Lampiran Surat

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR
INVENTARISASI KEPEMILIKAN MODAL BUMD
Provinsi :

PERUMDAM PERSERODA AKUMULASI

TOTAL ASET
LABA/RUGI
NAMA BIDANG JUMLAH (sampai
NO (Sejak Pendirian Keterangan
BUMD USAHA PELANGGAN PENYERTAAN MODAL PENYERTAAN MODAL PENYERTAAN MODAL PENYERTAAM MODAL dengan saat
sampai dengan
PEMERINDAH DAERAH PEMERINTAH DAERAH PEMERINTAH DAERAH LAIN PIHAK KETIGA (Sampai ini)
saat ini)
(Sampai dengan saat ini) (Sampai dengan saat ini (Sampai dengan saat ini) dengan saat ini)
a b c d e f g h I J k
1
2
3
4

Palembang,……………………..………. 2019
a.n GUBERNUR
SEKRETARIS GUBERNUR

Ttd
Nama Lengkap dan Stample
(…………………………………………….)
 Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR MASA JABATAN

ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU ANGGOTA KOMISARIS BUMD
Provinsi :

NAMA ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU

NO NAMA BUMD MASA JABATAN AKHIR MASA JABATAN KETERANGAN
ANGGOTA KOMISARIS

a b c d e f
1
2
3
4

Palembang,……………………..………. 2019
a.n GUBERNUR
SEKRETARIS GUBERNUR

Ttd
Nama Lengkap dan Stample
(…………………………………………….)