Quisioner SMD

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
Survey mawas diri ( SMD) dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di

masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat penting dan berguna untuk
identifikasi masalah dan sebagai masukan dalam pemecahan masalah kesehatan masyarakat
kedepan. Identitas dan data-data respnden akan dirahasiakan, mohon memberikan informasi
yang sebenarnya.
Terimakasih atas kesediaan saudara menjadi responden survey ini.
FORM KESEDIAAN RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh Puskesmas…………………, Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat
Petugas Survey ……………, ………….20
----------------- -----------------------------------
-
I. DATA KELUARGA
1.1. Nama KK : ……………………………….............................................
1.2. Umur : …………………….........................................................…
1.3. Alamat : …………………….........................................................…
1.4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
1.5. Agama :
1.6. Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4.Diploma 5. Sarjana
1.7. Pekerjaan : 1. PNS 2. Wiraswasta 3.Buruh/tukang 4.Tani 5. Tdk

Bekerja
1.8. Penghasilan/bulan: 1.< Rp.1 jt 2. Rp.1 jt- Rp.2,5 jt 3. Rp>2,5 jt
1.7. Anggota keluarga
No Nama Umur JK (kode) Hub dg KK Pekerjaan
(thn) (kode) (kode)
Keterangan :
Jenis Kelamin (JK) : 1. Laki-laki 2.Perempuan
Hub dg KK : 1. Suami / Istri 2. Anak Kandung 3.Menantu
4. Anak angkat/tiri 5. Orang tua/mertua 6. Cucu
8. Anggota keluarga lainnya
Pekerjaan : 1.PNS 2.Wiraswasta 3.Buruh/tukang 4.Tani
5.Tidak bekerja 6. Pelajar/mahasiswa
II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

Cara Pengisian : Lingkari pada jawaban dan tulis angka pada kolom kode
Kode
2.1. Bila Saudara atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
1. Puskesmas
2. Pustu
3. Polindes/Poskesdes
4. Klinik Swasta
5. Praktek Swasta
6. Dukun
7. Diobati Sendiri
8. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2.2. Fasilitas Kesehatan manakah yang terdekat dengan rumah saudara ?
1. Puskesmas
2. Pustu
3. Polindes/Poskesdes
4. Klinik Swasta
5. Praktek Swasta
6. Tidak tahu ( lanjut kenomor 2.3)
2.2.1 Berapa jarak dari rumah Saudara sampai ke fasilitas kesehatan tsb?
1. Kurang dari 1 km
2. 1-5 km
3. 6-10 km,
4. >10 km
2.2.2 Apa sarana transportasi yang Saudara gunakan?

1. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
2. Angkutan umum
3. Jalan kaki
4. Lainnya (Sebutkan...................................)
2.3. Apakah saudara danAnggota keluargaSaudara adalah memiliki jaminan pembiayan

kesehatan/ asuransi kesehatan :
1. Ya, seluruh anggota keluarga
2. Ya, sebagian
3. Tidak, ( lanjut ke nomor 2.3.2)
2.3.1Bila Ya, jenis jaminan pembiayaan kesehatan/ asuransi yang dimiliki?

1. BPJS/KIS
2. Asuransi Swasta
2.3.2Bila Tidak, apa alasan tidak ikut dalam jaminan pembiayaan kesehatan / asuransi
Kesehatan?
1. Mahal
2. Belum perlu
3. Tidak tahu cara mendaftar
4. Tidak punya biaya
5. Lainnya ( sebutkan..................................................)
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
3.1. Apakah di keluarga Saudara mempunyai ibuhamil?

1. Ya
2. Tidak (lanjut ke 3.2)
3.1.1Berapa usia kehamilannya(dalam bulan)? ........................
3.1.2Apakah sudah punya buku KIA

1. Punya
2. Tidak
3.1.3 dimana rencanatempamelahirkan ?
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Pustu
4. Polides / Bidan Desa
5. Lainnya (sebutkan)…………………………………………
3.1.4Jika ini bukan kehamilan pertama, apakah persalinan terdahulu ibu melahirkan
di fasilitas kesehatan ?
1. Ya (sebutkan nama......................................)
2. Tidak (sebutkan nama......................................)
3.1.5 Apakah menkonsumsi tablet tambah darah ?

1. Ya
2. Tidak
3.1.5 Apakah menkonsumsi tablet tambah darah ?
1. Ya
2. Tidak
3.2. Apakah di keluarga Saudara mempunyai balita ?
1. Ya ( sebutkan tgl lahir .../...../...........)
2. Tidak (lanjut ke 3.2)
3.2.1Berapa usia bayi (dalam bulan)? ........................
3.2.2 Berapa berat bayi saat dilahirkan?
3.2.3 Saat mengandung bayi tersebut, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal
4x sesuai standar?
1. Ya
2. Tidak, (sebutkan alasannya……………………….)
3.2.4 Saat mengandung bayi tersebut, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal
4x sesuai standar?
1. Ya
3.2.5 Apakah saudara menkonsumsi tablet tambah darah semasa hamil dan nifas?
1. Ya
3.2.6 Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan saat mengandung bayi?
1. Ya, (lanjut ke 3621)
2. Tidak, (lanjut ke no 3.2.7)
3.2.6.1 Apakah Gangguan kehamilan yang dialami ?
1. Pendaharan
2. Demam tinggi atau keluar lendir berbau
3. Kejang, pingsan
4. Gangguan Lainnya (sebutkan……………………)
3.2.7 Apakah ibu mengalami gangguan persalinan pada saat melahirkan bayi?
3. Ya, (lanjut ke 3721 sd 3725)
3.2.7.1Apakah Gangguan persalinan yang dialami ?
1. Pendaharan yang tidak normal
2. Demam tinggi atau keluar lendir berbau
3. Kejang, pingsan
4. Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum anak lahir
5. Gangguan Lainnya (sebutkan……………………)
3.2.8 Apakah saudara mendapatkan pelayanan Neonatal? (Cek Buku KIA)
1. Ya, (lanjut ke 3721 sd 3725)
3.2.8.1 KN1 : 6 sd 48 jam ?
1. Ya,
2. Tidak,
3.2.8.2 KN2 : 3 sd 7 hari ?
1. Ya,
2. Tidak,
3.2.8.3 KN3 : 8 sd 28 hari ?
1. Ya,
2. Tidak,
3.2.9 Apakah bayi diberi ASI Eklusif ?
1. Ya,
2. Tidak,
3.2.10 Apakah ibu masih menyusui ?
1. Ya,
2. Tidak,
3.2.11 Pada umur berapa bayi diberi makanan selain ASI (bubur, buah, biuscuit, sayur, dll)
?
..............bulan,
3.2.12 Sudah berapa kali bayi dibawa ke Posyandu ?
..............bulan,
3.2.13 Berapa berat badan bayi bulan ini?
..............kg
3.2.14 Berapa panjang badan bayi bulan ini?
..............cm
3.3 Apakah ada anak balita umur 12-59 bulan diirumah ?
1. Ya, (Sebutkan tgl lahir ....../....../.......)
2. Tidak,
3.3.1 Berapa umur balita tersebut?
.............. bulan
3.3.2 Berapa berat balita saat dilahirkan?
..............kg
3.3.3Apakah balita anda selalu ditimbang di Posyandu?
1. Ya,
2. Tidak, (sebutkan alasannya…………………………………………..)
3.3.4 Berapa Berat Badan Balita bulan ini ?
..............kg
3.3.5 Berapa tinggi balita bulan ini?
..............cm
3.3.6 Apakah balita pernah mengalami status BGM (lihat Buku KIA)?
1. Ya,
2. Tidak,
3.3.6 Apakah balita pmemperoleh imunisasi lengkap (lihat Buku KIA)?
1. Ya,
2. Tidak,
3.4 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian bayi dikeluargasaudara ?
1. Ya, (sebutkan penyebabnya................................................)
2. Tidak, (lanjutkan ke No 3.5)
3.5 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian balita dikeluarga saudara ?
3.6 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian ibu hamil dikeluarga
saudara ?
3.7 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian ibu melahirkan dikeluarga
saudara ?
3.8 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian ibu nifas dikeluarga
saudara ?
3.9 Apakah ada anak umur 6-18 tahun?
1. Ya,
2. Tidak,
3.10 Apakah ada di keluarga ini Pasangan Usia Subur (PUS)?
1. Ya,
2. Tidak, (Lanjut ke No.3.13)
3.10.1 Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
1. Ya,
2. Tidak, (Lanjut ke No.3.10.1)
3.10.1.1 Jika Ya, Alat kontrasespsi apa yang digunakan?
1. Kondom
2. Pilk
3. Suntik
4. IUD
5. Implan
6. Lainnya (Sebutkan)…………………………….
Jika Ya, Lanjut ke No. 3.11
3.10.2 Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi?
1. Ingin menambah anak
2. Belum punya anak perempuan/laki-laki
3. Tidak cocok
4. Tidak punya biaya ber-KB
5. Dilarang pasangan
6. Tidak tahu tempatnya
3.11 Berapa umur suami saat menikah?............tahun
3.12 Berapa umur istri saat menikah?............tahun
IV. LANSIA
3.13 Apakah ada Posyandu Lansia di tempat saudara?

1. Ya,
2. Tidak,
3.14 Apakah ada Lansia di rumah saudara?
1. Ya,
3.14.1 Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?

1. Ya,
2. Tidak,
3.14.2 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
1. Rematik
2. Hipertensi (Darah tinggi)
3. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. TBC
5. Lainnya (Sebutkan)……………….
IV. PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR ( P2P)

Penyakit yang diderita ditanyakan dalam 3 bulan terakhir
4.1 Apakah Ada anggota keluarga yang Batuk pilek?

2. Ya,Berdasarkan gejala
3. Ya,Didiagnosa dokter
4.1.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………
4.1.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun
4.2 Apakah Ada anggota keluarga yang Diare, gejala : BAB cair > 3 kali/hari
4.3 Apakah Ada anggota Apakah ada anggota keluarga yang Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas,panas,batuk
4.4 Apakah ada anggota keluarga yang menderita Demam Berdarah Dengue (DBD)
Gejala :demam tinggi mendadak disertai bintik bintik merah pada kulit

4.5 Apakah ada anggota keluarga yang menderita TB ( Tuberkulosis)

Gejala :batuk < 3 minggu, demam, keringat dingin malam hari
4.5.3 Apakah anggota keluarga tsb berobat ke fasilitas Kesehatan ?

1. Ya,( Sebutkan dimana...............................................)
2. Tidak, (Sebutkan alasan................................................)

4.6 Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam tifoid (tifus)
Gejala :panas disertai nyeri perut
4.7 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit campak (Rubella)
4.8 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit hepatitis

Gejala :
4.9 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit cacar air (Varicella)

4.10 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula (Diabetes Mellitus)
4.11 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kanker

4.11.3 Apakah jenis kanker yang diderita?

1. Leher Rahim (Servix)
2. Payudara
3. Prostat
4. Kolorectal ( Usus )
5. Paru dan atau bronkus
6. Nasofaring
7. Getah Bening
8. Darah ( leukimia )
9. Otak
10. dll,( Sebutkan ...............................................................)
4.12 Apakah ada anggota keluarga yang menderita darah tinggi (hypertensi)
Gejala : pusing, tekanan darah lebih dari 140/90
4.12.3 Apakah anggota keluarga tersebut berobat ke fasilitas kesehatan?

4.12.4 Apakah anggota keluarga tersebut minum obat secara teratur?

1. Ya
4.13 Apakah ada anggota keluarga yang menderita jantung ?

Gejala : Nyeri dada, cepat lelah, sesak nafas


3. Ya
4.13 Apakah ada anggota keluarga yang menderita jantung ?

Gejala : Nyeri dada, cepat lelah, sesak nafas


1. Ya
4.14 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

1. Ya,
2. Tidak, (lanjut ke 5.1)
4.14.2 Umur Penderita (Kode Penderita)............tahun
4.14.3 Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa tersebut dilakukan
pemasungan?
2. Tidak

1. Ya
V. RUMAH DAN LINGKUNGAN
5.1 Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??

.......................... m2
5.2 Apakah rumah memiliki jamban dan berfungsibaik ?

1. Ya,
2. Tidak,(lanjut ke 5.2.5)
5.2.1 Jenis Jamban yang digunakan ?

1. Kloset duduk
2. Kloset Jongkok dg leher angsa
3. Plensengan
4. Cemplung
5.2.2 Apakah memiliki tangki septik ?

1. Ya,
2. Tidak
5.2.3 Berapakah jarak tangki septik ke sumur ?

1. ≥ 10 m
2. < 10 m
5.2.4 Bagaimana kondisi dinding dan pencahayaan?

1. Baik
2. Tidak Baik
5.2.5 Kemana saudara dan keluarga Buang Air Besar (BAB) ?

1. MCK / WC Umum
2. Empang / Kolam
3. Sungai
4. Kebun / pekarangan
5. Selokan / Parit / Got
6. Lubang Galian
7. Lainnya ( Sebutkan...............................)
5.3 Dimana anggota keluarga mendapatkan air bersih ?

1. Sumur
2. PDAM
3. Sungai
4. Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
5.3.1 Bagaimana Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari ?

1. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
2. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
3. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5.3.2 Bagaimana Kamar mandi yang dipakai keluarga?

1. Ada, didalam rumah
2. Ada, diluar rumah
3. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5.3.3 Bagaimana jenis Kamar mandi yang dipakai keluarga?

1. Terbuka
2. Tertutup
5.3.4 Bagaimana Lantai Kamar mandi yang dipakai keluarga?

1. Tanah
2. Semen
3. Ubin/keramik
4. Lainnya,sebutkan ................................................................................................
5.3.5 Bagaimana Pembuangan limbah kamar mandi?

1. Tergenang di pekarangan
2. Ke sawah atau kebun
3. Ke selokan/sungai
4. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
5. Lainnya, sebutkan ................................................................................................
5.4 Bagaimana Pembuangan sampah rumah tangga?

1. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
2. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
3. Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
5.5 Bagaimana PembuanganAkhir Sampah?
1. Dibakar
2. Mobil Sampah,
3. Sungai
4. dll, sebutkan .......................................................................................
5.6 Bagaimana Pembuangan Akhir Limbah Dapur?

1. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
2. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
5.7 Bagaimana Jendela Rumah?

1. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
2. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
3. Tidak ada,..................................................................................................
5.8 Bagaimana Ventilasi Rumah?

1. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
2. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
3. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
5.9 Bagaimana Lantai Rumah?

1. Tanah pada seluruh ruang / kamar
2. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
3. Plester/semen pada selruh ruangan.
4. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
5. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
6. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
5.10 Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat keluar rumah?
1. Ya
2. Tidak
5.11 Bagaimana ruang tidur di rumah?
1. Terang dan tidak lembab
2. tidak terang dan lembab
3. Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
5.12 Bahan atap rumah?

1. Dari Seng/genting
2. Anyaman ijuk atau daun kelapa
5.13 Langit-langit rumah terbuat dari?

1. Dari Asbes
2. Triplex
3. Anyamanbambu
4. Tanpa langit-langit
5.14 Apakah memiliki ternak di rumah?

1. Ada, sebutkan...............................................................
2. Tidak memiliki ternak (lanjut ke 5.16)
5.15 Apakah memiliki kandang ternak di rumah?

1. Ada,Terpisah dari rumah
2. Ada, Menempel / menjadi satu dengan rumah
3. Tidakpunya,alasan ................................................................................
5.16 Apakahmempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga : jahe, kunyir, kencur, dll)
1. Ada, minimal 3 jenis.
2. Ya, kurang dari 3 jenis.
3. Tidak, alasan .........................................................................................................
5.17 Apakahanda memanfaatkan tanaman tsb untuk kesehatan
1. Ya,
2. Tidak, alasan .........................................................................................................
5.18 ApakahSaudara minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari
hari
1. Ya,
2. Tidak, alasan .........................................................................................................
VI. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
6.1 Apakah ada anggota keluarga Saudara yang merokok?

1. Ya,
2. Tidak
6.2 Apakah anggota keluarga Saudara terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan?
1. Ya,
2. Tidak, alasan..............................................................................................
6.3 ApakahApakah anggota keluarga Saudara terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali
sehari?
1. Ya,
2. Tidak, alasan..............................................................................................
6.4 Apakah Apakah anggota keluargaSaudara yang menkonsumsi Miras / Narkoba?
1. Ya,
2. Tidak,
6.5 Apakah Apakah anggota keluarga melakukan PSN ( Pemberantasan sarang nyamuk
) 1 minggu sekali
1. Ya,
2. Tidak, alasan..............................................................................................
6.6 Apakah keluarga Saudara terbiasa mandi 2 kali sehari?
1. Ya
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.7 Apakah keluarga Saudara biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.8 Apakah keluarga Saudara biasa Buang Air besar (BAB) di jamban ?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.9 Apakah keluarga Saudara biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.10 Apakah keluarga Saudara sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.11 Apakah keluarga Saudara biasa makan 3 kali sehari ?

1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.12 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.13 Apakah keluarga Saudara biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30
menittiap hari ?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.14 Apakah keluarga Saudara rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.15 Apakah keluarga Saudara biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.16 Apakahsampah yang Saudarabuangsudahdipilah pilah sesuai jenisnya (organic,

anorganik, sampahlainnya)
1. Ya, Sudah
2. Belum.
6.17 Apakah keluarga Saudara menkonsumsi menu seimbang dengan buah dan sayur
setiap hari?
1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................
6.18 Apakah keluarga Saudara menkonsumsi garam beryodium?

1. Ya.
2. Tidak,alasan .........................................................................................................

Quisioner SMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Quisioner SMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey mawas diri ( SMD) dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di

FORM KESEDIAAN RESPONDEN

Petugas Survey ……………, ………….20

1.7. Pekerjaan : 1. PNS 2. Wiraswasta 3.Buruh/tukang 4.Tani 5. Tdk

II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

2.2.2 Apa sarana transportasi yang Saudara gunakan?

2.3. Apakah saudara danAnggota keluargaSaudara adalah memiliki jaminan pembiayan

2.3.1Bila Ya, jenis jaminan pembiayaan kesehatan/ asuransi yang dimiliki?

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

3.1. Apakah di keluarga Saudara mempunyai ibuhamil?

3.1.2Apakah sudah punya buku KIA

3.1.5 Apakah menkonsumsi tablet tambah darah ?

3.12 Berapa umur istri saat menikah?............tahun

3.13 Apakah ada Posyandu Lansia di tempat saudara?

3.14.1 Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?

IV. PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR ( P2P)

4.1 Apakah Ada anggota keluarga yang Batuk pilek?

4.1.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.2.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.2.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.3.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.3.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.4.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.5 Apakah ada anggota keluarga yang menderita TB ( Tuberkulosis)

4.5.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.5.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.5.3 Apakah anggota keluarga tsb berobat ke fasilitas Kesehatan ?

4.5.4 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.6.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.7.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.7.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.8 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit hepatitis

4.8.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.9.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.10.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.10.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.11 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kanker

4.11.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.11.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.11.3 Apakah jenis kanker yang diderita?

4.12.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.12.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.12.3 Apakah anggota keluarga tersebut berobat ke fasilitas kesehatan?

4.12.4 Apakah anggota keluarga tersebut minum obat secara teratur?

4.13 Apakah ada anggota keluarga yang menderita jantung ?

4.13.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.13.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.13.4 Apakah anggota keluarga tersebut minum obat secara teratur?

4.13 Apakah ada anggota keluarga yang menderita jantung ?

4.13.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.13.2 Umur Penderita (Kode Penderita) ............tahun

4.13.3 Apakah anggota keluarga tersebut berobat ke fasilitas kesehatan?

4.13.4 Apakah anggota keluarga tersebut minum obat secara teratur?

4.14 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

4.14.1 Nama Penderita (Kode Penderita)………………………

4.14.2 Umur Penderita (Kode Penderita)............tahun

4.1.14 Apakah anggota keluarga tersebut minum obat secara teratur?

V. RUMAH DAN LINGKUNGAN

5.1 Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??

5.2 Apakah rumah memiliki jamban dan berfungsibaik ?

5.2.1 Jenis Jamban yang digunakan ?

5.2.2 Apakah memiliki tangki septik ?