DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PENAGO II

Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Penyampaian informasi tentang Kesehatan dan Program - program

Puskesmas

Tanggal :
Pukul :
Tempat : Kantor Desa / Lurah .................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

HASIL REKAPAN UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU DAN

KEPUASAN MELALUI KOTAK SARAN

No Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Ditujukan Ket

Kordinator Administrasi dan Manajemen

.........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

HASIL REKAP UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU DAN KEPUASAN

MELALUI SMS / E-Mail

No Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Ditujukan Ket

Kordinator Administrasi dan Manajemen

.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

HASIL REKAP UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU DAN KEPUASAN

MELALUI KUISIONER

No Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Ditujukan Ket

Kordinator Administrasi dan Manajemen

...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASPENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

NOTULEN PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Penyampaian Informasi Tentang Kesehatan dan Program - Program

Puskesmas

Tanggal :
Pukul :
Tempat : Kantor Desa / Lurah .......................................

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Pembahasan Materi Pertemuan
3. Penutup

Notulen Sebelumnya :

Pembahasan :

Kesimpulan :
Rekomendasi : Kebijakan Kepala Puskesmas Penago II

Daftar Hadir : Terlampir

Kordinator Administrasi dan Manajemen

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

NOTULEN PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Pembuatan Instrumen Umpan Balik Masyarakat Tentang Mutu

Pelayanan dan Kepuasan Pelanggan

Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Pembahasan Materi Pertemuan
3. Penutup

Notulen Sebelumnya :

Pembahasan :

Kesimpulan :
Rekomendasi : Kebijakan Kepala Puskesmas Penago II

Daftar Hadir : Terlampir

Kordinator Administrasi dan Manajemen

............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

Bukti Respon Harapan Pelanggan Terhadap Mutu Dan Kepuasan Pelanggan Pelayanan Puskesmas

Penyelesaian
No Kajian Hasil Umpan Balik Rencana Penyelesaian Hasil Keterangan
Tanggal Kegiatan

Kordinator Administrasi Manajemen

...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

KUISIONER
SURVEI UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU PELAYANAN
DAN KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN DI PUSKESMAS
PENAGO II TAHUN2019

A DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

- Nama :

- N I P :

Bapak Ibu, Saudara, Saudari yang terhormat, kami dari Puskesmas Penago II bagian
Administrasi dan Manajemen, ingin mendapat keterangan dari dari bapak/ibu, saudara/saudari
tentang pelayanan di Puskesmas ini, sekira bapak/ibu, saudara/saudari dapat memberi jawaban
atas pertanyaan yang kami berikan.

B DATA RESPONDEN ( PELANGGAN ) Diisi Petugas

- Nama Responden :
- Umur :

- Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

- Pendidikan : 1 SD kebawah 5 S1
2 SLTP 6 S 2 keatas
3 SLTA 7 Tidak Sekolah
4 D1, D2, D3, D4
- Pekerjaan : 1 Tani / Buruh 4 Pelajar/Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 PNS/TNI/POLRI
3 Wiraswasta 6 Lainnya
C Tanggapan/Pendapat Pelanggan Tentang Mutu dan Pelayanan

1. Bapak/ibu, tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas Penago II ?

Pendapat Harapan
a Tidak Mudah a Tidak Mudah
b Kurang Mudah b Kurang Mudah
c Mudah c Mudah

Bapak/Ibu, Tentang Kejelasandan kepastian petugas yang melayani di Puskesmas Penago II

2. ?
Pendapat Harapan
a Tidak jelas a Tidak jelas
b Kurang jelas b Kurang jelas
c Jelas c Jelas

3. Bapak/ Ibu, tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak disiplin a Tidak disiplin
b Kurang disiplin b Kurang disiplin
c Disiplin c Disiplin

4. Bapak/ibu, tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak tanggungjawab a Tidak tanggungjawab
b Kurang tanggungjawab b Kurang tanggungjawab
c Tanggungjawab c Tanggungjawab

5. Bapak/ibu, tentang kecepatan pelayanan di Puskesmas Penago II ?

Pendapat Harapan
a Tidak cepat a Tidak cepat
b Kurang cepat b Kurang cepat
c Cepat c Cepat

6. Bapak/ibu, tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan di Puskesmas Penago II ?

Pendapat Harapan
a Tidak adil a Tidak adil
b Kurang adil b Kurang adil
c Adil c Adil

7. Bapak/ibu, tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak sopan/ramah a Tidak sopan/ramah
 b Kurang sopan/ramah b Kurang sopan/ramah
c Sopan/ramah c Sopan/ramah

8. Bapak/ibu, tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak nyaman a Tidak nyaman
b Kurang nyaman b Kurang nyaman
c Nyaman c Nyaman

9. Bapak/ibu, tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak aman a Tidak aman
b Kurang aman b Kurang aman
c Aman c Aman

10. Bapak/ibu, tentang kemudahan untuk mendapatkan informasi terkait soal pelayanan di
Puskesmas Penago II ?
Pendapat Harapan
a Tidak Mudah a Tidak Mudah
b Kurang Mudah b Kurang Mudah
c Mudah c Mudah

Terima kasih atas partisipasi bapak/ibu, saudara/saudari dalam usaha peningkatan kinerja
Puskesmas kami, semua kritik dan saran serta pendapat akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

KAJIAN UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI KUISIONER

Sumber Hasil
No Tanggal Isi Informasi Tujuan Ket
Informasi ya tidak
1 Bapak/ibu, tentang kemudahan
prosedur pelayanan di
Puskesmas Penago II ?

2 Bapak/Ibu, Tentang
Kejelasandan kepastian petugas
yang melayani di Puskesmas
Penago II ?

3 Bapak/ Ibu, tentang

kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan ?

4 Bapak/ibu, tentang
tanggungjawab petugas dalam
memberikan pelayanan ?

5 Bapak/ibu, tentang kecepatan

pelayanan di Puskesmas
Penago II ?
6 Bapak/ibu, tentang keadilan
dalam mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ?

7 Bapak/ibu, tentang kesopanan

dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan ?

8 Bapak/ibu, tentang
kenyamanan pelayanan di
lingkungan unit pelanan ?

9 Bapak/ibu, tentang keamanan

pelayanan di lingkungan unit
pelayanan ?

10 Bapak/ibu, tentang kemudahan

untuk mendapatkan informasi
terkait soal pelayanan di
Puskesmas Penago II ?

Kepala UPT Puskesmas Penago II Kordinator Administrasi dan Manajemen

ARJU RAHMAN, S.Kep.MM ...............................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

KAJIAN UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI KOTAK SARAN

No Tanggal Ruang Keluhan/Saran RTL TL Evaluasi Ket

Kepala Puskesmas Penago II Kordinator Administrasi dan Manajemen

ARJU RAHMAN, S.Kep.MM ...................................................

Nip. 19730602 19950 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

KAJIAN UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI SMS / E-Mail

Sumber Hasil
No Tanggal Isi Informasi Tujuan Ket
Informasi Pendapat Harapan

Kepala Puskesmas Penago II Kordinator Administrasi dan Manajemen

ARJU RAHMAN, S.Kep.MM ...............................................

Nip. 19730602 19950 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

Penago II, 20.....

Nomor : Kepada : Yth. Bapak/Ibu
Lampiran : Penanggungjawab/Pelaksana
Perihal : Undangan Upaya Program
Di
Tempat
Dengan Hormat

Sehubungan dengan akan diadakan rapat koordinasi kelompok kerja Administrasi Manajemen,
dengan itu dimohon kehadirannya pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Penago II
Acara : Pembuatan Instrumen Umpan Balik Masyarakat

Mengingat pentingnya acara ini dimohon kehadirannya dengan tepat waktu

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

Penago II, 2019

Nomor : Kepada : Yth. Bapak/Ibu
Lampiran : Penanggungjawab/Pelaksana
Perihal : Undangan Upaya Program
Di
Tempat
Dengan Hormat

Sehubungan dengan akan diadakan rapat koordinasi kelompok kerja Administrasi Manajemen,
dengan itu dimohon kehadirannya pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Penago II
Acara : Pembahasan Komitmen Masyarakat Terhadap Pelayanan

Mengingat pentingnya acara ini dimohon kehadirannya dengan tepat waktu

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

...........................................
2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

Penago II, 2019

Nomor : Kepada : Yth. Bapak/Ibu
Lampiran : Kades / Lurah
Perihal : Undangan Kader Kesehatan
Tokoh Masyarakat
Di
Tempat
Dengan Hormat

Sehubungan dengan akan diadakan rapat koordinasi kelompok kerja Administrasi Manajemen,
dengan itu dimohon kehadirannya pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Mengingat pentingnya acara ini dimohon kehadirannya dengan tepat waktu

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

.........................................
2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program Lintas Sektor

Tanggal :
Pukul :
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Penago II

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Pembuatan Instrumen Umpan Balik Masyarakat

Tanggal :
Pukul :
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Penago II

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

.......................................