Sambas, ………………………….

Kepada
Hal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala OPD
Kabupaten Sambas

di-
SAMBAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :

Dengan hormat mengajukan permohonan izin belajar pada Program

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………… Tahun Akademik …..………………, sebagai bahan pertimbangan bersama
ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK PNS dilegalisir).
2. Pangkat Terakhir (dilegalisir).
3. Foto copy Ijazah Terakhir (dilegalisir).
4. DP3/SKP 1 (satu) tahun terakhir paling kurang bernilai baik (Foto copy dilegalisir)
5. Sertifikat Akreditasi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT).
6. Surat ijin penyelenggaraan Program Studi Perguruan Tinggi dari lembaga yang
berwenang / Ijin operasional penyelenggaraan Paket B dan Paket C dari Satuan Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Sambas atau lembaga yang berwenang.
7. Surat Keterangan dari penyelenggara pendidikan bahwa pendidikan yang akan diikuti
dilaksanakan di luar jam kedinasan.
8. Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Perkuliahan Secara Mandiri (di atas
Materai Rp. 6.000,-)
9. Surat Pernyataan Pendidikan di Luar Jam Kerja/Kedinasan (di atas Materai Rp 6.000,-)
10.Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah (di atas Materai Rp. 6.000,-).

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapatkan pertimbangan/

persetujuan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 KOP SURAT UNIT KERJA
Sambas,
Kepada
Nomor : Yth. Bupati Sambas
Lampiran : 1 (satu) berkas cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Permohonan Izin Belajar Pengembangan SDM Aparatur Daerah
Kabupaten Sambas
di-
SAMBAS

Sehubungan dengan permohonan izin belajar Saudara …………………..,

dengan hormat disampaikan kelengkapan berkas persyaratan izin belajar yang
bersangkutan dengan rincian sebagai berikut :
1. Foto copy SK PNS (dilegalisir).
2. Pangkat Terakhir (dilegalisir).
3. Foto copy Ijazah Terakhir (dilegalisir).
4. Rekomendasi Kepala SKPD mengenai relevansi jurusan yang dituju dan
merupakan kebutuhan SKPD.
5. DP3 1 (satu) tahun terakhir paling kurang bernilai baik (Foto copy dilegalisir).
6. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat dari Kepala SKPD.
7. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani Pemberhentian Sementara sebagai
PNS dari Kepala SKPD.
8. Sertifikat Akreditasi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(BAN-PT).
9. Surat ijin penyelenggaraan Program Studi Perguruan Tinggi dari lembaga
yang berwenang / Ijin operasional penyelenggaraan Paket B dan Paket C
dari Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Sambas atau lembaga yang
berwenang.
10. Surat Keterangan dari penyelenggara pendidikan bahwa pendidikan yang
akan diikuti dilaksanakan di luar jam kedinasan.
11. Surat Pernyataan Bersedia menanggung biaya perkuliahan secara mandiri
di atas Materai Rp. 6.000,-).
12. Surat Pernyataan Pendidikan di Luar Jam Kerja/Kedinasan (di atas Materai
Rp. 6.000,-).
13. Surat Pernyataan Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah (di atas
Materai Rp. 6.000,-).

Demikian disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut dan atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Kepala ....................................

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 KOP SURAT UNIT KERJA

REKOMENDASI RELEVANSI PROGRAM STUDI / JURUSAN

Nomor : 890 / / Umum / 2013-B

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI bahwa saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah relevan untuk melanjutkan pendidikan dengan Program Studi /

Jurusan ................................................................................................................................
................. dan merupakan kebutuhan SKPD yang kami pimpin.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sambas, .............................. 20..

Kepala ....................................

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Tingkat
Sedang/Berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, mengingat Sumpah
Jabatan / Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sambas, .............................. 20...

Kepala ....................................

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

pada saat Surat Pernyataan ini saya keluarkan yang bersangkutan tidak sedang menjalani
pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, mengingat Sumpah
Jabatan / Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sambas, .............................. 20..

Kepala .................................

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
saya setelah mengikuti
.............................................................................. ...............................................................
.......................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sambas, ................................... 20...

Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 SURAT PERNYATAAN
PENDIDIKAN DI LUAR JAM KERJA / KEDINASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengikuti

pendidikan ............................................................................................................................
........., saya menjamin bahwa pendidikan yang saya ikuti di luar jam kerja, sehingga tidak
menggangu pelaksanaan tugas kedinasan saya. Apabila dikemudian hari ternyata saya
tidak melaksanakan tugas, maka saya bersedia menerima sanksi Disiplin Pegawai Negeri
Sipil sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
menjadi bahan pertimbangan dan kebijakan Bapak.

Sambas, .................................... 20...

Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...
 SURAT PERNYATAAN
MENANGGUNG BIAYA SECARA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menanggung biaya secara mandiri
pada saat sekolah / kuliah
di ........................................................................... ..............................................................
.................................................................
.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sambas, ................................... 20..

Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

…………….Nama…………….
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. …………………………...