Formulir Rawat Inap
Formulir Rawat Inap
Page 1
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747
3. Alergi Obat :
6. Diagnosa Kerja :
Page 2
Indikasi dirawat :.................................................................................................................
Pengobatan :
Dokter
( )
Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan : lembar 1 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis, Lembar 2 : Administrasi
Kode RM : 2012 03 4 14 01 rev 9
Page 3
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747
Page 4
Dokter Operator : 1. Dokter Anastesi : 1.
2. 2.
3. 3.
Infeksi yang didapat dari rumah sakit : □Tidak □ Ya □ CAUTI □ UAP □CLABSI □SSI
Riwayat Imunisasi : □ BCG □ Polio □ TT □ DPT □ DT □ Hepatitis □ Lain-lain......................................................
Keadaan keluar : □ Sembuh □Dalam Perbaikan □ Belum sembuh □ Cacat
□ Meninggal < 48 Jam □ Meninggal > 48 Jam
Cara keluar : □ Dipulangkan □Dirujuk □Atas Permintaan sendiri □ Lari
Dokter
( )
Tanda Tangan & Nama Terang
NB : Tulis Lengkap dengan huruf cetak, jelas dan terbaca (tidk disingkat )
Kode RM : 2012 03 01 03 01 rev 1
Page 5
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747
Page 6
□ 0 - < 1 bulan □ 1 Bulan – 3 Tahun □ COMFORT SCALE
(NIPS) (FLACC PAIN SCALE)
□ 0 (tidak nyeri) □ 0 (tidak nyeri) □ 9-18 (tidak nyeri)
□ 1 - 2 (Ringan) □ 1 - 3 (Ringan) □ 19 - 26 (Ringan)
□ 3 - 4 (Sedang) □ 4 – 6 (sedang) □ 27-35 (sedang)
□ >4 (Berat) □ 7 - 10 (Berat) □ >35 (Berat)
□ LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s combined numeric scale )
□ 0 (tidak nyeri)
□ 1 - 3 (Ringan)
□ 4 – 6 (sedang)
□ 7 - 10 (Berat)
Keterangan :
P : Provokatif/Pencetus : yang memprovokasi nyeri →Apa yang menyebab terjadi nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q : Quality/Kualitas : seperti apa rasanya ? seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, panas seperti terbakar, dll ?
R : Regio/Lokasi : daerah nyeri → dimana rasa nyeri itu berada ? Menyebar
kemana?
S : Severity/Skala : Seberpa berat rasa nyeri yang dirasakan ? Pakai skala angka ) s/d
10
T : Timing/Durasi : waktu yang berkaitan dengan nyeri → kapan nyeri datang ?
Apakah rasa nyeri sakit itu datang dan pergi atau terus menerus ?
F. AKTIFITAS DAN LATIHAN KETERANGAN :
1) Mandi :□ 0. mandiri
2) BAB/BAK :□ 1. dibantu alat
2.dibantu orang lain
3) Berpakaian :□
3. dibantu alat & orang lain
4) Makan/Minum : □ 4. dibantu total
5) Mobilisasi :□
Tingkat ketergantungan ADL : □ mandiri □tergantung sebagian □tergantung total
G. SKRINNING GIZI
BB : .................kg TB :...............cm IMT : ...................(BB/TB (m) 2) LILA :..........cm
Dewasa (Berdasarkan Nutrional Risk Screening/NRS-2002)
1. Ada penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya Skor
□ 3 bulan terakhir 1
□ 2 bulan terakhir 2
2
□ 1 bulan terakhir atau IMT < 18.5 kg/m 3
Atau ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya
Jika ya sebesar :
□ 25 % 1
□ 50 % 2
□ 75 % 3
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi,
2. Ada penyakit berat/peningkatan kebutuhan : □ Tidak □ Ya...................................................Skor : .........
3. Umur Pasien :
□ < 70 Tahun 0
□ ≥ 70 Tahun 1
Total :..........
Risiko Mainutrisi : □ Tidak (Total skor 1 -2 ) □ Ya (Total skor ≥ 3)
Pasien beresiko mainutrisi dirujuk ke Dietisen/Ahl gizi : □ Tidak □ Ya
Page 7
BB : .................kg TB :...............cm IMT : ...................(BB/TB (m) 2) LILA :..........cm
Anak (Berdasarkan STRONG kids)
1. Apakah pasien tampak kurus SKOR
□ Tidak 0
□ Ya 1
Page 8
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747
ASUHAN GIZI
NUTRITION CARE PROCESS (NCP)
LABEL PASIEN
Nama : Klinik :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM : Tanggal :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam :
INTERVENSI GIZI
Jenis Diet :
Bentuk makanan :
Dietisien
( ..................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
Page 9
Page
10