SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Perum BULOG di Indonesia.

2. Bersedia mengikuti ikatan dinas di Perum BULOG selama 3 (tiga) tahun
3. Bersedia menyerahkan ijasah asli terakhir selama masa ikatan dinas 3 (tiga) tahun.
4. Bersedia membayar denda sejumlah Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) jika
saya mengundurkan diri setelah mentandatangani kontrak kerja sebagai karyawan Perum
BULOG atau mengundurkan diri sebelum masa dinas 3 (tiga) tahun.
5. Bersedia tidak menikah selama dalam masa percobaan selama 1 (satu) tahun.
6. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan NAPZA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diberhentikan
sewaktu – waktu dan/atau dituntut di depan pengadilan, apabila dikemudian hari saya
mengingkari dan/atau terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

… Maret 2016
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( )