STATUS PASIEN KONTROL POLIKLINIK JIWA/NAPZA STATUS PASIEN KONTROL POLIKLINIK JIWA/NAPZA

Nama : No. RM : Nama : No. RM :

Jenis Kelamin :L / P Nama Coass : Jenis Kelamin :L / P Nama Coass :
Tanggal : Tanggal :
TANDA VITAL TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………../ …………... mmHg Tekanan Darah : ………../ …………... mmHg
Denyut Nadi : ……………………… x/menit Denyut Nadi : ……………………… x/menit
Berat Badan : ……………………… Kg Berat Badan : ……………………… Kg

KELUHAN UTAMA KELUHAN UTAMA

1. GAMBARAN UMUM 1. GAMBARAN UMUM
a. Penampilan : a. Penampilan :
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :
c. Sikap Terhadap Pemeriksa : c. Sikap Terhadap Pemeriksa :
2. MOOD dan AFEK 2. MOOD dan AFEK
a. Mood : a. Mood :
b. Afek : b. Afek :
c. Kesesuaian : c. Kesesuaian :
3. BICARA : 3. BICARA :
4. PERSEPSI 4. PERSEPSI
a. Halusinasi : a. Halusinasi :
b. Ilusi : b. Ilusi :
c. Depersonalisasi : c. Depersonalisasi :
d. Derealisasi : d. Derealisasi :
5. PIKIRAN 5. PIKIRAN
a. Proses atau Bentuk Pikiran : a. Proses atau Bentuk Pikiran :
b. Isi Pikiran : b. Isi Pikiran :
6. SENSORIUM dan KOGNITIF 6. SENSORIUM dan KOGNITIF
a. Alertness : a. Alertness :
b. Orientasi : b. Orientasi :
- Waktu : - Waktu :
- Tempat : - Tempat :
- Orang : - Orang :
c. Konsentrasi & Kalkulasi : c. Konsentrasi & Kalkulasi :
d. Daya Ingat : d. Daya Ingat :
- Gangguan Memori Jauh : - Gangguan Memori Jauh :
- Gangguan Memori Agak Jauh : - Gangguan Memori Agak Jauh :
- Gangguan Memori Baru Saja : - Gangguan Memori Baru Saja :
- Gangguan Memori Umum : - Gangguan Memori Umum :
e. Pikiran Abstrak : e. Pikiran Abstrak :
7. PENGENDALIAN IMPULS : 7. PENGENDALIAN IMPULS :
8. INSIGHT : 8. INSIGHT :
9. JUDGEMENT TEST 9. JUDGEMENT TEST
- Personal : - Personal :
- Sosial : - Sosial :
10. TERAPI : 10. TERAPI :
11. USUL 11. USUL :
Paraf/NamaPsikiater/dr. Paraf/NamaPsikiater/dr.