Fiel Fiel

DEPAR TEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (S PT) MAS A X SPT Normal

KEUANGAN R .I.
PAJAK PENGHAS ILAN PASAL 23 DAN/ATAU PAS AL 26 SPT Pembetulan Ke
DIREKTO RAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PA JAK
Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 4 / 2 0 1 9
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 8: 2 3 6 2 3 0 3 8 - 3 0 7 0 0 0
2. Nama WP : P T S r i w i j a y a M a n d i r i S u m s e l
3. Alamat : J a l a n D e m a n g L e b a r D a u n N o . 3 6 6 0
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
:
Uraian KAP/ KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100
6. Jasa T eknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain: ****)
1) Jasa Penyedia T enaga Kerja (outsourcing services) ....... 411124/104 2.700.000 54.000
2) ....... 411124/104
3) ....... 411124/104
7. 411124/104

JUMLAH 2.700.000 54.000

Terbilang: Lima Puluh Empat R ibu Rupiah

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong :

Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/ KJS Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Ne to (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan, dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiunan dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100 %
11. Premi asuransi / reasuransi 411127/100 %
12. Penghasilan dari penjualan saham 411127/100 %
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah Pajak 411127/105
JUMLAH 0 0

Terbilang:
*) Tidak te rmasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Ne geri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak te rmasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh k operasi kepada WP OP ****) Apabila k urang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak sebanyak 0 lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.
2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan atau Pasal 26 sebanyak 1 lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan apa yang telah saya beritahukan diatas beserta
SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X PEM OTONG PAJAK/P IMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Langsung dari WP
NAMA Melalui Pos
I G B S u r y a N e g a r a
Tanggal

NP WP 0 5 1 0 8 8 8 7 0 - 0 0 1 0 0 0
tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap
Tanggal 0 1 0 5 2 0 1 9
tang gal bulan tahu n

F.1.1.32.03
Fiel Fiel