI TAGIHAN PERSALINAN
NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH
KEGIATAN : PERSALINAN JKN
BULAN : JANUARI 2018

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS PELAYANAN
ALAMAT NO HP NORMAL

1 RINI ROHAYATI 0000465268476 BONGKOK - 1/4/2018 1

2 FITRI NURHAENI 0001008649721 LEGOK KALER - 1/6/2018 1

3 UMI 0000464840493 LEGOK KALER - 1/8/2018 1

4 DIAN HERYANI 0001008661408 BONGKOK - 1/11/2018 1

5 NENG SUSI SARI 0002050917862 LEGOK KIDUL - 1/16/2018 1

6 NENI ROSITA 0001666358379 LEGOK KALER - 1/18/2018 1

7 RITA YUNGINGSIH 0001008655244 PASEH KIDUL - 1/21/2018

8 TUTI YULIANI 0002307275741 PASEH KALER - 1/24/2018

JUMLAH DIPINDAHKAN 6

KONTAK PESERTA
TANGGAL
NO NAMA NO PESERTA BPJS PELAYANAN
ALAMAT NO HP NORMAL

JUMLAH DIPINDAHKAN 6

9 RATNA SARI 0001999032952 LEGOK KALER - 1/28/2018 1

10 TINA RAHMAWATI 0001866571569 CIMANGGUNG - 1/30/2018 1

JUMLAH 8

TERBILANG : TUJUH JUTA LIM

MENGETAHUI SUMEDANG, 7 PEB

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH PETUGAS PENGA

UDUS KUSNADI, SKM NENI ROHAEN

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19780501 200
 JENIS PERSALINAN TARIF

DENGAN TINDKAN DIAGNOSA

TINDAKAN PASCASALIN

P2A0 POST PARTUM 1 HARI 700,000

FISIOLOGIS

2A0 POST PARTUM 1 HARI 700,000

FISIOLOGIS

P4A0 POST PARTUM 6 JAM 700,000

FISIOLOGIS

P1A0 POST PARTUM 1 HARI 700,000

FISIOLOGIS

P1A0 POST PARTUM 6 JAM 700,000

FISIOLOGIS

P2A0 POST PARTUM 12 JAM 700,000

FISIOLOGIS

P1A0 POST PARTUM DENGAN

1 950,000
SISA PLASENTA

P1A0 DENGAN MANUAL

1 950,000
PLASENTA

2 0 6,100,000

JENIS PERSALINAN TARIF

DENGAN TINDKAN DIAGNOSA

TINDAKAN PASCASALIN

2 0 6,100,000

P2A0 POST PARTUM 1 HARI

700,000
FISIOLOGIS
 P1A0 POST PARTUM 7 JAM 700,000
FISIOLOGIS

2 0 7,500,000

JUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

EDANG, 7 PEBRUARI 2018

TUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
19780501 200604 2 020
REKAPITULASI DAFTAR AJUAN TINDAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : JANUARI 2018

Jumlah Jumlah Uang Jumlah uang

NO JENIS PELAYANAN Klaim yang diterima

Kasus
(Rp,-) (Rp,-)

1 2 3 4 5
1 Persalinan Pervaginam Normal 8 5,600,000 5,600,000

Penanganan Perdarahan Pasca

2 Keguguran,Persalinan Pervaginam dg Tindakan 2 1,900,000 1,900,000
Emergency Dasar

3 PelayananTindakan Pasca Persalinan - - -

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

4 Kebidanan dan Neonatal - - -

JUMLAH 10 7,500,000 7,500,000

TERBILANG : TUJUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 REKAPITULASI KLEM TINDAKAN PRA RUJUKAN JAMINAN KESEHAT

NAMA UPTD : PUSKESMAS PASEH

BULAN : PEBRUARI 2018
PELAYANAN : RJTP

KONTAK PESERTA
NO NAMA NO PESERTA BPJS
ALAMAT NO HP

1 IIS YATI MULYATI 00023111520556 CIJAMBE -

JUMLAH

TERBILANG :

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASEH

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
AN PRA RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TANGGAL TINDAKAN DIAGNOSA TARIF

PELAYANAN PRARUJUKAN

G3P2A0 GRAVIDA 40 MINGGU

2/3/2018 1 125,000
DENGAN POST SC

G1P0A0 HAMIL 18 MINGGU -

DENGAN HIPEREMISIS

G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU -

DENGAN HDK

G1P0A0 PARTURIEN ATERM KALA -

I FASE LATEN DENGAN PER

G1P0A0 PARTURIEN ATERM KALA -

I FASE LATEN DENGAN KPD

G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU -

DENGAN KPD

P2A0 POST PARTUM 15 HARI -

DENGAN PERDARAHAN

G2P1A0 PARTIRIENT ATERM

KALA I FASE LATEN DENGAN -
LETAK KAKI

1 125,000

#NAME?

SUMEDANG, 6 JANUARI 2017

PETUGAS PENGAJU KLAIM

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
REKAPITULASI KLEM TINDAKAN PRA RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama UPTD : PUSKESMAS PASEH

Bulan : PEBRUARI 2018

Jumlah

NO JENIS PELAYANAN
Kasus

1 2 3

1 Persalinan Pervaginam Normal -

Penanganan Perdarahan Pasca

2 Keguguran,Persalinan Pervaginam dg -
Tindakan Emergency Dasar

3 PelayananTindakan Pasca Persalinan -

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

4 Kebidanan dan Neonatal 1

JUMLAH 1

TERBILANG : #NAME?
N KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Jumlah Uang Jumlah uang

Klaim yang diterima

(Rp,-) (Rp,-)

4 5

- -

- -

- -

125,000 125,000

125,000 125,000

#NAME?

Sumedang, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001