TINJAUAN LAPORAN KASUS KEPERAWATAN LUKA

PADA Ny “S” DENGAN POST OP

TUMOR COLON SIGMOID

A. Identitas Pasien
Nama : Ny “S”
Usia : 60 Tahun
Agama : Islam
Status Pekawinan : Kawin
Suku : Ternate
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl pengkajian : 25 Juni 2019
Diagnose : Post op Tumor Colon Sigmoid

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada luka post op
2. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh ada rasa nyeri pada luka post op 0 (utuh) area
pusat dengan sakala nyeri 3 (ringan) klien juga mengeluh lukanya
merembes Ukuran P : 10cm, L : 1cm jumlah eksudat Purulent: 20%
,Serosanguineus : 10% . Tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 80x/menit
, suhu 36,8°C dan pernafasan 20x/menit.
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga kl;ien mengatakan keadaan yang dialami ± 1 tahun
yang lalu, keluarga klien mengatakan sudah beberapa kali
memeriksakan pasien ke RS namun tidak menemukan adanya suatu
penyakit dan pada tanggal 9 Juni 2019 pasien di rujuk ke RSUP
 Wahidin kemudian pada tangga 12 Juni pasien melakukan operasi
operasi pertama yaitu operasi reseksi sigmoid .

C. Pengkajian Luka
a. Tipe luka (√) Akut ( ) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary intention healing ( ) delayed intention healing
(√ ) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
(√ ) superfical thickness ( ) partial thickness ( ) full thickness
d. Penampilan klinis
(0%) nekrotik (0%) slough
(0%) granulasi (0%) epithelisasi
e. Lokasi luka : abdomen
f. Pengukuran luka
(√) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat penyembuhan
( ) DM ( ) Anemia ( ) Merokok
(√) Immobilitas ( ) Kemoterapi ( ) Infeksi
( ) Perilaku Klien (√) Keganasan ( )Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
( ) Hipoalbumin
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
( √) Antibiotik ( ) Insulin ( ) .............................
i. Status Nutrisi
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT ( ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi
( 55 kg) Berat Badan (155 cm) Tinggi Badan
( ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
(√) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)
 D. Pengkajian
Lokasi luka

Depan Belakang

WOUND ASSESSMENT CHART

Item Pengkajian Tanggal
26/06/ 27/06/
2019 2019
1. Ukuran luka 1. P X L < 4 cm 2 2
2. P X L 4 < 16 cm
3. P X L 16 < 36 cm
4. P X L 36 < 80 cm
5. P X L > 80 cm
2. Kedalaman luka 1. Stage 1 (menyatu) 1 1
2. Stage 2 (lapisan
luaar/epidermis)
3. Stage 3 (tendon)
4. Stage 4 (jaringan fascia, otot,
tulang)

3. Tepi luka 1. Samar, tidak jelas terlihat 2 2

2. Batas tepi terlihat, menyatu
 dengan dasar luka
3. Jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu dengan da
sarluka, tebal
5. Jelas, fibrotic, parut tebal/
Hyperkeratonic
4. Goa 1. Tidak ada 1 1
2. Goa < 2 cm di di area manapun
3. Goa 2-4
cm < 50 % pinggir luka
4. goa 2-4 cm > 50
% pinggir luka.
5. goa > 4 cm di area manapun
5. Tipe eksudate 1. Tidak ada 4 4
2. Bloody
3. Serosanguineous
4. Serous
5. Purulent
6. Jumlah eksudate. 1. Kering 3 3
2. Moist
3. Sedikit
4. Sedang
5. Banyak
7. Warna kulit 1. Pink Atau Normal 1 1
sekitar luka 2. Merah terang jika di tekan
3. Putih, pucat, hitam atau
hipopigmentasi.
4. Merah gelap/abu2.
5. Hitam hyperpigmentasi
8. Jaringan yang 1. No swelling atau edema 1 1
edema 2. Non pitting edema kurang dari 4
cm di sekitar luka.
3. Non pitting edema > 4 cm
disekitar luka.
4. Pitting edema kurang dari < 4 c
m disekitar luka.
Krepitasi atau pitting edema > 4
cm
9. Jaringan 1. Kulit utuh atau stage 1 1 1
granulasi. 2. Terang 100 % jaringan
 granulasi.
3. Terang 50 % jaringan granulsi
4. Granulasi 25 %
Tidak ada jaringan granulasi
10.Epitelisasi 1. 100 % epitelisasi - -
2. 75 % - 100 % epitelisasi
3. 50 % - 75% epitelisasi
4. 25 % - 50 % epitelisasi
< 25 % epitelisasi/ 0%
SKOR TOTAL 16 16

Status Kondisi Luka

Luka

1 15 16 30
25 55

PrediksiPenyembuhan Luka
16×12
= 3 − 5 Minggu
55
E. Masalah keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor eskternal : Insisi
Pembedahan

F. Tujuan
1. Integritas jaringan utuh
G. Intervensi
Perencanaan perawatan luka
Definisi : pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran, dan bau
3. Ukur panjang dan luas luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan
 tepat
5. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
6. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
7. Perkuat balutan (luka) sesuai kebutuhan
8. Pertahankan Teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
10. Periksa luka setiap kali mengganti balutan

H. Implementasi
Hari/tanggal Jam Implementasi
Rabu 08.40- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien terhadap
26-06-2019 selesai tindakan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien
terhadap tindakan keperawatan yang akan dilakukan
2. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : luka mulai mengering, warna luka sesuai dengan warna
kulit, tidak terdapat bau pada luka post op
4. Ukur panjang dan luas luka
Hasil : P : 10cm, L :2cm
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka dari
balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang telah
di basahi dengan Nacl 0,9 % kemudian luka di tekan perlahan
dengan kassa steril untuk mengeluarkan eksudat, lakukan
secara berulang sampai luka bersih dari eksudat yang ada.
Kemudian di keringkan dengan menggunakan kasa steril.
6. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer :
Dressing primer yang digunakan yaitu kasa lembab .
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka dibalut dengan menggunakan kassa steril 3 lapis
yang mampu menyerap eksudat sedikit hingga sedang
tetapi tidak dapat membunuh kuman dan jamur.
Kamis, 10.20- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien terhadap
27-06-2019 selesai tindakan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien
terhadap tindakan keperawatan yang akan dilakukan
2. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas perlahan
searah dengan permukaan kulit dengan menggunakan kassa
yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang pada kantong sampah
infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : luka mulai mengering, warna luka sesuai dengan warna
kulit, tidak terdapat bau pada luka post op namun masih
terdapat sedikit cairan eksudat (purulent)
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka dengan menggunakan
kasa steril yang telah di basahi dengan cairan Nacl 0,9 %
kemudian luka di tekan perlahan dengan kassa steril untuk
mengeluarkan eksudat setelah eksudat keluar lakukan secara
berulang sampai luka bersih dari eksudat yang ada. Kemudian
di keringkan dengan menggunakan kasa steril dan jahitan
pada luka post op di aff/dilepas secara selang seling (tidak
semua jahitan di aff),
5. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
 menggunakan kasa
6. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer :
Dressing primer yang digunakan yaitu kasa lembab .
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka dibalut dengan menggunakan kassa steril 3 lapis
dan transvaranfilem yang mampu menyerap eksudat
sedikit hingga sedang tetapi tidak dapat membunuh
kuman dan jamur.

I. Evaluasi

Hari/tanggal Jam Evaluasi

Rabu 13.30 S:-
26-06-2019 O : Balutan bersih, luka tidak nampak merembes
A : Masalah luka post OP teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka
Kamis, 13.30 S:-
27-06-2019 O : Balutan bersih, luka tidak nampak merembes
A : Masalah luka post OP teratasi
P : Pertahankan Intervensi Keperawatan
1. perawatan luka