Bagian 1

General
Ortopedi
1 Diagnosis dalam ortopedi 3
2 Infeksi 31
3 gangguan rematik inflamasi 65
4 gangguan deposisi kristal 83
5 osteoarthritis 91
6 Osteonekrosis dan osteochondritis 107
7 gangguan tulang metabolik dan endokrin 121

8 kelainan genetik, displasia skeletal dan

malformasi 157
9 tumor 179
10 gangguan neuromuskuler 229
11 gangguan saraf perifer 279
12 operasi ortopedi 317

www.medicalebookpdf.com
www.medicalebookpdf.com
 Diagnosis dalam
ortopedi
Louis Solomon & Charles Wakeley
Ortopedi berkaitan dengan tulang, sendi, cles mus-, tendon dan
saraf - sistem kerangka dan semua yang membuatnya bergerak.
Kondisi yang mempengaruhi struktur ini jatuh ke dalam tujuh
pasang mudah diingat: 1 kongenital dan kelainan perkembangan
2 Infeksi dan peradangan 3 Arthritis dan rematik gangguan 4
metabolik dan gangguan endokrin 5 Tumor dan lesi yang meniru
mereka 6 Gangguan neurologis dan kelemahan otot 7 Cedera
dan kelainan mekanik
Diagnosis dalam ortopedi, seperti dalam semua obat, adalah
identifikasi penyakit. Ini dimulai dari yang sangat pertama
perjumpaan dengan pasien dan gradu- sekutu dimodifikasi dan fi
ne-tuned sampai kita memiliki gambaran, tidak hanya dari proses
patologis tetapi juga hilangnya fungsional dan kecacatan yang
terjadi dengan itu. Pemahaman berkembang dari gath- kenai
sistematis informasi dari sejarah, pemeriksaan fisik, jaringan dan
organ pencitraan dan investigasi khusus. Sistematis, tetapi tidak
pernah mekanik; di balik pikiran bertanya ada juga harus apa
D. H. Lawrence telah disebut 'jantung cerdas'. Ini tidak boleh dilupakan
bahwa pasien memiliki kepribadian yang unik, pekerjaan dan hobi,
keluarga dan rumah; semua memiliki bantalan pada, dan pada
gilirannya dipengaruhi oleh, gangguan dan pengobatannya.
SEJARAH
'Mengambil sejarah' adalah sebuah ironi. Pasien menceritakan
sebuah cerita; itu adalah kita pendengar yang membangun sejarah.
Cerita mungkin menjengkelkan teratur; sejarah harus sistematis.
Hati-hati dan sabar disusun, dapat setiap bit sebagai informatif
ination atau laboratorium exam- tes.
Seperti yang kita merekamnya, kata-kata kunci tertentu dan frase pasti
akan menonjol: cedera, nyeri, kekakuan, pembengkakan, deformitas,
ketidakstabilan, kelemahan, kepekaan diubah
www.medicalebookpdf.com
1
dan hilangnya fungsi atau ketidakmampuan untuk melakukan hal-hal tertentu yang
mudah dicapai sebelumnya.
Setiap gejala dikejar untuk lebih detail: kita perlu tahu kapan itu dimulai, apakah
tiba-tiba atau secara perlahan, secara spontan atau setelah beberapa spesifik
peristiwa fi c; bagaimana ia telah berubah atau berkembang; apa yang membuatnya
lebih buruk; apa yang membuatnya lebih baik.
Saat mendengarkan, kita mempertimbangkan apakah cerita fi ts
beberapa pola yang kita kenali, karena kita sudah berpikir diagnosis.
Setiap bagian dari mation informal harus dianggap sebagai bagian
dari ture pic yang lebih besar yang secara bertahap terungkap dalam
pemahaman kita. Ahli bedah-filsuf Wilfred Trotter (1870-
1939) menaruhnya dengan baik: 'Penyakit mengungkapkan dirinya dalam kurung
santai.'
S YMPTOMS
Rasa sakit
Nyeri adalah gejala yang paling umum di ortopedi. Hal ini biasanya
digambarkan dalam metafora yang berkisar dari inexpressively hambar
untuk luar biasa aneh - tions deskriptif yang memberitahu kita lebih
banyak tentang negara pasien pikiran daripada tentang gangguan fisik.
Namun jelas ada perbedaan antara rasa sakit berdenyut-denyut dari
abses dan rasa sakit sakit radang sendi kronis, antara 'nyeri terbakar'
dari neuralgia dan 'sakit menusuk' dari tendon pecah.
Keparahan bahkan lebih subjektif. ambang nyeri yang tinggi dan
rendah tidak diragukan lagi ada, tapi rasa sakit seburuk rasanya pasien,
dan sistem apapun dari 'sakit gradasi' harus mempertimbangkan hal ini.
Nilai utama dari memperkirakan keparahan adalah dalam menilai ress
prog- gangguan atau respon terhadap pengobatan. Metode yang paling
umum adalah untuk mengundang pasien untuk menandai keparahan
pada skala analog dari 1-10, dengan 1 yang ringan dan mudah
diabaikan, dan 10 menjadi benar-benar tak tertahankan. Masalah
tentang jenis gradasi adalah bahwa pasien yang tidak pernah
mengalami sakit yang sangat parah tidak tahu apa yang 8 atau 9 atau
 10 akan merasa seperti. Berikut ini disarankan sebagai sistem yang lebih Tapi rasa sakit juga dapat mempengaruhi saraf otonom yang
1 sederhana: menyertai pembuluh darah perifer dan ini jauh lebih jelas, lebih
luas dan sering associ- diciptakan dengan vasomotor dan
Grade I (ringan) Rasa sakit yang dapat dengan mudah diabaikan
perubahan trofik. Hal ini kurang dipahami, sering meragukan, tapi
Kelas II (sedang) Rasa sakit yang tidak dapat diabaikan,
tetap nyata.
mengganggu fungsi dan membutuhkan perhatian atau perlakuan
dari waktu ke waktu
Kekakuan
Kelas III (berat) Nyeri yang hadir sebagian besar
waktu, menuntut perhatian konstan atau pengobatan Kekakuan dapat digeneralisasi (biasanya dalam perintah dis sistemik
Kelas IV (menyiksa) Benar-benar sakit melumpuhkan Mengidentifikasi lokasi seperti rheumatoid arthritis dan ankylosing spondylitis) atau lokal untuk
UMUM ORTHOPAEDICS

nyeri mungkin sama jelas. Namun lokasi yang tepat adalah penting, dan bersama tertentu. Pasien sering mengalami kesulitan dalam

dalam ortopedi hal ini berguna untuk meminta pasien untuk menunjuk ke - membedakan lokal ness stiff- dari gerakan yang menyakitkan;

bukan untuk mengatakan - tempat yang menyakitkan. Bahkan kemudian,

pembatasan gerak tidak boleh diasumsikan sampai veri fi ed dengan
pemeriksaan.
jangan menganggap bahwa lokasi nyeri adalah tentu tempat ogy pathol-;
Tanyakan kapan itu terjadi: reguler dini hari kekakuan dari banyak
'Disebut' rasa sakit dan nyeri 'otonom' bisa sangat menipu.
sendi merupakan salah satu gejala utama dari rheumatoid arthritis,
sedangkan kekakuan sementara satu atau dua sendi setelah masa
non-aktif adalah khas osteoarthritis.
nyeri disebut Nyeri yang timbul di atau dekat kulit usu- sekutu lokal secara
akurat. Nyeri yang timbul di membangun struktur struc- dalam adalah
mengunci 'Mengunci' adalah istilah yang diterapkan pada ketidakmampuan
lebih menyebar dan kadang-kadang distribusi yang tak terduga; dengan
tiba-tiba untuk menyelesaikan gerakan tertentu. Ini menunjukkan blok
demikian, penyakit pinggul dapat bermanifestasi dengan rasa sakit di lutut
mekanik - misalnya, karena tubuh yang longgar atau robek meniskus
(jadi mungkin hernia obturator). Ini bukan karena saraf-saraf
menjadi terperangkap antara permukaan artikular lutut. Sayangnya, pasien
menghubungkan dua situs; itu adalah karena ketidakmampuan korteks
cenderung menggunakan istilah untuk batasan menyakitkan ment move-;
serebral untuk membedakan dengan jelas antara pesan sensorik dari
jauh lebih dapat diandalkan adalah sejarah 'unlocking', saat tubuh
situs terpisah namun embriologis terkait. Sebuah contoh umum adalah
menyinggung slip keluar dari jalan.
'linu panggul' - nyeri pada berbagai titik di pantat, paha dan kaki,
seharusnya mengikuti jalannya saraf sciatic. seperti sakit belum tentu
karena tekanan pada saraf sciatic atau akar lumbar saraf; mungkin akan Pembengkakan
'disebut' dari salah satu dari sejumlah struktur pada tulang belakang
Pembengkakan mungkin dalam jaringan lunak, sendi atau tulang;
lumbal, panggul dan kapsul posterior dari sendi pinggul. Lihat Gambar
untuk pasien mereka semua sama. Hal ini penting untuk
1.1.
menentukan apakah itu diikuti cedera, apakah itu muncul dengan
cepat (memikirkan hematoma atau haemarthrosis a) atau lambat
(karena di Peradangan, efusi sendi, infeksi atau tumor), apakah itu
nyeri otonom Kita begitu terbiasa dengan pencocokan rasa sakit dengan menyakitkan (sugestif dari peradangan akut , infeksi atau tumor),
beberapa struktur anatomi diskrit dan pasokan saraf sensorik yang apakah itu konstan atau datang dan pergi, dan apakah itu
dikenal bahwa kita cenderung mengabaikan rasa sakit yang tidak muat meningkat dalam ukuran.
pola biasa sebagai 'atipikal' atau 'tidak pantas' (yaitu psikologis
ditentukan).
Kelainan bentuk

Deformitas umum dijelaskan oleh pasien dalam istilah seperti bahu bulat,
kelengkungan tulang belakang, mengetuk lutut, busur kaki, jari kaki merpati dan
fl di kaki. Kelainan bentuk tulang tunggal atau gabungan kurang mudah
(3)
(1)
dijelaskan dan pasien mungkin hanya menyatakan bahwa anggota tubuh yang
'bengkok'.
Beberapa 'cacat' hanyalah variasi dari normal (misalnya bertubuh
(4) pendek atau pinggul lebar); lain dis muncul secara spontan dengan
pertumbuhan (misalnya fl di kaki atau kaki bengkok pada bayi). Namun,
(2) (4)
jika deformitas progresif, atau jika hanya mempengaruhi satu sisi tubuh
sedangkan sebaliknya tungkai bersama atau normal, mungkin serius
(Gambar 1.2).

Kelemahan
Gambar 1.1 nyeri Digunakan situs umum nyeri disebut: (1) dari bahu; (2)
dari pinggul; (3) dari leher; (4) dari tulang belakang lumbar. kelemahan umum adalah fitur dari semua penyakit kronis, dan setiap
4 disfungsi sendi berkepanjangan akan pasti

www.medicalebookpdf.com

Gambar 1.2 Deformitas Gadis muda ini mengeluh dari pinggul kanan yang
menonjol; deformitas sebenarnya adalah scoliosis.
menyebabkan kelemahan otot-otot yang terkait. Namun, kelemahan otot
murni - terutama jika itu adalah con fi ned untuk satu anggota badan atau
kelompok otot tunggal - lebih spesifik dan menyarankan beberapa
gangguan neurologis atau otot. Pasien kadang mengatakan bahwa
anggota tubuh yang 'mati' saat itu sebenarnya lemah, dan ini dapat
menjadi sumber fusion con. Pertanyaan harus dibingkai untuk menemukan
pra cisely gerakan yang terpengaruh, untuk ini dapat memberikan petunjuk
penting, jika tidak diagnosis yang tepat setidaknya ke lokasi lesi.
Ketidakstabilan
Pasien mungkin mengeluh bahwa sendi 'memberikan cara' atau 'melompat
keluar dari tempat'. Jika hal ini terjadi berulang kali, itu nyarankan- gests
kelemahan yang abnormal bersama, kapsul atau ligamen defisiensi, atau
beberapa jenis kekacauan internal seperti robek meniskus atau tubuh yang
longgar di sendi. Jika ada riwayat cedera, sifat yang tepat adalah penting.
Perubahan sensibilitas
Kesemutan atau mati rasa signi fi gangguan es dengan fungsi saraf -
tekanan dari struktur tetangga (misalnya prolaps diskus intervertebralis),
iskemia lokal (misalnya jeratan saraf dalam fi bro-osseus terowongan) atau
neuropati perifer. Hal ini penting untuk membangun distribusi yang pasti
nya; dari ini kita bisa mengatakan apakah kesalahan terletak pada saraf
perifer atau akar saraf. Kami juga harus bertanya apa yang membuatnya
lebih buruk atau lebih baik; perubahan dalam postur mungkin menjadi
pemicunya, sehingga memfokuskan perhatian pada situs tertentu.
Kehilangan fungsi
cacat fungsional lebih dari jumlah gejala UAL individ- dan
ekspresinya tergantung pada kebutuhan pasien tertentu. Pasien
mungkin berkata, 'Saya tidak tahan lama' daripada 'Saya memiliki
sakit punggung';
www.medicalebookpdf.com
1
atau 'Saya tidak dapat menempatkan kaus pada' daripada 'hip saya kaku.' Selain itu,
apa yang harus satu pasien adalah venient hanya ketidakkonsistenan mungkin, ke
yang lain, menjadi melumpuhkan. Jadi pengacara atau guru dapat mudah mentolerir
lutut kaku asalkan tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi untuk tukang ledeng atau
pendeta sebuah gangguan yang sama mungkin mengeja bencana ekonomi atau
spiritual. Satu pertanyaan harus memperoleh informasi penting: '? Apa yang Anda
Diagnosis dalam ortopedi
tidak bisa lakukan sekarang yang digunakan untuk dapat melakukan'
P AST SEJARAH
Pasien sering lupa untuk menyebutkan penyakit sebelumnya atau kecelakaan,
atau mereka mungkin hanya tidak menghargai relevansinya dengan keluhan
ini. Mereka harus diminta secara khusus tentang gangguan masa
kanak-kanak, periode ketidakmampuan dan luka lama. A 'pergelangan kaki
bengkok' bertahun-tahun yang lalu mungkin petunjuk untuk timbulnya
osteoarthri- tis dalam apa yang sebaliknya situs yang tidak biasa untuk tion
menderita penyakit ini. penyakit pencernaan, yang dalam pikiran pasien tidak
ada hubungannya dengan tulang, mungkin semut-impor dalam perkembangan
selanjutnya dari ankylosing spondylitis atau osteoporosis. Demikian pula,
gangguan rematik tertentu mungkin disarankan oleh sejarah konjungtivitis, tis
iri-, psoriasis atau penyakit urogenital. penyakit tulang metastatik mungkin
meletus bertahun-tahun setelah mastektomi untuk kanker payudara. Pasien
juga harus ditanya tentang obat vious pra: banyak obat, dan steroid terutama
cortico-, memiliki efek jangka panjang pada tulang. Alkohol dan
penyalahgunaan obat yang penting, dan kita tidak harus takut untuk bertanya
tentang mereka.
F FAMILY SEJARAH
Pasien sering bertanya-tanya (dan khawatir) tentang mewarisi penyakit
atau lewat pada anak-anak mereka. Untuk dokter, informasi tentang
gangguan muskuloskeletal di keluarga pasien dapat membantu
dengan kedua diagnosis dan konseling. Ketika berhadapan dengan
kasus yang diduga tulang atau infeksi sendi, bertanya tentang penyakit
menular, seperti tuberkulosis atau penyakit menular seksual, pada
anggota keluarga lainnya.
S osial LATAR BELAKANG
Tidak ada riwayat yang lengkap tanpa penyelidikan tentang latar belakang
pasien. Ada hal-hal yang jelas seperti tingkat perawatan dan gizi pada
anak-anak; diet kendala yang dapat menyebabkan spesifik de fi cien-
badan-; dan, dalam kasus tertentu, pertanyaan tentang kebiasaan
merokok, konsumsi alkohol dan penyalahgunaan narkoba, yang
semuanya memanggil untuk gelar khusus kebijaksanaan dan penyelidikan
non menghakimi.
Cari tahu rincian tentang praktek kerja pasien, perjalanan dan
rekreasi: bisa gangguan tersebut disebabkan oleh 5
 kegiatan berulang tertentu di rumah, di tempat kerja atau di lapangan
1 olahraga? Adalah subjek pasien untuk setiap ketegangan kerja yang
tidak biasa? Apakah dia atau dia bepergian ke negara lain di mana
TBC umum?
Akhirnya, penting untuk menilai rumah keadaan pasien dan tingkat
dukungan oleh keluarga dan teman-teman. Hal ini akan membantu untuk
menjawab pertanyaan: 'Apa memiliki pasien hilang dan apa yang ia
berharap untuk mendapatkan kembali'
UMUM ORTHOPAEDICS
rutin, inspeksi, palpasi, manipulasi, digantikan oleh melihat, merasakan,
bergerak. Dengan waktu, ajaran-Nya telah diperpanjang dan sekarang kita
tambahkan uji, untuk menyertakan manuver khusus kami mempekerjakan
dalam menilai integritas kal neurologi- dan atribut fungsional yang kompleks.
Melihat
Kelainan tidak selalu jelas pada pandangan pertama. Sebuah sistematis, proses

langkah-demi-langkah membantu untuk menghindari kesalahan.

PEMERIKSAAN Bentuk dan postur Hal-hal pertama untuk menangkap perhatian seseorang
adalah bentuk dan postur tubuh atau tubuh atau seluruh orang yang sedang

Di Kasus Identitas, Sherlock Holmes memiliki percakapan berikut adalah diperiksa. Apakah pasien biasa tipis atau gemuk? Apakah postur keseluruhan

penyandang dengan Dr Watson. terlihat normal? Apakah tulang belakang lurus atau sekutu sangat segera
melengkung? Apakah tingkat bahu? Apakah anggota badan normal
Watson: Anda tampaknya membaca banyak pada [klien Anda]
diposisikan? Hal ini penting untuk mencari mity defor- di tiga pesawat, dan
yang cukup terlihat dengan saya.
selalu membandingkan bagian yang sakit dengan sisi yang normal. Dalam

Holmes: Tidak terlihat tetapi tanpa disadari, Watson. banyak gangguan sendi dan di sebagian besar saraf lesi ekstremitas
mengasumsikan postur tic characteris-. Dalam gangguan tulang belakang
Beberapa gangguan dapat didiagnosis sekilas: siapa yang akan kesalahan
seluruh tubuh mungkin cacat. Sekarang melihat lebih dekat untuk
penampilan wajah dari acromegaly atau kelainan bentuk tangan
pembengkakan atau wasting - salah satu sering meningkatkan penampilan
rheumatoid arthritis untuk ada- hal lain? Namun demikian, bahkan dalam
yang lain! Atau ada fi nite benjolan de?
kasus ini sistem-pemeriksaan ATIC adalah bermanfaat: memberikan
informasi tentang kecacatan tertentu pasien, berbeda dari diagnosis
clinicopathological; itu membuat menginvestasikannya kembali memaksa
kebiasaan yang baik; dan, tidak pernah dilupakan, itu memungkinkan Kulit perhatian dibayar untuk warna, kualitas dan tanda-tanda
pasien tahu bahwa ia telah sepenuhnya hadir untuk. kulit. Carilah memar, luka dan ulserasi. Bekas luka adalah
catatan informatif masa lalu - arkeologi bedah, sehingga untuk
berbicara (lihat Gambar 1.3). Warna re fl Ects ​Status vaskular
pemeriksaan benar-benar dimulai dari saat kita menetapkan mata pada atau pemikiran babi-- misalnya, pucat iskemia, yang kebiruan
pasien. Kami mengamati nya gen- eral penampilan, postur dan gaya berjalan. sianosis, kemerahan dari peradangan, atau ungu kehitaman dari
Dapatkah Anda melihat setiap fitur khas: Knock-lutut? kelengkungan tulang memar tua. lipatan normal, kecuali karena fibrosis, menyarankan
belakang? Sebuah ekstremitas pendek? Sebuah lengan lumpuh? Apakah dia atau kelainan yang mendasari yang tidak selalu jelas; ketat, kulit
dia tampak kesakitan? Apakah gerakan mereka terlihat alami? Apakah mereka mengkilap tanpa lipatan khas dari edema atau perubahan trofik.
berjalan dengan pincang, atau menggunakan tongkat? Sebuah kiprah-tanda
mungkin menyarankan pinggul menyakitkan, lutut tidak stabil atau drop foot-.
Petunjuk tidak terbatas dan permainan ini dimainkan oleh semua orang
survei Umum Perhatian awalnya difokuskan pada area gejala
(menyebutkan statusnya fi ed atau berbaring) di setiap pertemuan baru sepanjang
atau paling jelas tidak normal, tapi kami
hidup. Dalam pengaturan klinis penilaian perlu lebih fokus.

Ketika kita lanjutkan ke pemeriksaan terstruktur, pasien harus sesuai

telanjang; tidak ada roll hanya ing up dari kaki celana adalah mencukupi.
Jika salah satu anggota badan dipengaruhi, keduanya harus terkena
sehingga mereka dapat dibandingkan.

Kami memeriksa anggota tubuh yang baik (untuk perbandingan), maka

buruk. Ada godaan besar untuk terburu-buru dengan kedua tangan - godaan
yang harus dilawan. Hanya dengan melanjutkan dalam tujuan, cara yang
teratur dapat kita menghindari hilang tanda-tanda penting.

Alan Apley, yang mengembangkan dan mengajarkan sistem yang digunakan di

Gambar 1.3 Lihat Bekas luka sering memberikan petunjuk untuk
sini, menjauh dari menggunakan kata-kata yang panjang di mana yang pendek akan
sejarah sebelumnya. bekas luka memudar di paha pasien ini adalah
melakukan pekerjaan. (Dia juga digunakan untuk mengatakan, 'Saya tidak inspektur operasi luka lama - fiksasi internal dari fraktur femur. Bekas luka
atau manipulator, dan saya de fi nitely tidak palpator a.') Demikian klinis tradisional lainnya akibat infeksi pasca operasi; salah satu sinus masih
6 menguras.

www.medicalebookpdf.com

juga harus melihat lebih jauh sebuah lapangan. Pasien mengeluh sendi yang
menyakiti sekarang, tapi kami mungkin melihat sekilas bahwa beberapa sendi
lain yang terpengaruh juga.
Merasa
Perasaan sedang menjajaki, tidak meraba-raba tanpa tujuan. Tahu
anatomi Anda dan Anda akan tahu di mana untuk merasakan landmark; fi
nd tengara dan Anda dapat membuat gambar anatomi virtual dalam mata
pikiran Anda.
Kulit Apakah hangat atau dingin; lembab atau kering; dan sensasi yang
normal?
Jaringan lunak Dapatkah Anda merasakan benjolan; jika demikian, apa yang
karakteristiknya? Apakah pulsa yang normal?
Tulang dan sendi Adalah garis yang normal? Apakah sinovium menebal?
Apakah ada yang berlebihan cairan sendi?
Kelembutan Setelah Anda memiliki gagasan yang jelas tentang fitur tanian struc- di
daerah yang terkena, merasa lembut untuk sepuluh derness (Gambar 1.4). Jauhkan
mata Anda pada wajah pasien; meringis akan memberitahu Anda sebanyak
mendengus. Cobalah untuk melokalisasi nyeri apapun untuk struktur tertentu; jika
Anda tahu persis dimana masalahnya adalah, Anda sudah setengah jalan untuk
mengetahui apa ini.
Pindah
'Gerakan' mencakup beberapa kegiatan yang berbeda: gerakan
aktif, gerakan pasif, gerakan abnormal atau tidak stabil, dan
gerakan provokatif (lihat Gambar 1.5 dan 1.6).
gerakan aktif Minta pasien untuk bergerak dengan- keluar bantuan Anda.
Ini akan memberi Anda gambaran tentang
(Sebuah) (B)
Gambar 1.4 Feeling untuk nyeri (a) Jalan yang salah
- tidak ada kebutuhan untuk melihat jari-jari Anda, Anda harus tahu di
mana mereka berada. (B) Hal ini jauh lebih informatif untuk melihat wajah
pasien!
www.medicalebookpdf.com
1
tingkat mobilitas dan apakah itu menyakitkan atau tidak. gerakan aktif
juga digunakan untuk menilai kekuatan otot.
gerakan pasif Berikut ini adalah pemeriksa yang bergerak
bersama dalam setiap pesawat anatomi. Perhatikan apakah ada
perbedaan antara berbagai gerakan aktif dan pasif.
Diagnosis dalam ortopedi
Rentang pergerakan dicatat dalam derajat, start- ing dari nol
yang, dengan konvensi, adalah posisi netral atau anatomis sendi,
dan fi finishing di mana gerakan berhenti, karena baik untuk rasa
sakit atau keterbatasan anatomi. Menggambarkan berbagai gerakan
sering dibuat tampak sulit. Kata-kata seperti 'penuh', 'baik', 'terbatas'
dan 'miskin' menyesatkan. Selalu mengutip jangkauan atau rentang,
dari awal sampai fi nish, dalam derajat. Misalnya, 'lutut fl exion 0-140
derajat' berarti bahwa berbagai fl exion adalah dari nol (lutut
benar-benar lurus) melalui busur 140 derajat (leg mak- ing sudut
akut dengan paha). Demikian pula, 'lutut fl exion 20-90 derajat'
berarti bahwa fl exion dimulai pada 20 derajat (yaitu sendi tidak
dapat memperpanjang sepenuhnya) dan terus hanya untuk 90
derajat.
Untuk akurasi Anda dapat mengukur berbagai ment move-
dengan goniometer, tapi dengan praktek Anda akan belajar untuk
memperkirakan sudut oleh mata. rentang normal pergerakan
ditunjukkan pada bab berurusan dengan sendi individu. Yang
penting adalah selalu untuk membandingkan gejala dengan sisi
tanpa gejala atau normal.
Sementara pengujian gerakan, merasa untuk krepitus. krepitus bersama
biasanya kasar dan cukup menyebar; tenosy- krepitus Bahasa Novial adalah fi ne
dan tepat terlokalisasi pada selubung tendon yang terkena dampak.
gerakan yang tidak stabil Ini adalah gerakan yang secara inheren
unphysiological. Anda mungkin dapat menggeser atau angulate sendi
keluar dari pesawat normal gerakan, sehingga menunjukkan bahwa
sendi tidak stabil. gerakan abnormal tersebut dapat obvi- ous
(misalnya lutut goyah); sering, meskipun, Anda harus menggunakan
manuver khusus untuk mengambil derajat ringan ketidakstabilan.
gerakan provokatif Salah satu petunjuk yang paling jitu untuk
diagnosis mereproduksi symp- tom pasien dengan menerapkan
spesifisitas c, gerakan provokatif. nyeri bahu karena pelampiasan dari
struktur subacromial dapat 'memprovokasi' dengan menggerakkan
sendi dengan cara yang dihitung untuk menghasilkan pelampiasan
tersebut; pasien mengakui kesamaan antara rasa sakit ini dan gejala
sehari-hari nya. Demikian juga, seorang pasien yang telah memiliki
dislokasi sebelumnya atau asi sublux- dapat dengan jelas diingatkan
peristiwa yang oleh stres ing bersama sedemikian rupa sehingga lagi
mengancam untuk terkilir; memang, hanya mulai gerakan mungkin
begitu menyedihkan bahwa pasien berjalan kaku dengan anx- iety
pada hasil diantisipasi - ini tepat disebut
tes ketakutan. 7
1
UMUM ORTHOPAEDICS

(Sebuah) (B) (C)

(D) (E) (F)

Gambar 1.5 Pengujian untuk gerakan (a) Lengkungan, (B) perpanjangan, (C) rotasi, (D) penculikan, (E) adduksi. Rentang pergerakan dapat diperkirakan dengan mata
atau diukur secara akurat dengan menggunakan goniometer (F) .

Uji surat keberatan

Tes ketakutan dimaksud dalam grafik para- sebelumnya adalah salah
satu dari beberapa uji klinis yang digunakan untuk memperoleh dicurigai
kelainan: beberapa contoh yang Tes Thomas' untuk exion deformitas fl
pinggul, Tes Trendelenburg ketidakstabilan pinggul, tes McMurray ini untuk
robek meniskus lutut, tes Lachman ini untuk cruciatum lig- ketidakstabilan
Ament dan berbagai tes untuk intra-artikular cairan. Ini dan lain-lain
dijelaskan dalam bab-bab yang relevan dalam Bagian 2. Pengujian otot,
daya motor, kembali ongkos fl dan berbagai modus sensibilitas
merupakan bagian tak terpisahkan dari pemeriksaan neurologis, yang
dibahas kemudian dalam bab ini.
Kami menyadari bahwa urutan ditetapkan di sini kadang-kadang harus
dimodifikasi. Kita mungkin perlu 'bergerak' sebelum kita 'terlihat': kelainan
scoliotic awal tulang belakang sering menjadi jelas hanya ketika pasien
membungkuk ke depan. Urutan mungkin juga harus diubah karena pasien
adalah sakit parah atau cacat: Anda tidak akan mencoba untuk
memindahkan dahan sama sekali pada seseorang dengan fraktur yang
dicurigai ketika X-ray dapat memberikan jawabannya. Ketika memeriksa
seorang anak, Anda mungkin harus mengambil kesempatan Anda dengan
tampilan atau merasa atau memindahkan setiap kali Anda bisa!

(Sebuah) (B) (C) (D)

Gambar 1.6 Move (a) gerakan aktif - pasien bergerak sendi. Bahu kanan adalah normal; kiri telah membatasi gerakan aktif. (B) gerakan pasif -
pemeriksa bergerak sendi. (C) gerakan tidak stabil - sendi dapat bergerak melintasi pesawat normal tindakan, dalam hal ini menunjukkan
ketidakstabilan valgus dari lutut kanan. (D) gerakan provokatif - bergerak pemeriksa (atau memanipulasi) sendi sehingga untuk memprovokasi gejala
sakit yang akan datang atau dislokasi. Di sini ia mereproduksi posisi di mana bahu tidak stabil kemungkinan terkilir.

www.medicalebookpdf.com

T ERMINOLOGY
istilah sehari-hari seperti depan, belakang, atas, bawah, aspek
batin, aspek luar, busur kaki, mengetuk lutut memiliki keuntungan
dari keakraban tetapi tidak berlaku untuk setiap situasi. Universal
diterima anatomi definition karena itu diperlukan dalam
menggambarkan atribut ical phys-.
permukaan tubuh, pesawat dan posisi selalu dijelaskan dalam kaitannya
dengan posisi anatomi - seolah-olah orang tersebut berdiri tegak,
menghadap penonton, kaki bersama-sama dengan lutut menunjuk langsung
ke depan, dan lengan yang diselenggarakan oleh sisi dengan telapak tangan
menghadap ke depan.
Kepala sekolah pesawat tubuh (Gambar 1.7) diberi nama sagital,bawah seperti yang ditampilkan dalam posisi anatomi. Sehingga sendi
coronal dan melintang; mereka mendefinisikan arah di mana lutut dibentuk oleh ujung distal femur dan ujung proksimal tibia.
tubuh (atau bagian tubuh) dilihat dalam deskripsi apapun. sagital,
sejajar satu sama lain, melewati vertikal melalui tubuh dari depan ke
belakang; itu midsagittal atau pesawat median membagi tubuh
menjadi bagian kanan dan kiri.
bidang koronal juga berorientasi vertikal, cor- menanggapi
pandangan frontal, di sudut kanan ke sagital; pesawat
melintang lulus horizontal di tubuh.
Depan signi fi es aspek frontal dan belakang
aspek belakang tubuh atau bagian tubuh. istilah
ventral dan sirip belakang juga digunakan untuk depan dan belakang
masing-masing. Catatan, meskipun, bahwa penggunaan ini
bidang sagital bidang koronal
bidang transversal
Gambar 1.7 Pesawat Pesawat-pesawat utama tubuh, seperti yang
dilihat dalam posisi anatomi: sagital, coronal dan melintang.
www.medicalebookpdf.com
1
istilah ini agak membingungkan ketika datang ke kaki: di sini
permukaan atas disebut dorsum dan satu-satunya disebut permukaan
plantar.
medial berarti menghadap ke arah bidang median atau garis
tengah tubuh, dan rusuk jauh dari bidang median. Istilah-istilah ini
biasanya diterapkan pada anggota tubuh, klavikula atau satu
Diagnosis dalam ortopedi
setengah dari panggul. Dengan demikian aspek dalam dari paha
terletak di sisi medial tungkai dan bagian luar paha terletak di sisi
lateral. Kami juga bisa mengatakan bahwa sedikit jari terletak di
medial atau sisi ulnar dari tangan dan ibu jari pada lateral atau sisi
radial dari tangan.
Proksimal dan distal digunakan terutama untuk bagian-bagian dari
anggota badan, yang berarti masing-masing ujung atas dan ujung
keselarasan aksial menggambarkan susunan longitudinal
segmen tungkai yang berdekatan atau bagian dari satu tulang.
Lutut dan siku, misalnya, biasanya bersudut sedikit ke arah luar ( valgus)
sedangkan sebaliknya - 'busur kaki' - lebih tepat digambarkan
sebagai varus ( melihat 'variasi fisik dan cacat' kemudian dalam
bab ini). Angulation di tengah-tengah tulang panjang akan selalu
dianggap sebagai abnormal.
keselarasan rotasi mengacu pada memilin ment arrange-
segmen dari tulang panjang (atau seluruh anggota tubuh) sekitar
sumbu longitudinal tunggal. Misalnya, dalam posisi anatomis ke
depan patelae wajah sementara kaki yang berubah sedikit ke arah
luar; a ference dif- ditandai sejalan rotasi dari dua kaki tidak
normal.
Fleksi dan ekstensi adalah gerakan bersama dalam bidang
sagital, paling mudah dibayangkan dalam sendi engsel seperti
lutut, siku dan sendi jari-jari dan jari-jari kaki. Di siku, lutut,
pergelangan tangan dan jari-jari, fl exion berarti menekuk
ekstensi sendi dan berarti meluruskan itu. Di bahu dan pinggul, fl
exion gerakan dalam arah anterior dan ekstensi orwards gerakan
posteri-. Di pergelangan kaki, fl exion juga disebut plantar- fl
exion ( menunjuk kaki ke bawah) dan ekstensi disebut dorsi fl
exion ( menggambar kaki ke atas). gerakan ibu jari yang paling
rumit dan dijelaskan pada Bab 16.
Penculikan dan adduksi adalah gerakan dalam bidang
koronal, jauh dari atau menuju bidang median. Tidak cukup untuk
jari-jari dan jari kaki, meskipun: di sini penculikan dan adduksi
berarti menjauh dari dan menuju garis tengah membujur dari
tangan atau kaki!
rotasi lateral dan rotasi medial adalah gerakan ing twist, ke
arah luar dan ke dalam, sekitar sumbu itudinal panjang.
Pronasi dan supinasi juga gerakan berputar, tetapi istilah
yang diterapkan hanya untuk gerakan lengan bawah dan kaki.
9
 circumduction adalah gerakan komposit terdiri dari urutan
1 berirama semua gerakan lainnya. Hal ini dimungkinkan hanya untuk
sendi bola-dan-socket seperti pinggul dan bahu. C2

gerakan khusus seperti oposisi ibu jari, lateral yang fl exion C3

dan rotasi tulang belakang, dan inversi atau eversi kaki, akan
C4
dijelaskan dalam bab-bab yang relevan.

C5 C5
UMUM ORTHOPAEDICS

T4 T2
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS C6 C6

T8 T6

Jika gejala termasuk kelemahan atau inkoordinasi atau perubahan C5 T10 C5

T1
sensibilitas, atau jika mereka menunjuk ke urutan dis leher atau
L1
punggung, pemeriksaan neurologis lengkap dari bagian terkait adalah T12
T1
C7 C7
wajib. Sekali lagi kami mengikuti rutinitas yang sistematis, pertama S3
L1 S5
melihat penampilan umum, kemudian menilai fungsi motorik (otot, C6
C6
kekuatan dan kembali ongkos fl) dan pengujian akhirnya untuk fungsi C8 L2
L2
sensorik (baik kepekaan kulit dan kepekaan yang mendalam) (lihat
L2
Tabel 1.1 dan Gambar 1.8 ).

L3

L3
Tabel 1.1 saraf pasokan akar dan tindakan dari kelompok otot
S2 S2 S4
utama
L5
Otot / tindakan Otot pasokan akar saraf L5 L4 L4

sternomastoid Spinal aksesori C2, 3, 4

trapezius Spinal aksesori C3, 4

spiral C3, 4, 5
S1 S1
Berbentuk delta C5, 6

Supra dan infraspinatus C5, 6 L5

serratus anterior C5, 6, 7 L5
pectoralis utama C5, 6, 7, 8

fleksi siku C5, 6

Gambar 1.8 Pemeriksaan Dermatom yang disediakan oleh akar saraf tulang
perpanjangan C7
belakang.
supinasi C5, 6

pronasi C6
Penampilan
ekstensi pergelangan tangan C6, (7)
lengkungan C7, (8) Beberapa gangguan neurologis mengakibatkan postur yang begitu

ekstensi jari C7 C7, 8, T1

karakteristik untuk menjadi diagnostik sekilas: cakar tangan lesi saraf
lengkungan C8, T1 ulnaris; 'Drop pergelangan' berikut kelumpuhan saraf radial (Gambar
ab- dan adduksi 1.9); atau 'menunggu-er ini ujung' kelainan bentuk lengan cedera

fleksi hip L1, 2, 3 L5, pleksus brakialis. Biasanya, bagaimanapun, itu adalah ketika bergerak
ekstensi S1 L2, 3, 4 pasien yang kita terbaik bisa menghargai jenis dan tingkat gangguan
adduksi L4, 5, S1 motorik: lengan menggantung menyusul cedera pleksus brakialis; fl ail
penculikan ekstremitas bawah polio; kelumpuhan dangding sym- lesi sumsum
ekstensi lutut L (2), 3, 4 tulang belakang; yang charac- kiprah teristic drop-kaki berikut
lengkungan L5, S1 kerusakan saraf sciatic atau peroneal; dan dendeng, 'spastik' gerakan
dorsofleksi pergelangan kaki L4, 5 S1, cerebral palsy.
plantarflexion 2 L4, L5
inversi eversi 5, S1

Berkonsentrasi pada bagian yang sakit, kita mencari perubahan

ekstensi Toe L5 S1 trofik yang menunjukkan hilangnya sensibilitas: halus, kulit berbulu
fleksi S1, 2 yang tampaknya membentang terlalu ketat; atrofi ujung-ujung dan
penculikan
10 kuku; bekas luka

www.medicalebookpdf.com

Gambar 1.9 Postur Postur sering diagnostik. Ini pasien 'drop
pergelangan' - khas dari kelumpuhan saraf radial - adalah karena
infiltrasi karsinomatosa dari kelenjar getah bening supraklavikula di
sebelah kanan.
yang menceritakan tentang luka bakar disengaja; dan bisul yang menolak untuk
menyembuhkan. pengecilan otot penting: jika lokal dan asimetris, mungkin
menunjukkan disfungsi dari fi c saraf motorik tertentu.
Bentuk otot
Nada dalam kelompok otot individu diuji oleh mov- ing sendi terdekat
untuk meregangkan otot. Peningkatan tonus (kelenturan) adalah
karakteristik dari motor atas neutrofil ron gangguan seperti cerebral
palsy dan stroke. Ini tidak harus bingung dengan kekakuan (
'memimpin-pipa' atau efek 'cogwheel') yang terlihat pada penyakit
Parkinson. nada menurun (fl accidity) ditemukan pada lesi neuron
motor lebih rendah; misalnya, poliomyelitis. kekuatan otot berkurang
dalam semua tiga negara; adalah penting untuk mengenali bahwa
'spastik' otot mungkin masih lemah.
Kekuasaan
fungsi motorik diuji dengan memiliki gerakan bentuk per- pasien yang
biasanya diaktifkan oleh dengan spesialisasi ci fi c saraf. Kita dapat belajar
lebih banyak tentang gerakan komposit dengan meminta pasien untuk
melakukan spesifik tugas-tugas, seperti memegang pena, mencengkeram
tongkat, melakukan up tombol atau mengambil pin.
Pengujian untuk daya tidak semudah kedengarannya; yang dif- fi culty
membuat diri kita mengerti. Cara paling sederhana adalah dengan menempatkan
anggota badan dalam posisi 'test', kemudian meminta pasien untuk menahannya di
sana fi tegas mungkin dan
www.medicalebookpdf.com
1
menolak setiap upaya untuk mengubah posisi itu. Ekstremitas normal
diperiksa pertama, maka anggota badan yang terkena, dan keduanya
dibandingkan. tindakan otot halus, seperti yang dari ibu jari dan jari-jari, dapat
direproduksi oleh pertama menunjukkan gerakan sendiri, maka mengujinya di
tungkai tidak terpengaruh, dan kemudian di salah satu yang terkena dampak.
Diagnosis dalam ortopedi
kekuatan otot biasanya dinilai pada skala Medical Research
Council:
kelas 0 Tidak ada gerakan
Tingkat 1 Hanya fl icker gerakan
Kelas 2 Gerakan dengan gravitasi dihilangkan
Kelas 3 Gerakan melawan gravitasi
Kelas 4 Gerakan melawan resistensi
Kelas 5 daya normal
Hal ini penting untuk mengakui bahwa kelemahan otot mungkin
karena penyakit otot daripada penyakit saraf. Dalam gangguan
kelemahan otot biasanya lebih luas dan simetris, dan sensasi
normal.
Tendon re ongkos fl
Sebuah tendon dalam refleks ini ditimbulkan oleh cepat peregangan tendon
dekat penyisipan. Sebuah keran tajam dengan palu tendon melakukan hal ini
dengan baik; tapi terlalu sering ini dilakukan dengan ourish fl dan dengan
kekuatan sedemikian rupa sehingga gradasi fi ner respon terlewatkan. Hal ini
lebih baik untuk menggunakan serangkaian keran, dimulai dengan yang paling
force- ful dan mengurangi gaya dengan masing-masing keran berturut-turut
sampai tidak ada respon. Membandingkan kedua belah pihak dengan cara ini,
kita dapat mengambil perbedaan fi ne menunjukkan bahwa refleks yang
'berkurang' daripada 'absen'. Dalam ekstremitas atas kita menguji bisep, trisep
dan dialis brachiora-; dan di ekstremitas bawah yang patella tendon Achilles
dan.
Tendon ulang ongkos fl adalah monosynaptic tal segmen- ulang
mantanku fl; yaitu, refleks jalur mengambil 'short cut' melalui tulang
belakang pada tingkat segmental. Depresi atau tidak adanya refleks
signi fi es interupsi dari jalur di akar saraf posterior, anterior horn sel,
akar saraf motorik atau saraf perifer. Ini adalah pointer diandalkan
untuk tingkat mental seg- disfungsi: dengan demikian, bisep brengsek
tertekan menunjukkan tekanan pada kelima atau serviks keenam (C5
atau C6) akar saraf sementara tertekan pergelangan kaki brengsek
signi fi es kelainan serupa di fi tingkat sacral pertama ( S1). Sebuah
biasa cepat refleks, di sisi lain, adalah karakteristik dari gangguan
neuron motorik atas (misalnya cerebral palsy, stroke atau cedera pada
sumsum tulang belakang); lebih rendah neuron motorik dilepaskan
dari inhibisi sentral normal dan ada respon berlebihan terhadap
rangsangan tendon. Ini dapat bermanifestasi sebagai klonus
pergelangan kaki: brengsek ke atas tajam pada kaki (dorsi fl exion)
menyebabkan berulang-ulang, gerakan 'klonik' kaki; sama, dorongan
ke bawah tajam pada patella dapat menimbulkan clonus patella.
11
 Superfisial re mantanku fl 'atas atau bawah'. Stereognosis, kemampuan untuk mengenali bentuk dan
1 tekstur dengan nuansa saja, diuji dengan memberikan pasien (lagi dengan
The superfisial ulang ongkos fl yang ditimbulkan oleh membelai kulit di
mata tertutup) berbagai benda asing untuk menahan dan meminta dia
berbagai situs untuk menghasilkan spesifik otot berdasarkan kontrak tion; yang
untuk nama setiap objek.
terbaik dikenal adalah perut (T7-T12), cremasteric (L1, 2) dan anal (S4, 5)
ulang ongkos fl. Ini adalah kortikospinalis (upper motor neuron) kembali
Jalur untuk sensibilitas dalam menjalankan di kolom terior pos- dari
ongkos fl. Tidak adanya refleks menunjukkan motor neuron lesi atas (biasanya
sumsum tulang belakang. Oleh karena itu gangguan ditemukan di
di sumsum tulang belakang) di atas level tersebut.
neuropati perifer dan pada lesi sumsum tulang belakang seperti luka
kolom posterior atau tabes dorsalis. Rasa keseimbangan juga dilakukan
UMUM ORTHOPAEDICS

The plantar refleks
membelai kuat dari satu-satunya biasanya menghasilkan fl mantan ion dari
jari-jari kaki (atau tak ada jawaban sama sekali). Respon ekstensor
(jempol kaki memanjang sementara yang lain tetap berada di fl exion)
adalah karakteristik dari pesanan upper motor neuron dis. Ini adalah Babinski
tanda - jenis penarikan refleks yang hadir pada bayi muda dan biasanya
menghilang setelah usia 18 bulan.
ketepatan
dalam kolom posterior. Ini dapat diuji dengan bertanya- ing pasien untuk
berdiri tegak dengan mata nya tertutup; goyangan tubuh yang
berlebihan adalah tidak normal ( tanda Romberg).
fungsi kortikal dan cerebellar
Sebuah kiprah mengejutkan mungkin menyiratkan lutut tidak stabil - atau
gangguan dari sumsum tulang belakang atau otak kecil. Jika tidak ada
kelainan muskuloskeletal untuk memperhitungkan tanda, pemeriksaan
penuh dari sistem saraf pusat akan diperlukan.

Kepekaan untuk menyentuh dan tusukan jarum dapat ditingkatkan

(hyperaesthesia) atau tidak menyenangkan (dysaesthesia) pada
lesi saraf iritasi tain cer-. Lebih sering, meskipun, itu berkurang
KAJIAN BAYI DAN ANAK-ANAK
(hypoaesthesia) atau tidak (anestesi), menandakan tekanan atau
gangguan saraf perifer, akar saraf atau jalur sensorik di sumsum nal
SPI. Bidang perubahan sensorik dapat dipetakan pada kulit dan
praktek pediatrik membutuhkan keahlian khusus. Anda mungkin tidak memiliki
dibandingkan dengan pola mental atau dermatom seg- dikenal dari
akun pertama-tangan gejala; bayi menjerit kesakitan akan memberitahu Anda
persarafan. Jika kelainan ini juga didefinisikan, itu adalah hal yang
sangat sedikit, dan over orang tua cemas mungkin akan memberitahu Anda
mudah untuk menetapkan tingkat lesi, bahkan jika penyebab pasti
terlalu banyak. Ketika memeriksa anak, akan fl fleksibel. Jika ia bergerak sendi
masih belum diketahui.
tertentu, mengambil kesempatan Anda untuk memeriksa gerakan itu juga.
Anda akan belajar lebih banyak dengan mengadopsi metode bermain dari
dengan menerapkan sistem yang kaku pemeriksaan. Dan meninggalkan tes
perkusi cepat sepanjang perjalanan saraf yang terluka dapat
manapun untuk ness tender- sampai terakhir!
menimbulkan kesemutan di distribusi distal dari saraf ( tanda
Tinel). Titik hipersensitivitas menandai situs sprouting saraf yang
abnormal: jika berlangsung distal pada kunjungan berturut-turut, fi
signifikan ini es regenerasi; jika tetap tidak berubah, ini
Bayi dan anak-anak kecil
menunjukkan neuroma lokal.
Bayi harus menanggalkan pakaiannya, di ruangan yang hangat, dan
Tes untuk pengakuan suhu dan diskriminasi dua titik ditempatkan di sofa memeriksa. Melihat hati-hati untuk tanda lahir,
(kemampuan untuk mengenali dua poin touch beberapa milimeter deformitas dan gerakan abnormal - atau tidak adanya gerakan. Jika
terpisah) juga digunakan dalam penilaian cedera saraf perifer. tidak ada urgensi atau tekanan, luangkan waktu untuk memeriksa
kepala dan leher, termasuk fitur wajah yang mungkin karakteristik
Dalam sensibilitas dapat diperiksa dalam beberapa cara. Dalam spesifik sindrom c displastik. Bagian belakang dan anggota badan
uji getaran garpu tala terdengar ditempatkan di atas titik perifer tulang kemudian diperiksa untuk kelainan posisi atau bentuk.
(misalnya leolus tumbuh tidak medial atau kepala ulna); pasien
diminta jika ia bisa merasakan getaran dan untuk mengatakan kapan
mereka menghilang. Dengan membandingkan kedua belah pihak, Memeriksa untuk gerakan sendi bisa sulit. gerakan aktif sering
ences berbeda- dapat dicatat. Posisi akal diuji dengan meminta dapat dirangsang dengan lembut membelai dahan. Ketika pengujian
pasien untuk fi poin nd tertentu pada tubuh dengan mata tertutup - untuk mobilitas pasif, hati-hati untuk menghindari menakutkan atau
misalnya, menyentuh ujung hidung dengan telunjuk. Rasa postur menyakiti anak. Pada neonatus, dan seluruh pertama dua tahun
bersama diuji dengan memegang jempol kaki dan menempatkannya hidup, pemeriksaan pinggul adalah wajib, bahkan jika anak
di posisi ferent dif- dari fl exion dan ekstensi. Pasien (yang matanya tampaknya normal. Hal ini untuk menghindari miss ing tanda-tanda
ditutup) diminta untuk mengatakan apakah itu halus displasia perkembangan pinggul (DDH) pada tahap awal
ketika pengobatan yang paling
12

www.medicalebookpdf.com

Tabel 1.2 tonggak perkembangan normal
Usia Biasa tonggak perkembangan (s)
baru lahir Pegang hadir refleks Morrow
refleks hadir
3-6 bulan Memegang kepala yang tidak didukung
6-9 bulan Bisa duduk
9-12 bulan Merangkak
Berdiri
9-18 bulan Berjalan
18-24 bulan menjalankan
efektif. Hal ini juga penting untuk menilai perkembangan eral gen-
anak dengan tes tonggak yang normal yang diharapkan muncul
selama dua tahun pertama kehidupan (Tabel 1.2).
anak-anak yang lebih tua
Kebanyakan anak dapat diperiksa dengan cara yang sama
seperti orang dewasa, meskipun dengan penekanan yang
berbeda pada ciri-ciri fisik tertentu. Postur dan gaya berjalan yang
semut sangat-impor; penyimpangan halus dari norma mungkin
pemberita penampilan kelainan serius seperti sis scolio- atau
gangguan neuromuskuler, sementara lebih jelas 'cacat' seperti
mengetuk lutut dan membungkuk kaki mungkin tidak lebih dari
tahap sementara di ment mengembangkan- normal; sama
dengan derajat ringan 'fl di kaki' dan 'merpati jari kaki'. variasi
lebih kompleks dalam postur dan pola gaya berjalan, ketika anak
duduk dan berjalan dengan lutut berbelok ke dalam (medial
diputar) atau bangsal out (lateral diputar) biasanya karena
antever- sion atau retroversi leher femoralis, kadang-kadang
dikaitkan dengan kompensasi rotasi 'cacat' dari femora dan
tibiae. Jarang perlu apa-apa dilakukan tentang hal ini;
VARIASI FISIK DAN cacat
J sendi KELEMAHAN
sendi anak-anak jauh lebih mobile daripada kebanyakan orang dewasa,
yang memungkinkan mereka untuk mengadopsi postur yang tidak
mungkin bagi orang tua mereka. Gelar yang tidak biasa dari mobilitas
sendi juga dapat dicapai oleh orang dewasa bersedia untuk tunduk latihan
yang ketat dan praktek, sebagai saksi pertunjukan penari profesional dan
atlet, tetapi dalam banyak kasus, ketika latihan berhenti, mobilitas secara
bertahap beralih ke kisaran normal.
Persistent umum hipermobilitas sendi terjadi pada sekitar 5% dari
populasi dan diwariskan sebagai sim- dominan Mendel ple (Gambar
1.10). mereka yang terkena dampak
www.medicalebookpdf.com
1
Diagnosis dalam ortopedi
Gambar 1.10 Pengujian hipermobilitas sendi
Hiperekstensi lutut dan siku; sendi metacarpophalangeal memperluas
ke 90 derajat; jempol mampu menyentuh lengan.
menggambarkan diri mereka sebagai 'double-jointed': mereka dapat hyperextend
sendi metacarpophalangeal mereka di luar sudut kanan, hyperextend siku dan
lutut dan membungkuk dengan lutut lurus untuk menempatkan tangan mereka fl
di atas tanah; beberapa bahkan dapat 'melakukan split' atau menempatkan kaki
mereka di belakang leher mereka!
Diragukan apakah individu-individu harus dianggap 'normal'.
Namun, penelitian epidemiologi telah menunjukkan bahwa mereka
memiliki kecenderungan lebih besar dari biasanya untuk dislokasi
berulang (misalnya dari bahu atau lutut). Beberapa pengalaman
berulang SODES epi- dari sakit di sekitar sendi yang lebih besar;
Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa hipermobilitas dengan
sendirinya predisposisi osteoarthritis.
hipermobilitas umum biasanya tidak associ- diciptakan dengan
penyakit jelas, tetapi kelemahan yang parah adalah fitur yang jarang
gangguan jaringan ikat tertentu seperti sindrom Marfan, sindrom
Ehlers-Danlos, Larsen Penyakit dan osteogenesis imperfecta.
Kelainan bentuk
Batas antara variasi deformitas normal dan fisik kabur. Memang,
dalam devel-opment spesies, apa yang pada satu titik waktu
mungkin telah dilihat sebagai deformitas bisa selama
berabad-abad telah berubah menjadi begitu menguntungkan
karena menjadi penting untuk kelangsungan hidup. Demikian
juga pada manusia. Kata 'cacat' berasal dari bahasa Latin untuk
'cacat', tetapi berbagai 'bentuk normal' begitu luas bahwa tions
varia- tidak secara otomatis ditetapkan sebagai cacat, dan
beberapa tidak diragukan lagi 'cacat' tidak selalu patologis ;
misalnya, titik cut-off yang berlaku umum untuk sesak 'normal'
atau tallness yang sewenang-wenang dan orang-orang yang
dalam satu tion popula- mungkin dianggap abnormal pendek atau
abnormal tinggi bisa, pada populasi lain, dilihat sebagai cukup
biasa. Namun, jika satu kaki pendek dan panjang yang lain,
hal yang spesifik digunakan untuk menggambarkan posisi
'dan 'bentuk' dari tulang dan sendi. Entah, dalam kasus tertentu,
jumlah ini untuk 'cacat' akan ditentukan oleh faktor-faktor
tambahan seperti sejauh 13
 yang mereka menyimpang dari norma, gejala yang mereka
1 menimbulkan, ada atau tidak adanya bility insta- dan sejauh
mana mereka mengganggu fungsi.
Varus dan valgus Tampaknya bertele-tele untuk menggantikan 'busur kaki'
dan 'mengetuk lutut' dengan 'genu varum' dan 'genu valgum', tapi bahasa
sehari-hari sebanding tidak avail- mampu untuk deformitas siku, pinggul
atau jempol kaki; dan, selain itu, formalitas adalah fi membenarkan ed oleh
UMUM ORTHOPAEDICS
deformitas struktural Sebuah cacat yang dihasilkan dari perubahan
permanen dalam struktur anatomi tidak dapat secara sukarela
diperbaiki. Hal ini penting untuk membedakan skoliosis postural dari
struktural (yang tetap) scoliosis. Yang pertama adalah non-progresif
dan jinak; yang terakhir ini biasanya progresif dan mungkin memerlukan
pengobatan.
'Deformitas Tetap' Istilah ini adalah ambigu. Tampaknya berarti bahwa sendi

kebutuhan untuk ity clar- dan konsistensi. Varus berarti bahwa bagian tal adalah cacat dan tidak bisa bergerak tapi ini tidak begitu. Ini berarti bahwa
dis- ke sendi yang bersangkutan dipindahkan menuju bidang median, satu ment move- tertentu tidak dapat diselesaikan. Sehingga lutut mungkin
valgus jauh dari itu (Gambar 1.11). dapat fl ex sepenuhnya tetapi tidak memperpanjang sepenuhnya - di batas
perpanjangan itu masih 'yang tetap' dalam jumlah tertentu dari fl mantan ion.
Ini akan disebut 'yang tetap fl exion deformitas'.
Kyphosis dan lordosis Dilihat dari samping, mal tulang belakang
normalisasi memiliki serangkaian kurva: cembung posterior di dada
wilayah (kyphosis), dan cembung anterior di serviks dan lumbar daerah
PENYEBAB deformitas sendi
(lordosis). kelengkungan berlebihan merupakan kyphotic atau lordotic
deformitas (juga kadang-kadang disebut sebagai hyperkyphosis dan Ada enam penyebab dasar deformitas sendi.
hyperlordosis). Bahasa sehari-hari berbicara, berlebihan Racic kyphosis Contracture dari kulit di atasnya Ini terlihat typ- ically ketika ada
tho disebut sebagai 'putaran bahu'. jaringan parut yang parah di seluruh aspek fl exor dari sendi, misalnya
karena luka bakar atau setelah operasi.
Skoliosis Dilihat dari belakang, tulang belakang lurus. Setiap
kelengkungan pada bidang koronal disebut scoliosis. Posisi dan
Contracture dari fasia subkutan Contoh sical clas- adalah
arah dari kurva yang dispesifikasikan oleh istilah-istilah seperti
kontraktur Dupuytren di telapak tangan.
scoliosis dada, skoliosis lumbal, cembung ke kanan, cekung ke kiri,
dll
kontraktur otot Fibrosis dan kontraktur otot yang melintasi sendi
deformitas postural Sebuah deformitas postural adalah salah satu yang
akan menyebabkan fi xed deformitas sendi. Hal ini mungkin
pasien bisa, jika diinstruksikan benar, yang benar secara sukarela:
disebabkan oleh infeksi dalam atau fibrosis berikut nekrosis
misalnya dada 'kyphosis' karena bahu merosot. deformitas postural juga
iskemik (kontraktur iskemik Volkmann ini).
bisa disebabkan oleh kejang otot sementara.

(Sebuah) (B) (C)

Gambar 1.11 Varus dan valgus (a) lutut valgus pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Sendi jari kaki juga valgus. (B) lutut varus karena
osteoarthritis. (C)  varus lutut yang lain? Tidak - deformitas sini adalah dalam tibia kiri akibat penyakit Paget.
14

www.medicalebookpdf.com

ketidakseimbangan otot kelemahan otot tidak seimbang atau kelenturan
akan menghasilkan deformitas sendi yang, jika tidak diperbaiki, akhirnya
akan menjadi terfiksasi. Ini terlihat paling biasanya di poliomyelitis dan
cerebral palsy. Ruptur tendon, juga, dapat menyebabkan deformitas.
ketidakstabilan sendi Setiap sendi yang tidak stabil akan mengambil posisi
'cacat' ketika mengalami kekerasan.
kerusakan sendi Trauma, infeksi atau arthritis dapat merusak sendi
dan menyebabkan deformitas parah.
PENYEBAB BONE deformitas
deformitas tulang pada anak-anak kecil biasanya disebabkan kelainan genetik
atau perkembangan tulang rawan dan pertumbuhan tulang; beberapa dapat
didiagnosis dalam kandungan oleh spesifiknya teknik pencitraan resmi
(misalnya achondroplasia); beberapa menjadi jelas ketika anak mulai berjalan,
atau kemudian masih dalam salah satu ledakan pertumbuhan (misalnya
hered- beberapa eksostosis itary); dan beberapa hanya pada awal adult- hood
(misalnya beberapa displasia epifisis). Ada kelainan genetik segudang
mempengaruhi kerangka, namun salah satu dari kondisi ini jarang terjadi.
Yang paling tidak biasa dari mereka dijelaskan dalam Bab 8.
cacat diperoleh pada anak-anak mungkin karena patah tulang yang
melibatkan fisis (lempeng pertumbuhan); bertanya tentang cedera
sebelumnya. Penyebab lainnya rakhitis, gangguan endokrin, patah
tulang diaphyseal malunited dan tumor.
deformitas diperoleh dari tulang pada orang dewasa biasanya hasil
dari patah tulang malunited sebelumnya. Namun, menyebabkan seperti
osteomalacia, tumor tulang dan penyakit paget harus selalu
dipertimbangkan.
B ONY gumpalan
Sebuah benjolan tulang mungkin karena pembangunan rusak,
cedera, di Peradangan atau tumor. Meskipun pemeriksaan X-ray
adalah penting, gambaran klinis dapat sangat informatif (misalnya,
lihat Gambar 1.12).
Gambar 1.12 Bony benjolan Benjolan di atas lutut kiri sulit, didefinisikan
dengan baik dan tidak meningkat dalam ukuran. Diagnosis klinis tulang
rawan-capped eksostosis (osteochondroma) dikonfirmasi oleh sinar-X.
www.medicalebookpdf.com
1
Ukuran Sebuah benjolan besar yang melekat pada tulang, atau benjolan yang
semakin besar, hampir selalu tumor.
situs Sebuah benjolan di dekat sendi yang paling mungkin menjadi
tumor (jinak atau ganas); benjolan di poros mungkin kalus fraktur, di
fl tulang baru inflamasi atau tumor. Sebuah tumor jinak memiliki fi
Diagnosis dalam ortopedi
marjin ned baik-de; tumor ganas, di benjolan inflamasi dan kalus
memiliki tepi kabur.
Konsistensi Sebuah tumor jinak terasa tulang dan keras; tumor
ganas sering memberikan kesan bahwa mereka dapat menjorok.
Kelembutan Benjolan karena aktif peradangan, kalus baru-baru ini
atau sarkoma berkembang pesat lunak.
Beragam Beberapa benjolan tulang jarang terjadi: mereka terjadi
dalam beberapa eksostosis keturunan dan penyakit Ollier ini.
J sendi KEKAKUAN
Istilah 'kekakuan' mencakup berbagai keterbatasan. Kami
mempertimbangkan tiga jenis kekakuan khususnya: (1) semua gerakan
hadir; (2) semua gerakan terbatas; (3) satu atau dua gerakan terbatas.
Semua gerakan absen Anehnya, meskipun ment move- benar-benar
diblokir, pasien dapat mempertahankan fungsi yang baik sehingga
pembatasan terjadi tanpa disadari sampai sendi diperiksa. fusion
bedah disebut 'arthrodesis'; fusion patologis disebut 'ankilosis'.
arthritis supuratif akut biasanya berakhir di tulang anky- losis; TB
arthritis menyembuhkan oleh fibrosis dan menyebabkan fi brous
ankilosis - tidak ketat 'fusion' karena mungkin masih ada joging kecil
gerakan.
Semua gerakan terbatas Setelah cedera parah, ment move- mungkin
terbatas sebagai akibat dari edema dan ing bruis-. Kemudian, perlengketan
dan hilangnya diperpanjang otot dapat melanggengkan kekakuan.
Dengan aktif peradangan semua gerakan dibatasi dan
menyakitkan dan sendi dikatakan 'meja irri-'. Dalam kejang arthritis
akut dapat mencegah semua tapi beberapa derajat gerakan.
Dalam osteoarthritis kapsul fi broses dan KASIH move-
menjadi semakin terbatas, tapi rasa sakit hanya terjadi pada
ekstrem gerak.
Beberapa gerakan terbatas Ketika satu gerakan tertentu tiba-tiba
tersumbat, penyebabnya biasanya mekanik. Jadi robek dan
pengungsi cus menis- dapat mencegah ekstensi lutut tetapi tidak
fl exion.
Tulang deformitas dapat mengubah busur gerakan, seperti yang
terbatas dalam satu arah (kehilangan tion abduc- di coxa vara adalah
contoh) tetapi gerakan dalam arah yang berlawanan penuh atau bahkan
meningkat.
Ini semua adalah contoh dari 'yang tetap deformitas'. 15
 Semakin padat dan tak tertembus jaringan, semakin besar redaman
1 PENCITRAAN DIAGNOSTIK
X-ray dan karena itu lebih kosong, atau putih, gambar yang ditangkap.
Dengan demikian, implan logam muncul sangat putih, tulang kurang begitu
peta bukanlah wilayah yang
dan jaringan lunak dalam berbagai nuansa ing depend- abu-abu pada
Alfred Korzybski 'kepadatan' mereka. Tulang rawan, yang menyebabkan sedikit pelemahan,
muncul sebagai daerah gelap antara tulang yang berdekatan berakhir; ini
'gap' biasanya disebut ruang sendi, meskipun tentu saja tidak ruang sama
P LAIN FILM RADIOGRAFI sekali, hanya sebuah radio zona berkilau fi diisi dengan tulang rawan. Lain
Plain fi lm pemeriksaan X-ray adalah lebih dari 100 tahun. Meskipun radiolusen 'daerah diproduksi oleh fl uid- fi lled kista di tulang.
UMUM ORTHOPAEDICS

kemajuan teknis yang luar biasa dari beberapa dekade terakhir, tetap
metode yang paling berguna dari pencitraan diagnostik. Sedangkan
metode lain mungkin mendefinisikan sebuah mendatang struc- anatomi
tidak dapat diakses lebih akurat, atau mungkin mengungkapkan beberapa
perubahan jaringan lokal, dataran fi lm menyediakan informasi secara
bersamaan pada ukuran, bentuk, jaringan 'kepadatan' dan arsitektur tulang
- karakteristik yang, diambil bersama-sama, biasanya akan menyarankan
diagnosis, atau setidaknya berbagai diagnosa mungkin.
Salah satu tulang yang lain (misalnya kepala femoral dalam soket
acetabular) menghasilkan gambar yang tumpang tindih; setiap kelainan
yang terlihat pada hasil gambar digabung dengan com- bisa baik tulang,
sehingga sangat penting untuk mendapatkan beberapa gambar dari
proyeksi yang berbeda untuk memisahkan garis anatomi. Demikian pula,
gambar terang dari superim- benda asing logam yang ditimbulkan pada
yang, katakanlah, kondilus femoralis bisa berarti bahwa benda asing di
depan, di dalam atau di belakang tulang. Proyeksi kedua, pada sudut
kanan yang pertama, akan memberikan jawabannya.

The radiografi gambar

Sinar-X dihasilkan oleh elektron fi cincin dengan kecepatan tinggi ke
sebuah anoda berputar. balok yang dihasilkan dari sinar-X
dilemahkan oleh jaringan lunak pasien dan tulang, casting apa yang
efektif 'bayangan' yang dis- dimainkan sebagai gambar pada piring
tepat peka atau disimpan sebagai informasi digital yang kemudian
tersedia akan ditransfer di seluruh teknologi informasi lokal (TI)
jaringan. Lihat Gambar 1.13.
Gambar Pengarsipan dan Sistem Komunikasi (PACS) Ini adalah sistem
dimana semua gambar kode digital yang fi dipimpin, disimpan dan
diambil untuk memungkinkan gambar yang akan dikirim ke stasiun
bekerja sepanjang rumah sakit, ke rumah sakit lain atau ke komputer
per- musiman Konsultan ini.

Artikular tulang
interpretasi radiografi
rawan epiphysis
Meskipun radiografi adalah kata yang benar untuk gambar biasa yang
Physis (lempeng
kita mengatasi, dalam buku ini kami telah memilih untuk
pertumbuhan)
mempertahankan istilah kuno 'X-ray', yang telah menjadi bercokol
oleh penggunaan lama. Proses menafsirkan gambar ini harus
metafisis sebagai metodis sebagai pemeriksaan klinis. Hal ini menggoda
Apophysis mudah disesatkan oleh beberapa fl agrant anomali; studi sistematis
adalah satu-satunya perlindungan. Urutan nyaman untuk ination
exam- adalah: pasien - jaringan lunak - tulang - sendi.
diaphysis

PASIEN
Pastikan bahwa nama pada fi lm adalah bahwa pasien Anda;
Cortex kesalahan identitas merupakan sumber potensial kesalahan. Rincian
Medulla klinis yang penting; cukup mengejutkan berapa banyak Anda dapat
melihat di X-ray bila Anda tahu latar belakang. Demikian pula, ketika
meminta pemeriksaan X-ray, memberikan ahli radiologi informasi
yang cukup dari riwayat pasien dan temuan klinis untuk membantu
dalam membimbing nya pengalaman terhadap kemungkinan nostic
fisis diag- dan pilihan. Sebagai contoh, ketika mempertimbangkan lesi
epiphysis tulang ganas, hanya tahu-ing usia pasien dapat memberikan petunjuk
penting: di bawah usia 10 kemungkinan besar menjadi sarkoma
Gambar 1.13 radiografi gambar X-ray dari spesimen anatomi untuk Ewing; antara 10 dan 20 tahun itu lebih mungkin untuk
menunjukkan penampilan berbagai bagian tulang pada gambar X-ray.
16

www.medicalebookpdf.com

menjadi osteosarcoma; dan di atas usia 50 tahun itu kemungkinan menjadi
deposit metastasis.
Jaringan lunak
perubahan Generalized pesawat otot sering terlihat dan dapat mengungkapkan
wasting atau pembengkakan. Melotot garis di sekitar pinggul, misalnya, mungkin
menyarankan sion effu- bersama; dan jaringan lunak pembengkakan di sekitar
sendi interphalangeal mungkin yang pertama tanda radiografi rheuma- arthritis
toId. Tumor cenderung untuk menggantikan pesawat fasia, sedangkan infeksi
cenderung untuk melenyapkan mereka.
perubahan lokal Apakah ada massa, jaringan lunak cal- ci fi kasi,
ossi fi kasi, gas (dari penetrasi luka atau organisme membentuk
gas-) atau adanya benda asing radio-opak?
THE BONES
Bentuk Tulang-tulang yang cukup baik fi de didefinisikan untuk
memungkinkan satu untuk memeriksa anatomi umum dan bentuk
individu (Gambar 1.14). Sebagai contoh, untuk tulang belakang, melihat
keselarasan tulang belakang secara keseluruhan, maka pada ruang
disk, dan kemudian di setiap tulang belakang secara terpisah, bergerak
dari tubuh untuk pedikel, sendi facet dan akhirnya pelengkap spinosus.
Untuk panggul, melihat apakah bentuknya simetris dengan tulang-tulang
di posisi normal mereka, kemudian melihat sakrum, dua tulang
innominate, rami pubis dan tuberositas iskia, maka kepala femoral dan
ujung atas dari femora, selalu membandingkan kedua belah pihak.
perubahan Generalized Mencatat perubahan tulang 'kepadatan'
(osteopaenia atau osteosclerosis). Apakah ada abnor- mal
trabekulasi, seperti di Paget penyakit (Gambar 1.15a)? Apakah ada
fitur sugestif dari metastasis menyebar infiltrasi, baik sklerotik atau
litik? Lesi poliostotik lainnya termasuk displasia fi brous, histiocyotis,
beberapa eksostosis dan penyakit Paget. Dengan agresif-cari
(Sebuah) (B) (C) (D)
Gambar 1.14 sinar-X - tulang bengkok (a) fraktur Malunited; (B) Penyakit Paget; (C)  dyschondroplasia; (D)  pseudarthrosis kongenital; (E)  sifilis saber
tibia; (F)  osteogenesis imperfecta.
www.medicalebookpdf.com
1
lesi poliostotik, memikirkan metastasis (termasuk myeloma dan
limfoma) dan juga infeksi multifokal. Sebaliknya, kebanyakan
tumor primer yang monostotic.
perubahan lokal kelainan fokal harus didekati dengan cara yang
sama sebagai salah satu akan melakukan analisis klinis kelainan
jaringan lunak. Mulai menggambarkan kelainan dari pusat dan
Diagnosis dalam ortopedi
bergerak ke arah luar. Tentukan lesi ukuran, situs, bentuk,
kepadatan dan margin, serta perubahan periosteal yang
berdekatan dan setiap perubahan lingkungan jaringan lunak.
Ingat bahwa lesi jinak biasanya juga didefinisikan dengan margin
sklerotik (Gambar 1.15b) dan reaksi periosteal halus. fi daerah
ned sakit-de dengan per- kerusakan meative tulang (Gambar
1.15c) dan reaksi periosteal irregu- lar atau berspekulasi
(Gambar 1.15d) menyarankan lesi agresif seperti infeksi atau
tumor ganas.
THE sENDI
The radiografi 'bersama' terdiri dari tulang mengartikulasikan dan
'ruang' di antara mereka.
'Ruang bersama' Ruang sendi, tentu saja, sory illu-; itu ditempati oleh
fi lm dari fluida sinovial ditambah radiolusen tulang rawan artikular
yang bervariasi dalam ness tebal-dari 1 mm atau kurang (sendi karpal)
ke 6 mm (lutut). Ini terlihat jauh lebih luas pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa karena banyak epiphysis masih
cartilag- inous dan karena itu radiolusen. Garis peningkatan kepadatan
dalam radiografi artikular 'ruang' mungkin karena Calci fi kasi dari
tulang rawan atau menisci (kondrokalsinosis). longgar tubuh, jika
mereka radio buram, muncul sebagai tambalan bulat yang melapisi
struktur mal normalisasi.
Bentuk Perhatikan orientasi umum dari sendi dan congruity dari
ujung tulang (sebenarnya piring tulang subarticular), jika perlu
membandingkan
(E) (F)
17
1
UMUM ORTHOPAEDICS

(Sebuah) (B) (C) (D) (E)

Gambar 1.15 sinar-X - fitur penting untuk mencari (a) bentuk umum dan penampilan, dalam hal ini korteks yang menebal dan tulang dibengkokkan
(penyakit Paget). (B, c) density interior, area kosong mungkin merupakan kista yang benar (B) , Atau bahan radiolusen infiltrasi tulang, seperti tumor
metastatik di (C) . (D) reaksi periosteal,
biasanya terlihat dalam penyembuhan patah tulang, infeksi tulang dan tumor tulang ganas - seperti dalam contoh ini sarkoma Ewing. Bandingkan
dengan formasi halus periosteal tulang baru ditampilkan di (E) .

abnormal dengan sisi berlawanan normal. Kemudian mencari
penyempitan atau asimetri sendi 'ruang': penyempitan fi hilangnya es
signifikan dari tulang rawan hialin dan khas dari infeksi, peradangan
arthropathies dan osteoar- thritis. tahap lebih lanjut dari kerusakan
sendi yang diungkapkan oleh ketidakteraturan ujung tulang radiografi
terlihat dan kista radiolusen di tulang subchondral. limbah-limbah tak
bertulang pada margin sendi (osteofit) khas dari osteoarthritis.
• Penyempitan ruang sendi + osteoporosis + peri artikular erosi
= di arthritis inflamasi. Menambah ini distribusi khas, lebih
atau kurang symmet- rically pada sendi proksimal kedua
tangan, dan Anda harus memikirkan rheumatoid arthritis.
• kerusakan tulang + periosteal tulang untuk- mation = infeksi
baru atau keganasan sampai terbukti sebaliknya.

• Ingat: penyelidikan terbaik berikutnya adalah baik radiografi

erosi Carilah erosi tulang terkait. Posisi erosi dan simetri bantuan
untuk mendefinisikan berbagai jenis arthropathy. Dalam
rheumatoid arthritis dan psoriasis erosi yang periarticular (di area
telanjang di mana tulang rawan hialin menutupi sendi telah
berakhir dan tulang intracapsular terkena cairan sendi). Dalam
gout erosi yang lebih jauh dari permukaan artikular dan
digambarkan sebagai juxta-artikular. Rheumatoid arthritis adalah
klasik simetris dan terutama melibatkan sendi interphalangeal
metakarpofalangealis dan proksimal di kedua tangan. Erosi pada
psoriasis biasanya lebih ringan dengan fi tulang baru ned sakit-de
di margin mereka. Sakit-de fi ned diskusi-ero- menyarankan
sinovitis aktif sedangkan corticated diskusi-ero- menunjukkan
penyembuhan dan kronisitas.
sebelumnya atau berikutnya radiografi tindak lanjut. LMS fi
berurutan menunjukkan baik perkembangan perubahan
patologi aktif atau sta- tus quo dalam kondisi lama.
Keterbatasan radiografi konvensional
radiografi konvensional melibatkan paparan pasien untuk radiasi
pengion, yang di bawah cumstances cir- tertentu dapat
menyebabkan kanker akibat radiasi. The Radiasi Pengion Peraturan
Paparan Medis (Irmer) 2000 yang tertanam dalam UU Eropa,
mewajibkan semua dokter untuk membenarkan setiap paparan
pasien untuk radiasi pengion. Ini adalah tindak pidana untuk
pelanggaran peraturan ini. Radiasi pengion juga dapat merusak janin
yang sedang berkembang, terutama pada trimester pertama.

asosiasi diagnostik Sebagai alat diagnostik, radiografi konvensional memberikan

kontras yang jaringan lunak miskin: misalnya, tidak dapat
Namun hati-hati individu fitur X-ray yang diamati, diagnosis tidak
membedakan antara otot, tendon, KASIH liga- dan tulang rawan
akan melompat siap pakai dari piring X-ray. Bahkan patah tulang
hialin. USG (AS), com- tomography puted (CT) dan magnetic
tidak selalu jelas. Ini adalah pola kelainan yang penting: jika Anda
resonance imaging (MRI) kini digunakan untuk polos
melihat salah satu fitur yang sugestif, mencari orang lain yang
pemeriksaan X-ray. Namun, di bagian dunia di mana teknik ini
umumnya terkait.
tidak tersedia, beberapa kation modi fi radiografi polos masih
memiliki peran yang berguna.
• Penyempitan ruang sendi + subchondral sclerosis dan kista +
18 osteofit = osteoarthritis (Gambar 1.16).

www.medicalebookpdf.com
 1

Diagnosis dalam ortopedi

(Sebuah) (B) (C) (D)

Gambar 1.16 Plain X-ray pinggul Tahapan dalam pengembangan osteoarthritis (OA). (Sebuah) hip biasa: bentuk anatomi dan posisi, dengan bersama
'ruang' (tulang rawan artikular) sepenuhnya diawetkan. (B) Awal OA, menunjukkan ruang sendi sedikit menurun dan kista subarticular di kepala
femoral. (C) OA canggih: ruang sendi nyata menurun; osteofit pada margin bersama. (D) penggantian pinggul: cangkir adalah radiolusen tapi posisinya
ditunjukkan oleh kawat penanda melingkar. Perhatikan berbeda image 'kepadatan': (1) logam femoralis implan; (2) cangkir polyethylene (radiolusen);
(3) semen akrilik berdampak ke tulang yang berdekatan.

iritasi, terutama jika digunakan intratekal dan sekarang jarang digunakan

X- SINAR MENGGUNAKAN KONTRAS MEDIA
Zat yang mengubah karakteristik redaman X-ray dapat digunakan untuk
menghasilkan gambar yang kontras dengan orang-orang dari jaringan normal.
media kontras yang digunakan dalam ortopedi sebagian besar cairan berbasis
yodium yang dapat disuntikkan ke dalam sinus, rongga sendi atau teka tulang
belakang (Gambar 1.17). Udara atau gas juga dapat disuntikkan ke dalam
sendi untuk menghasilkan 'citra negatif' menguraikan rongga sendi.
iodida berminyak tidak diserap dan menjaga konsentrasi
maksimum unsur setelah injeksi. Namun, karena mereka adalah
non-larut, mereka tidak menembus dengan baik ke semua sudut dan
celah. Mereka juga jaringan
karena mereka telah terbukti menyebabkan arachnoiditis sive adhe-. Ionik,
iodida yang larut dalam air mengizinkan pencitraan jauh lebih rinci dan,
meskipun juga kadang apa yang iritan dan neurotoksik, cepat diserap dan
dikeluarkan.
Sinography
Sinography adalah bentuk sederhana dari kontras phy radiogra-.
Medium (biasanya salah satu senyawa uble air-sol-ion) disuntikkan ke
dalam sinus terbuka; fi lm menunjukkan trek dan apakah atau tidak itu
mengarah ke tulang yang mendasari atau sendi.

(Sebuah) (B) (C)

Gambar 1,17 Kontras radiografi (a) Myelography menunjukkan garis besar teka tulang belakang. Di mana fasilitas yang tersedia, myelography
sebagian besar telah digantikan oleh CT dan MRI. (B)  Diskografi kadang-kadang berguna: perhatikan perbedaan antara disc yang normal
intervertebralis (tingkat atas) dan disc merosot (tingkat yang lebih rendah). (C)  Kontras arthrography lutut menunjukkan herniasi poplitea kecil.
19

www.medicalebookpdf.com
 arthrography terungkap. Metode ini berguna untuk mendiagnosis seg- nekrosis
1 tulang mental dan patah tulang tertekan di tulang cellous bisa-
Arthrography adalah bentuk yang sangat berguna radiografi
(misalnya dari tubuh vertebral atau tibia dataran tinggi); cacat ini
kontras. Intra-artikular longgar tubuh akan menghasilkan cacat
sering dikaburkan di dataran X-ray oleh massa utuh sekitarnya
isian di media kontras buram. Di lutut, menisci robek, air mata
tulang. lesi radiolusen kecil, seperti osteoid osteoma dan tulang
ligamen dan pecah kapsul dapat ditampilkan. Dalam pinggul
abses, juga dapat terungkap.
anak-anak, phy arthrogra- adalah metode yang berguna untuk
menguraikan tulang rawan (dan karena itu radiolusen) kepala
Sebuah prosedur yang berguna di bekas tahun, tomografi
femoral. Pada orang dewasa dengan nekrosis avaskular dari
konvensional sebagian besar telah digantikan oleh CT dan MRI.
UMUM ORTHOPAEDICS

kepala femoral, raphy arthrog- mungkin muncul aps fl robek

tulang rawan. Setelah penggantian pinggul, melonggarnya
prosthesis dapat diungkapkan oleh rembesan dari media kontras
ke antarmuka semen / tulang. Di pinggul, pergelangan kaki,
pergelangan tangan dan bahu, media kontras disuntikkan dapat
C OMPUTED tomography ( CT)
mengungkapkan air mata labral atau cacat dalam struktur Seperti tomografi polos, CT menghasilkan gambar penampang melalui
kapsuler. Di tulang belakang, pesawat jaringan yang dipilih - tetapi dengan resolusi yang jauh lebih
besar (Gambar 1.18). Sebuah kemajuan lebih lanjut atas tomografi
konvensional adalah bahwa gambar yang trans-aksial (seperti bagian
anatomi melintang), sehingga mengekspos pesawat anatomi yang tidak
pernah dilihat dalam sinar X-fi lm polos. Seorang jenderal (atau
myelography 'lokalisasi') pandangan diperoleh, daerah bunga dipilih dan serangkaian
gambar penampang diproduksi dan penghitungan digi- direkam. 'Slices'
Myelography digunakan secara luas di masa lalu untuk diagnosis
melalui sendi yang lebih besar atau massa menuntut tis- mungkin 3-5 mm
prolaps disk dan lesi kanal tulang belakang lainnya. Ini telah
terpisah; mereka melalui sendi kecil atau cakram intervertebralis harus
digantikan dengan metode non-invasif seperti CT dan MRI. Namun,
lebih tipis.
masih memiliki tempat dalam penyelidikan lesi akar saraf dan
sebagai tambahan untuk metode lain pada pasien dengan nyeri
punggung.
New multislice CT scanner memberikan gambar berkualitas
tinggi dari yang multiplanar tions reconstruc- di semua tiga
Media berminyak tidak lagi digunakan, dan bahkan dengan
pesawat ortogonal dapat diproduksi. permukaan tiga dimensi
iodida ionik yang larut dalam air ada insiden besar komplikasi,
diberikan rekonstruksi dan volume diberikan rekonstruksi dapat
seperti tekanan rendah sakit kepala-(karena pungsi lumbal), kejang
membantu dalam menunjukkan kontur anatomi, tapi fi ne detail
otot atau kejang-kejang (karena neurotoksisitas, terutama jika bahan
hilang dalam proses ini.
kimia tersebut diperbolehkan untuk mengalir di atas mid-dor- wilayah
sal) dan arachnoiditis (yang dikaitkan dengan hiperosmolalitas
senyawa ini dalam kaitannya dengan cerebrospinal cairan).
Tindakan pencegahan, seperti menjaga pasien duduk tegak setelah aplikasi klinis
myelography, harus benar-benar diamati.
Karena CT mencapai resolusi kontras yang sangat baik dan lokalisasi
spasial, ia mampu menampilkan ukuran, bentuk dan posisi massa
tulang dan jaringan lunak dalam pesawat melintang. akuisisi gambar
Metrizamide memiliki neurotoksisitas rendah dan pada
sangat cepat. Teknik ini karena itu ideal untuk mengevaluasi trauma
konsentrasi bekerja lebih atau kurang isotonik dengan cere-
akut pada kepala, tulang belakang, dada, perut dan panggul. Itu lebih
brospinal cairan. Oleh karena itu dapat digunakan di sepanjang kanal
baik daripada MRI untuk didemonstrasikan ing fi rinci tulang ne dan
tulang belakang; akar saraf juga baik digambarkan (radiculography).
jaringan lunak Calci fi kasi atau ossi fi kasi.
Sebuah disc menggembung, tumor intratekal atau penyempitan
kanal tulang akan menghasilkan distorsi karakteristik kolom buram di
myelogram tersebut.
computed tomography juga merupakan alat yang sangat berharga untuk
membantu dengan perencanaan pra operasi dalam pengelolaan fraktur ary
kedua. Hal ini secara rutin digunakan untuk menilai cedera vertebra,
acetabulum, prox- imal tibialis dataran tinggi, pergelangan kaki dan kaki -
P LAIN TOMOGRAFI memang com- patah tulang plex dan fraktur-dislokasi pada setiap situs
Tomography memberikan gambar 'fokus' pada pesawat yang dipilih. (Gambar 1.19).
Dengan memindahkan tabung dan X-ray film di arah berlawanan di
sekitar pasien selama paparan, gambar di kedua sisi pesawat Hal ini juga berguna dalam penilaian ukuran tumor tulang dan
penting yang sengaja kabur keluar. Ketika beberapa 'pemotongan' menyebar, bahkan jika itu tidak dapat mencirikan jenis tumor. Hal ini
dipelajari, lesi dikaburkan dalam sinar-X konvensional mungkin dapat digunakan untuk membimbing jaringan dan tulang soft biopsi.
20

www.medicalebookpdf.com
 1

Diagnosis dalam ortopedi

(Sebuah)

(C) (D)

Gambar 1.18 Computed tomography (CT) Dataran X-ray (Sebuah)  menunjukkan fraktur tubuh vertebral
tapi kita tidak bisa mengatakan secara tepat bagaimana fragmen tulang mengungsi. CT (B)  menunjukkan
dengan jelas bahwa mereka nyaris cauda equina. (C)  Kongenital dislokasi panggul, lebih jelas oleh (D)  CT
rekonstruksi tiga dimensi.

(B)

(Sebuah) (B) (C)

Gambar 1.19 CT untuk patah tulang yang kompleks (a) Sebuah polos X-ray menunjukkan fraktur calcaneum tetapi rincian yang jelas. CT sagital dan
pandangan aksial (B, c) memberikan ide yang lebih jelas dari keseriusan fraktur ini.

keterbatasan
Sebuah batasan penting dari CT adalah bahwa ia menyediakan kontras jaringan
lunak rel- atively miskin bila dibandingkan dengan MRI.
Kelemahan utama dari teknik ini adalah paparan radiasi
atively tinggi rel- yang pasien dikenakan. Ini harus, karena itu,
digunakan dengan kebijaksanaan.
otot dan tulang rawan hialin. Keuntungan besar lain dari MRI adalah
bahwa hal itu tidak menggunakan radiasi pengion. Hal ini,
bagaimanapun, kontraindikasi pada pasien dengan pembuat pace- dan
kemungkinan benda asing logam di mata atau otak, karena ini
berpotensi bergerak ketika pasien dimasukkan ke dalam scanner yang
kuat Mag- netic lapangan. Sekitar 5% pasien tidak dapat toler- makan
scan karena claustrophobia, tapi scanner baru sedang dikembangkan
untuk menjadi lebih 'terbuka'.

M AGNETIC RESONANSI IMAGING ( MRI) fisika MRI

Magnetic resonance imaging menghasilkan gambar penampang bagian tubuh tubuh pasien ditempatkan di magnet lapangan yang kuat (antara
manapun dalam pesawat apapun. Ini menghasilkan kontras jaringan lunak yang luar 5 dan 30 000 kali kekuatan bumi magnet lapangan). proton tubuh
biasa, yang memungkinkan jaringan lunak yang berbeda untuk dibedakan secara jelas, memiliki muatan positif dan menyesuaikan diri bersama ini kuat
misalnya ligamen, tendon, 21

www.medicalebookpdf.com
 eksternal magnetik lapangan. Proton berputar dan dapat lebih senang
1 dengan pulsa frekuensi radio, agak seperti mencambuk berputar atas.
Biaya ini positif berputar tidak hanya akan menginduksi magnet lapangan
kecil mereka sendiri, tetapi akan menghasilkan sinyal karena mereka
bersantai (memperlambat) pada tingkat yang berbeda.
Sebuah peta kepadatan proton dicatat dari ini sinyal- sinyal dan
diplot di x, y dan z koordinat. kecepatan yang berbeda dari eksitasi
jaringan dengan pulsa frekuensi radio (kali pengulangan, atau TR)
UMUM ORTHOPAEDICS
membuatnya ideal untuk pencitraan non-invasif dari sistem culoskeletal
mus- (Angka 1,20 dan 1,21). Kemampuan multiplanar menyediakan
informasi tional lintas sek- akurat dan gambar aksial di lar khususnya
untuk para akan mengungkapkan ekstremitas rinci kompartemen
anatomi. Kontras jaringan lunak yang sangat baik memungkinkan
identifikasi dari jaringan lunak kepadatan yang sama, misalnya dalam
guishing pembeda antara tendon, tulang rawan dan ligamen. Dengan
menggunakan kombinasi dari T1W, T2W dan urutan ditekan lemak
dukungan-, spesifik kelainan dapat lebih ditandai dengan kota jaringan

dan interval yang berbeda antara merekam sinyal-sinyal ini (waktu spesifik, sehingga lebih memperluas kemungkinan diagnostik.
echo, atau TE) akan menghasilkan gambar anatomi dengan berbagai
'ing berat-' dan karakteristik. T1 tertimbang (T1W) gambar memiliki
resolusi spasial tinggi dan memberikan ana- gambar anatomis tampak Dalam bedah ortopedi, MRI dari pinggul, lutut, pergelangan kaki, bahu dan
baik. T2 tertimbang (T2W) gambar memberikan informasi lebih lanjut pergelangan tangan sekarang tempat yang cukup common. Hal ini dapat
tentang acteristics char- fisiologis jaringan. densitas proton (PD) mendeteksi perubahan awal edema sumsum tulang dan osteonekrosis
gambar juga digambarkan sebagai 'seimbang' atau 'perantara' karena sebelum pencitraan lainnya
mereka dasarnya adalah kombinasi dari T1 dan T2 bobot dan hasil
yang sangat baik detil anatomi untuk pencitraan ortopedi. urutan
penekanan lemak memungkinkan menyoroti air tidak normal, yang
sangat berguna dalam ortopedi ketika menilai baik jaringan lunak dan
edema sumsum tulang.

kontras intravena
Sama seperti di CT, peningkatan oleh kontras intravena bergantung
pada suplai darah aktif dan bocor brane mem- sel. Area peradangan
dan tumor aktif tis- sue akan disorot. Senyawa gadolinium dipekerjakan
karena mereka memiliki tujuh elektron yang tidak berpasangan dan
bekerja dengan menciptakan gangguan magnet lapangan lokal di situs
mereka akumulasi.

Gambar 1.20 Magnetic Resonance Imaging MRI sangat ideal untuk

arthrography tidak langsung menampilkan cedera jaringan lunak, terutama air mata menisci dari
lutut; Cedera umum ini jelas ditunjukkan dalam gambar.
Senyawa gadolinium diberikan secara intravena akan disekresi
melalui sinovium sendi menjadi efusi sendi mengakibatkan
arthrography tidak langsung. Namun, tidak ada distensi tambahan
dari sendi, yang membatasi efeknya.

arthrography langsung

tusukan langsung dari sendi bawah bimbingan gambar dengan

larutan yang mengandung gadolinium encer (1: 200 con- centration)
secara rutin dilakukan. Ini memberikan kontras positif dalam distensi
bersama dan dari kapsul sendi, sehingga memisahkan banyak
struktur jaringan lunak yang erat diterapkan yang dapat
didemonstrasikan pada MRI Scan berikutnya.

aplikasi klinis (Sebuah) (B)

Magnetic Resonance Imaging menjadi lebih murah dan lebih Gambar 1.21 MRI Sebuah kasus septic arthritis pergelangan kaki, yang
banyak tersedia. Yang sangat baik rinci anatomi, kontras jaringan diduga dari dataran X-ray (Sebuah) dan dikonfirmasi oleh MRI (B) .
22 lunak dan kemampuan multiplanar

www.medicalebookpdf.com

pengandaian. Di lutut, MRI seakurat arthros- copy dalam
mendiagnosis air mata meniscal dan cruciatum cedera ment liga-.
Tulang dan jaringan lunak tumor harus diperiksa secara rutin oleh
MRI sebagai sejauh intraosseous dan extraosseous dan
penyebaran penyakit, serta anatomi kompartemen, dapat secara
akurat dinilai. penggunaan tambahan urutan lemak-penekanan
menentukan tingkat edema perilesional dan kontras intravena
akan menunjukkan bagian aktif dari tumor.
kontras intravena digunakan untuk membedakan vascu- larized dari
jaringan avascular (misalnya setelah fraktur skafoid) atau dalam
mendefinisikan area nekrotik aktif tumor, atau dalam menunjukkan
daerah aktif peradangan.
Langsung MRI arthrography digunakan untuk distensi kapsul
sendi dan garis air mata labral di der shoul- dan pinggul. Di
pergelangan kaki, ia menyediakan cara untuk menunjukkan
pelampiasan anterolateral dan menilai integritas ligamen kapsul.
scanner MRI generasi baru
Banyak scanner baru sedang dikembangkan dalam pengaturan ical clin-
menggunakan medan magnet yang lebih kuat. Sebelumnya, kekuatan
lapangan itu umumnya antara
0,5 dan 1,5 Tesla. Baru-baru ini, scanner menggunakan 3 Tesla
telah mulai diperkenalkan. peningkatan hasil kekuatan lapangan
ditingkatkan kontras dan definisi, tetapi juga lebih rentan terhadap
artefak.
Didedikasikan kecil-bagian scanner juga sedang
diperkenalkan untuk menilai anggota badan, misalnya untuk
patah tulang skafoid okultisme di Departemen Darurat. scanner
tegak telah dikembangkan untuk menilai patologi yang jelas
hanya ketika pasien menahan beban.
keterbatasan
Meskipun nilai yang tak diragukan, MRI (seperti semua metode tunggal
penyelidikan) memiliki keterbatasan dan harus dilihat sebagai salah satu
kelompok pencitraan ities modal-, tidak ada yang dengan sendirinya
sesuai dalam setiap situasi. radiografi dan CT konvensional lebih sensitif
terhadap jaringan lunak Calci fi kasi dan ossi fi kasi, perubahan yang
dengan mudah dapat dengan mudah diabaikan pada MRI. radiografi
konvensional karena itu harus digunakan dalam kombinasi dengan MRI
untuk mencegah kesalahan tersebut.
D IAGNOSTIC USG
gelombang suara frekuensi tinggi, yang dihasilkan oleh ducer trans, dapat
menembus beberapa sentimeter ke dalam jaringan lunak; ketika mereka
melalui antarmuka jaringan, beberapa gelombang ini dipantulkan kembali
(seperti gema) ke transduser, di mana mereka terdaftar sebagai sinyal
trical elektroforesis dan ditampilkan sebagai gambar pada layar.
www.medicalebookpdf.com
1
Tidak seperti sinar-X, gambar tidak tergantung pada kepadatan jaringan tetapi lebih
pada ulang permukaan reflektif dan antarmuka jaringan lunak. Ini adalah prinsip
yang sama seperti berlaku dalam deteksi sonar untuk kapal atau kapal selam.
Tergantung pada struktur mereka, jaringan yang berbeda yang
disebut sebagai sangat echogenic, ringan echogenic atau echo-bebas.
Diagnosis dalam ortopedi
kista diisi Fluid- fi echo-bebas; lemak sangat echogenic; dan organ
semi-padat derajat yang bervariasi nyata dari 'echogenicity', yang
memungkinkan untuk membedakan antara mereka.
Real-time tampilan di monitor memberikan gambar dinamis, yang lebih
berguna daripada gambar statis biasa. Sebuah keuntungan besar dari
teknik ini adalah bahwa peralatan yang sederhana dan portabel dan dapat
digunakan hampir di mana saja; lain adalah bahwa hal itu sepenuhnya
tidak berbahaya.
aplikasi klinis
Karena kontras echogenic yang ditandai antara kistik dan massa yang solid,
ultrasonografi adalah khususnya untuk para larly berguna untuk
mengidentifikasi tersembunyi 'cystic' lesi seperti hematoma, abses, kista
poplitea dan aneurisma arterial. Hal ini juga mampu mendeteksi
intra-mengartikulasikan fluida lar dan dapat digunakan untuk mendiagnosis
sion effu- sinovial atau untuk memantau kemajuan sebuah 'hip marah'.
USG umumnya digunakan untuk menilai don sepuluh dan
mendiagnosa kondisi seperti tendinitis dan air mata parsial atau
lengkap. Rotator cuff, patella Ament lig-, paha depan tendon, Achilles
tendon, fl exor tendon dan tendon peroneal adalah contoh yang khas.
Teknik yang sama digunakan secara luas untuk membimbing
penempatan nee- dle di suntikan sendi dan jaringan lunak diagnostik
dan terapeutik. Aplikasi lain yang penting adalah dalam skrining bayi
baru lahir untuk dislokasi kongenital (atau displasia) dari pinggul;
yang rawan femoralis kepala dan acetabulum (yang, tentu saja, 'tak
terlihat' di X-ray) dapat dengan jelas diidentifikasi, dan hubungan
mereka satu sama lain menunjukkan apakah pinggul normal atau
abnormal.
Pencitraan USG cepat, murah, sederhana dan tersedia.
Namun, informasi yang diperoleh sangat bergantung pada
operator, bergantung pada ence pengalaman- dan interpretasi
dari teknisi.
USG Doppler
Aliran darah dapat dideteksi dengan menggunakan prinsip
perubahan frekuensi suara saat material ing mov- menuju atau
menjauh dari transduser USG. Ini adalah prinsip yang sama seperti
perubahan frekuensi suara dari fi melewati mesin kembali ketika
bepergian menuju dan kemudian menjauh dari pengamat. Abnormal
meningkat aliran darah dapat diamati di daerah peradangan atau
tumor agresif. tingkat ow fl berbeda dapat ditunjukkan dengan
representasi warna yang berbeda ( 'warna Doppler').
23
 Perubahan radioaktivitas yang paling signifikan ketika mereka
R ADIONUCLIDE IMAGING
1 dilokalisasi atau asimetris. Berikut empat jenis kelainan terlihat.
Foton emisi oleh radionuklida diambil di tertentu jaringan fi c dapat
direkam oleh kamera gamma untuk pro Duce gambar yang ulang fl
Ects ​aktivitas fisiologis dalam jaringan atau organ. Radiofarmasi Peningkatan aktivitas dalam tahap perfusi Hal ini disebabkan meningkatnya

digunakan untuk pencitraan radionuklida memiliki dua komponen: darah jaringan lunak fl ow, menunjukkan peradangan (misalnya akut atau

senyawa kimia yang dipilih untuk penyerapan metabolisme dalam kronis sinovitis), sebuah mendatang frac-, tumor yang sangat vaskuler atau

jaringan target atau organ, dan pelacak radioisotop yang akan regional distrofi sympa- sintetik.

memancarkan foton untuk deteksi.

UMUM ORTHOPAEDICS

penurunan aktivitas dalam tahap perfusi Ini jauh lebih umum dan
signifikan fi es pembuluh darah lokal insufisiensi.
scan tulang isotop
Untuk pencitraan tulang, isotop yang ideal adalah teknesium-99m ( 99m Tc):
Peningkatan aktivitas dalam fase tulang tertunda Hal ini bisa disebabkan
memiliki karakteristik energi yang sesuai untuk kamera gamma
baik untuk penyerapan isotop yang berlebihan dalam tulang cairan
pencitraan, ia memiliki paruh yang relatif singkat (6 jam) dan cepat
ekstraseluler atau lebih avid ransum incorpo- ke yang baru terbentuk
diekskresikan dalam urin. Senyawa fosfat tulang-mencari digunakan
jaringan tulang; baik akan cenderung dalam fraktur, melonggarkan
sebagai substrat seperti yang selektif diambil dan con- centrated dalam
implan, infeksi, tumor lokal atau penyembuhan setelah nekrosis, dan
tulang. Radioaktivitas latar belakang rendah berarti bahwa setiap situs
tidak ada di tulang memindai sendiri membedakan antara kondisi ini.
peningkatan serapan yang mudah visi- ble (Gambar 1.22).

Technetium-berlabel hydroxymethylene diphos- phonate ( 99m Tc-HDP)

aktivitas berkurang dalam tahap tulang Hal ini disebabkan suplai darah
disuntikkan secara intravena dan aktivitasnya tercatat dua tahap:
(1) awal fase fusion per-, tak lama setelah injeksi, sedangkan tope
iso- masih dalam aliran darah atau ruang perivaskular sehingga
kembali fl ecting darah lokal aliran perbedaan; dan (2) fase tulang
tertunda, 3 jam kemudian, ketika isotop telah diambil dalam
jaringan tulang. Biasanya, dalam tahap perfusi awal jaringan lunak
pembuluh darah di sekitar sendi menghasilkan tajam (paling aktif)
gambar; 3 jam kemudian kegiatan ini telah memudar dan
garis-garis tulang ditampilkan lebih jelas, aktivitas terbesar muncul
di jaringan kanselus pada ujung tulang panjang.
yang tidak hadir (misalnya di kepala femoral setelah patah tulang leher
femoralis) atau penggantian tulang oleh jaringan patologis.
APLIKASI KLINIK
pencitraan radionuklida berguna dalam banyak situasi: (1)
diagnosis patah tulang stres atau ditempatkan patah tulang
undis- lain yang tidak terdeteksi di dataran X-ray; (2) deteksi
abses tulang kecil, atau osteoma osteoid; (3) penyelidikan
melonggarkan atau infeksi di sekitar prostesis; (4) diagnosis
iskemia kepala femoral pada penyakit Perthes' atau avas-
nekrosis cular pada orang dewasa; (5) deteksi dini metastase
tulang. Penampilan scintigraphic dalam kondisi ini dijelaskan
dalam ters chap- yang relevan. Dalam kebanyakan kasus scan
isotop berfungsi chie fl y untuk menentukan lokasi kelainan dan
harus selalu dilihat dalam hubungannya dengan moda
pencitraan.

Tulang skintigrafi relatif sensitif tapi tidak spesifik. Satu

keuntungan adalah bahwa seluruh tubuh dapat dicitrakan untuk
mencari beberapa situs patologi (metastasis okultisme, infeksi
multifokal dan beberapa patah tulang gaib). Hal ini juga
satu-satunya teknik untuk memberikan informasi tentang aktivitas
fisiologis dalam jaringan yang diperiksa (aktivitas dasarnya
osteoblastik). Namun, teknik ini membawa signi fi radiasi tidak bisa
beban (setara dengan sekitar sinar-X 200 dada) dan gambar yang
dihasilkan membuat ana- anatomis lokalisasi sulit (miskin spasial
tion resolu-). Untuk masalah lokal MRI telah digantikan skintigrafi
(Sebuah) (B)
tulang karena menghasilkan spesifik kota fi jauh lebih besar karena
Gambar 1,22 scanning radionuklida (a) Dataran X-ray menunjukkan patah unggul penggambaran anatomi dan jaringan kota spesifik nya.
tulang patologis, mungkin melalui tumor metastatik. (B)  Scan tulang
mengungkapkan sekunder umum, di sini melibatkan tulang belakang dan
24 tulang rusuk.

www.medicalebookpdf.com
Senyawa radionuklida lainnya
Gallium-67 ( 67 Ga) Gallium-67 konsentrat
dalam sel inflamasi dan telah digunakan untuk mengidentifikasi situs
infeksi tersembunyi: misalnya, di tion penyelidik melonggarkan
prostetik setelah penggantian sendi. Namun, dapat dikatakan apakah
1
PET berguna dalam onkologi untuk mengidentifikasi tumor okultisme
malig- nant dan metastasis dan lebih akurat 'panggung' penyakit.
di
Selanjutnya, tingkat aktivitas di situs dikenal penyakit dapat digunakan
untuk menilai pengobatan dan membedakan 'aktif' residual tumor atau
tumor kekambuhan dari jaringan parut pasca-bedah 'tidak aktif' dan
tumor nekrotik.

Diagnosis dalam ortopedi

itu memberikan informasi bisa lebih reli- dari 99m Tc tulang scan.

leukosit Indium-111-berlabel ( 111 SAYA) sendiri sel darah putih pasien

dikeluarkan dan diberi label dengan indium-111 sebelum kembali B Densitometri SATU MINERAL
disuntikkan ke dalam aliran darah pasien. serapan preferensial di
Tulang kepadatan mineral (BMD) pengukuran sekarang banyak
daerah infeksi diharapkan, sehingga berharap untuk membedakan
digunakan dalam mengidentifikasi pasien dengan sis osteoporo-
situs infeksi aktif dari peradangan kronis. Misalnya, penyerapan sel
dan peningkatan risiko fraktur osteoporosis. Berbagai teknik telah
darah putih lebih mungkin untuk dilihat dengan penggantian panggul
dikembangkan, termasuk absorptiometry radiografi (RA), kuantitatif
total yang terinfeksi sebagai lawan melonggarkan mekanik. Namun,
com- puted tomography (QCT) dan sonometry ultra kuantitatif
karena teknik ini mahal dan masih belum sepenuhnya spesifik, itu
(QUS). Namun, teknik yang paling banyak digunakan adalah dual
jarang dilakukan.
energy X-ray absorptiometry (DXA) (Gambar 1.23).

RA menggunakan peralatan radiografi dan langkah-langkah

kepadatan tulang konvensional di falang. QCT Measures kepadatan
S Ingle-PHOTON EMISI Computed Tomography ( SPECT) tulang trabekular di badan vertebra, tetapi tidak tersedia secara luas
dan melibatkan dosis yang lebih tinggi dari radiasi pengion dari DXA.
QUS menilai kepadatan mineral tulang dalam kerangka perifer
emisi foton tunggal computed tomography (SPECT) pada dasarnya (misalnya pergelangan tangan dan kalkaneus) dengan mengukur baik
scan tulang di mana gambar yang direkam dan ditampilkan di tion attenua- USG dan variasi kecepatan suara melalui tulang.
semua tiga pesawat ortogonal. Koronal, sagital dan aksial gambar
pada beberapa tingkatan membuat lokalisasi spasial patologi yang
mungkin: misalnya, aktivitas di satu sisi dari vertebra lumbalis pada DXA mempekerjakan columnated dosis rendah X-ray balok dari
gambar planar dapat lebih terlokalisasi pada tubuh, pedikel atau dua tingkat energi yang berbeda untuk membedakan kepadatan
lamina vertebra pada gambar SPECT. tulang dari yang jaringan lunak. Meskipun ini melibatkan penggunaan
radiasi pengion, itu adalah dosis sangat rendah. Sebuah keuntungan
lebih lanjut dari DXA adalah pengembangan database internasional
besar yang memungkinkan ekspresi nilai-nilai kepadatan mineral
tulang dibandingkan kedua ke usia dan jenis kelamin-cocok
P OSITRON EMISI tomography ( MEMBELAI) ketenarannya lation (skor Z) dan juga untuk massa puncak tulang
dewasa (skor T ). Skor T khususnya memungkinkan perhitungan
tomografi emisi positron (PET) adalah teknik kedokteran nuklir
risiko patah tulang relatif. nilai-nilai individu untuk kedua tulang
canggih yang memungkinkan pencitraan fungsional proses
belakang lumbar dan pinggul yang diperoleh sebagai sering ada
penyakit. Positron-emitting topes iso- dengan singkat paruh
perbedaan antara dua situs tersebut dan risiko patah tulang lebih
diproduksi di situs di pusat-pusat spesialis menggunakan
langsung berhubungan dengan nilai di area target. Dengan
siklotron. Berbagai obat-obatan radio dapat digunakan, namun
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria, skor T dari <-1.
saat ini yang paling umum digunakan adalah 18-fl
uoro-2-deoksi-D- glukosa ( 18 FDG). Itu 18 FDG terakumulasi di
berbagai bagian tubuh mana secara efektif dapat mengukur
tingkat konsumsi glukosa. tumor ganas metabolisme glukosa
pada tingkat yang lebih cepat daripada tumor jinak dan PET
scanner sangat berguna dalam mencari situs gaib penyakit
seluruh tubuh atas dasar ini. TES DARAH

Non-spesifik tes darah fi c

PET / CT adalah pemeriksaan hybrid tampil baik PET dan CT
kelainan fi c darah non-spesifik yang umum di tulang dan
pada pasien untuk menempatkan di dua gambar yang dihasilkan.
gangguan sendi; interpretasi mereka bergantung pada temuan
Kombinasi dari kedua teknik menggunakan sensitivitas PET
klinis dan X-ray.
untuk perubahan jaringan tional func- dan cross-sectional
anatomi detail dari CT untuk melokalisasi posisi kegiatan ini. anemia hipokromik Ini biasa di arthritis toId rheuma-, tetapi juga
dapat menjadi konsekuensi dari 25

www.medicalebookpdf.com
1
UMUM ORTHOPAEDICS

DXA Hasil Summary:

Wilayah Daerah BMC BMD skor T PR (%) Z skor AM (%)

(cm 2) (G) (G / cm 2)
Leher 5.37 3,62 0,675 - 1,6 79 - 0,5 93
Troch 12,48 7.10 0,569 - 1.3 81 - 0,6 90
Antar 20,07 18,92 0,943 - 1.0 86 - 0,5 92
Total 37.92 29.64 0,782 - 1.3 83 - 0,6 92
Ward 1,03 0,54 0,527 - 1.8 72 0.0 100

Jumlah BMD CV 1)% WHO Klasifikasi:.

Osteopenia Fracture Risk: Peningkatan

(Sebuah) (B)

Gambar 1.23 Pengukuran massa tulang (a)  X-ray tulang belakang lumbar menunjukkan fraktur kompresi L2. Hilangnya umum kepadatan tulang
menonjolkan garis-garis kortikal dari tubuh vertebral akhir-piring. Fitur-fitur ini merupakan ciri khas dari massa tulang berkurang, yang dapat diukur
secara akurat oleh energi ganda X-ray absorptiometry. (B)  DXA scan dari wanita lain yang hadir untuk memantau pada awal menopause.

perdarahan gastrointestinal karena anti narkoba peradangan.
leukositosis Meskipun umumnya terkait dengan infeksi,
leukositosis ringan tidak jarang pada rheumatoid arthritis dan
selama serangan gout.
The sedimentasi eritrosit rate (ESR) ESR biasanya meningkat
pada akut dan kronis pada gangguan inflamasi dan setelah
cedera jaringan. Namun, pasien dengan infeksi ringan mungkin
memiliki ESR normal dan ini tidak harus diambil sebagai tanda
meyakinkan. ESR sangat dipengaruhi oleh adanya imunoglobulin
monoklonal; ESR tinggi hampir wajib dalam diagnosis
myelomatosis.
C-reactive protein (dan fase akut teins pro lainnya) Ini mungkin
abnormal meningkat kronis arthritis inflamasi dan (sementara)
setelah cedera atau operasi. Tes ini sering digunakan untuk
memantau perkembangan dan aktivitas rheumatoid arthritis dan
infeksi kronis.
Namun, hal ini tidak patognomonik: beberapa pasien dengan
rheumatoid arthritis tidak diragukan lagi tetap 'sero- negatif', sedangkan
faktor rheumatoid ditemukan pada beberapa pasien dengan gangguan
lain seperti lupus eritematosus sistemik dan scleroderma.
Ankylosing spondylitis, penyakit Reiter dan psori- ATIC arthritis
khas menguji negatif untuk faktor matoid rheu-; mereka telah
dikelompokkan bersama sebagai 'spondarthritides seronegatif'.
tissue mengetik
leukosit antigen manusia (HLA) dapat dideteksi pada sel darah
putih dan mereka digunakan untuk karakter-jenis jaringan ize
individu. Artritis spond- seronegatif yang terkait erat dengan
kehadiran HLAB27 pada kromosom 6; ini sering digunakan
sebagai tes rmatory con fi pada pasien yang diduga menderita
ankylosing spondylitis atau kemudahan dis Reiter, tetapi tidak
harus dianggap sebagai tes yang spesifik karena positif dalam
sekitar 8% dari Eropa Barat normal.

gamma globulin plasma Diukur dengan elektroforesis protein.

karakterisasi yang tepat mereka sangat membantu dalam
penilaian perintah dis- rematik tertentu, dan lebih khusus dalam
diagnosis myelomatosis. Biokimia
tes biokimia penting dalam memantau pasien setelah cedera
serius. Mereka juga digunakan secara rutin dalam penyelidikan
tes faktor rematik
gangguan rematik dan abnor- malities metabolisme tulang.
faktor rheumatoid, seorang autoantibodi IgM, hadir dalam sekitar 75% dari signifikansi mereka didiskusikan di bawah kondisi yang relevan.
26 orang dewasa dengan rheumatoid arthritis.

www.medicalebookpdf.com

Sinovial ANALISIS FLUID
Arthrocentesis dan analisis cairan sinovial adalah prosedur
diagnostik banyak diabaikan; mengingat indikasi yang benar, dapat
menghasilkan informasi yang berharga. Ini harus dipertimbangkan
dalam kondisi berikut:
1
baik ditandai dengan mikroskop cahaya terpolarisasi (lihat Bab
4).
Pap kering siap dengan heparinized cairan; lebih spesimen
terkonsentrasi dapat diperoleh jika fluida disentrifugasi. Setelah
pewarnaan yang sesuai (Wright dan Gram), smear diperiksa untuk
sel-sel nanah dan organisme. Ingat, meskipun, bahwa temuan

Diagnosis dalam ortopedi

negatif tidak menyingkirkan infeksi.
pembengkakan sendi akut setelah cedera Perbedaan antara sinovitis
dan pendarahan mungkin tidak jelas; aspirasi akan segera
menyelesaikan pertanyaan.
Tes laboratorium
sinovitis atraumatic akut pada orang dewasa Sinovial analisis fluida
Jika cukup cairan tersedia, dikirim untuk penyelidikan penuh
mungkin satu-satunya cara untuk membedakan antara infeksi, gout dan
laboratorium (sel, biokimia dan budaya bakteriologis; lihat Tabel 1.3).
pseudogout. tals crys- karakteristik dapat diidentifikasi pada mikroskop
laki-laki A darah simultan speci- memungkinkan perbandingan
cahaya terpolarisasi.
konsentrasi sinovial dan glukosa darah; pengurangan ditandai
infeksi yang dicurigai pemeriksaan yang cermat dan investigasi pidato lab- glukosa sinovial menunjukkan infeksi.
dapat memberikan jawabannya, tapi mereka mengambil waktu. aspirasi
sendi adalah penting untuk diagnosis dini. Sebuah jumlah sel putih yang tinggi (lebih dari 10 000 / mm 3)
biasanya indikasi infeksi, tetapi leukositosis moderat juga terlihat
pada gout dan jenis-jenis di arthritis inflamasi.
sinovitis kronis Berikut aspirasi sendi kurang mendesak, dan hanya
salah satu dari banyak prosedur diagnostik dalam penyelidikan
budaya dan tes untuk sensitifitas sen- antibiotik bakteriologi sangat
diduga tuberkulosis atau atypi- gangguan rematik cal.
penting dalam setiap kasus yang dicurigai infeksi.

Teknik
aspirasi sendi harus selalu dilakukan dalam kondisi aseptik yang
ketat. Setelah di infiltratif kulit dengan anestesi lokal, jarum
20-gauge adalah diperkenalkan secara dan sampel cairan sendi
yang disedot; bahkan sejumlah kecil cairan (kurang dari 0,5 ml)
cukup untuk analisis diagnostik.
Volume cairan dan penampilan yang immedi- dalamnya luar biasa
dicatat. Yang normal sinovial cairan jelas dan agak kuning. Sebuah
cairan keruh atau keruh karena adanya sel, biasanya tanda
peradangan. Bernoda darah cairan dapat ditemukan setelah cedera,
tetapi juga terlihat pada akut pada gangguan inflamasi dan berpigmen
sinovitis nodular villo-.
BONE biopsi
biopsi tulang sering sarana penting untuk membuat diagnosis atau
membedakan antara kondisi lokal yang sangat mirip satu sama
lain. Kebingungan adalah paling mungkin terjadi ketika X-ray atau
MRI mengungkapkan luas kerusakan tulang yang bisa disebabkan
oleh patah tulang pression com-, tumor tulang atau infeksi
(misalnya runtuh tubuh vertebral). Dalam kasus lain itu adalah jelas
bahwa lesi adalah tumor - tapi apa jenis tumor? Jinak atau ganas?
Primer atau metastasis? operasi radikal tidak boleh dilakukan
untuk neoplasma diduga tanpa pertama con fi rming diagnosis his
tologically, tidak peduli seberapa 'khas' atau 'jelas' penampilan
X-ray mungkin.

Setetes cairan sinovial segar ditempatkan pada slide kaca dan

diperiksa melalui mikroskop. Sel-sel darah yang mudah diidentifikasi; Pada infeksi tulang, izin biopsi tidak hanya bukti histologis dari
cytes leuco- berlimpah mungkin menyarankan infeksi. Kristal dapat peradangan akut tetapi juga mengetik bakteriologis organisme
dilihat, meskipun ini biasanya membutuhkan pencarian hati-hati; dan tes untuk sensitivitas antibiotik.
mereka

Tabel 1.3 Pemeriksaan cairan sinovial

Kondisi diduga Penampilan kelekatan sel darah putih kristal Biokimia Bakteriologi

Normal Batal kuning Tinggi Beberapa - Adapun plasma -

septic arthritis Bernanah Rendah + - glukosa rendah +

arthritis TB Keruh Rendah + - glukosa rendah +

Radang sendi Berawan Rendah ++ - - -

Encok Berawan Normal ++ urat - -

pseudogout Berawan Normal + pirofosfat - -

osteoarthritis Batal kuning sering + - -

Tinggi Beberapa
27

www.medicalebookpdf.com
 Penyelidikan penyakit tulang metabolik kadang kali panggilan
1 untuk biopsi tulang tetrasiklin-label untuk menunjukkan: (a) jenis
kelainan (osteoporosis, malacia osteo-, hiperparatiroidisme), dan (b)
keparahan gangguan tersebut.
Terbuka atau tertutup?
Biopsi terbuka, dengan paparan dari lesi dan eksisi porsi yang cukup
UMUM ORTHOPAEDICS
besar dari tulang, tampaknya lebih baik, tetapi memiliki beberapa
kelemahan:
• Hal ini membutuhkan operasi, dengan risiko petugas anestesi
dan infeksi.
• pesawat jaringan baru yang dibuka, predisposisi untuk menyebarkan
infeksi atau tumor.
• Biopsi insisi dapat membahayakan eksisi luas berikutnya lesi.
• Lesi lebih tidak dapat diakses (misalnya tumor dari acetabular fl lantai)
dapat dicapai hanya dengan membedah secara luas melalui jaringan
sehat.
Sebuah hati-hati dilakukan 'ditutup' biopsi, menggunakan jarum atau
trephine ukuran yang tepat untuk menjamin penghapusan sampel
yang memadai dari jaringan, adalah prosedur pilihan kecuali bila lesi
tidak dapat secara akurat lokal atau ketika konsistensi jaringan adalah
seperti bahwa mencukupi sampel tidak dapat diperoleh. jaringan padat
padat atau semi dihapus utuh oleh jarum pemotongan atau trephine;
materi fluida dapat disedot melalui biopsi jarum.
kewaspadaan
• Situs biopsi dan pendekatan harus hati-hati direncanakan
dengan bantuan sinar-X atau teknik pencitraan lain.
• Jika ada kemungkinan lesi menjadi nant malig-, pendekatan
harus diletakkan sehingga luka dan biopsi track dapat
dipotong jika kemudian operasi ical RAD terbukti diperlukan.
• Prosedur ini harus dilakukan dalam Ating teater oper-, di
bawah anestesi (lokal atau umum) dan dengan teknik aseptik
penuh.
• Untuk lesi yang mendalam, kontrol uoroscopic fl dari penyisipan jarum
sangat penting.
• Ukuran yang sesuai jarum biopsi atau pemotongan trephine
harus dipilih.
• Sebuah pengetahuan tentang anatomi lokal dan dari kemungkinan
konsistensi lesi penting. pembuluh darah besar dan saraf harus
dihindari; berpotensi tumor cular vas- mungkin berdarah deras dan
sarana untuk mengontrol perdarahan harus siap untuk tangan. Lebih
dari satu dokter bedah telah menetapkan untuk aspirasi sebuah
'abses' hanya untuk terjun jarum lebar bore menjadi aneurisma!
• instruksi yang jelas harus diberikan untuk memastikan bahwa
28 jaringan yang diperoleh di biopsi adalah sesuai
www.medicalebookpdf.com
diproses. Jika infeksi dicurigai, materi harus pergi ke dalam tabung
budaya dan dikirim ke laboratorium sesegera mungkin. Pap
mungkin juga berguna. jaringan secara keseluruhan ditransfer ke
jar con- taining formalin, tanpa merusak spesimen atau kehilangan
bahan. Disedot darah harus diizinkan untuk menggumpal dan
kemudian dapat disimpan dalam malin untuk- untuk nanti parafin fi
n embedding dan sectioning. Tissue diduga mengandung kristal
tidak harus ditempatkan di formalin karena hal ini dapat merusak
kristal; itu harus baik disimpan tidak berubah untuk pemeriksaan
langsung atau disimpan dalam garam.
• Tidak peduli seberapa hati-hati biopsi, selalu ada risiko bahwa
jaringan akan terlalu langka atau terlalu tidak representatif untuk
diagnosis yang akurat. Tutup konsultasi dengan ahli radiologi dan
patologi terlebih dahulu akan meminimalkan kemungkinan ini. Di
tangan terbaik, biopsi jarum memiliki tingkat akurasi lebih dari
95%.
Artroskopi DIAGNOSTIK
Artroskopi dilakukan baik untuk alasan diagnostik dan terapeutik.
Hampir setiap sendi dapat dicapai tetapi prosedur ini yang paling
berguna digunakan di lutut, bahu, pergelangan tangan, pergelangan
kaki dan pinggul. Jika tersangka lesi ini bisa menerima operasi, sering
dapat ditangani di duduk yang sama tanpa perlu operasi terbuka.
Namun, Artroskopi adalah cedure pro invasif dan penguasaan
membutuhkan keterampilan dan praktek; itu tidak boleh digunakan
hanya sebagai alternatif untuk pemeriksaan klinis dan pencitraan.
Teknik
Instrumen ini pada dasarnya adalah sebuah teleskop fi kaku tted
dengan fi breoptic pencahayaan. diameter tabung berkisar dari sekitar
2 mm (untuk sendi kecil) 4-5 mm (untuk lutut). Ini membawa sistem
lensa yang memberikan citra fi ed Magni. lensa mata memungkinkan
penampilan langsung oleh arthroscopist, tapi itu jauh lebih mudah
untuk fi t, kamera televisi kecil sterilizable solid-state yang
menghasilkan gambar dari interior bersama pada monitor televisi.
Prosedur ini terbaik dilakukan di bawah anestesi umum; ini
memberikan relaksasi otot yang baik dan memungkinkan manipulasi
dan pembukaan partments com- bersama. sendi yang buncit dengan
cairan dan arthroscope diperkenalkan perkutan. Berbagai instrumen
(probe, kuret dan tang) dapat dimasukkan melalui portal kulit lainnya;
mereka digunakan untuk membantu mengekspos bagian-bagian yang
kurang diakses dari sendi, atau untuk mendapatkan biopsi untuk
pemeriksaan lebih lanjut. Dipandu oleh gambar pada monitor,
arthroscopist mengeksplorasi bersama secara sistematis,
memanipulasi arthroscope dengan satu tangan dan probe atau forsep

dengan yang lain. Pada akhir prosedur sendi dicuci dan luka kulit
kecil dijahit. Pasien biasanya dapat kembali ke rumah pada hari
yang sama.
Diagnosa
lutut adalah sendi yang paling mudah. The Ance tampil lagi dari
sinovium dan permukaan artikular sekutu usu- memungkinkan
diferensiasi antara peradangan dan lesi non-inflamasi, merusak
dan non-destruktif. air mata meniscal dapat didiagnosis dan diobati
segera dengan perbaikan atau penghapusan segmen sebagian
terpisah. Ligamen defisiensi, patah tulang inous osteocartilag-,
badan longgar tulang rawan dan syno- vial 'tumor' juga mudah
divisualisasikan.
Artroskopi bahu lebih sulit, tapi permukaan artikular dan
labrum glenoid dapat secara memadai dieksplorasi. lesi rotator
cuff sering dapat didiagnosis dan diobati pada saat yang sama.
Artroskopi pergelangan tangan berguna untuk mendiagnosis
robek segitiga fi brocartilage dan interosea pecah Ament lig-.
www.medicalebookpdf.com
1
Artroskopi pinggul menjadi lebih umum dan ini membuktikan
menjadi berguna dalam diagnosis unex- nyeri pinggul plained. air mata
labral, lesi sinovial, badan longgar dan kerusakan tulang rawan
artikular (yang semuanya sulit untuk dideteksi oleh pencitraan
konvensional tech- tehnik) telah didiagnosa dengan tingkat akurasi
dilaporkan lebih dari 50%.
Diagnosis dalam ortopedi
komplikasi
Artroskopi diagnostik aman tapi tidak sepenuhnya bebas dari
komplikasi, yang paling umum yang thosis haemar-,
tromboflebitis, infeksi dan kekakuan sendi (terutama kontraktur
kapsul anterior). Ada juga kejadian yang signifikan dari
algodystrophy berikut arthroscopy.
BACAAN LEBIH LANJUT
Apley AG, Solomon L. Pemeriksaan fisik di Ortopedi. Oxford:
Butterworth Heinemann, 1997.
29
www.medicalebookpdf.com
 Infeksi
Enrique Gómez-Barrena
Infeksi - sebagai berbeda dari tempat tinggal belaka ganisms microor- - adalah
suatu kondisi di mana ganisms microor- patogen berkembang biak dan
menyebar di dalam jaringan tubuh. Mikroorganisme dapat mencapai
muskuloskeletal tis- menggugat oleh:
• pengenalan langsung melalui kulit (tusukan jarum, suntikan,
luka tusuk, laserasi, fraktur terbuka atau operasi, terutama
ketika terials bioma- yang ditanamkan),
• Penyebaran langsung dari fokus bersebelahan infeksi, atau
• spread tidak langsung melalui aliran darah dari sebuah situs
jauh seperti hidung atau mulut, saluran pernapasan, usus atau
saluran urogenital. Tergantung pada jenis penyerbu, tempat
infeksi dan respon host, hasilnya mungkin osteomyelitis piogenik,
sebuah septic arthritis, sebuah granulo- reaksi matous kronis
(klasik terlihat pada tuberkulosis baik tulang atau sendi), atau
respon malas untuk organisme kurang agresif (seperti pada
infeksi periprosthetic kelas rendah) atau organisme yang tidak
biasa (misalnya infeksi jamur). Infeksi jaringan lunak berkisar dari
super fi luka resmi sepsis untuk selulitis luas dan mengancam
jiwa necrotizing fasciitis. lesi parasit seperti penyakit hidatidosa
juga dipertimbangkan dalam bab ini, meskipun ini infestasi
daripada infeksi.
aspek klinis infeksi akan oped terutama opment dalam bab ini.
Pendekatan tim, termasuk mikrobiologi, penyakit menular dan
dokter penyakit dalam, tentu dasar untuk sukses dalam infeksi.
Namun, banyak kasus infeksi muskuloskeletal perlu
kepemimpinan ahli bedah ortopedi untuk memastikan diagnosis
dan pengobatan pasien dengan gejala muskuloskeletal dan
tanda-tanda yang menunjukkan infeksi tepat waktu.
ASPEK UMUM INFEKSI
Infeksi biasanya menimbulkan akut atau kronis
dalam reaksi inflamasi, yang merupakan cara tubuh untuk memerangi
penjajah dengan menghancurkan mereka, atau setidaknya melumpuhkan dan
con fi ning mereka ke area terbatas.
www.medicalebookpdf.com
2
Tanda-tanda klasik dari peradangan yang sering hadir ( kemerahan,
bengkak, panas, nyeri dan kehilangan fungsi) dan menawarkan
petunjuk klinis tentang infeksi dan reaksi pasien.
infeksi tulang berbeda dari infeksi jaringan lunak karena tulang
terdiri dari kumpulan KASIH compart- kaku. Tulang demikian lebih
rentan daripada jaringan lunak kerusakan pembuluh darah dan
kematian sel karena tekanan di peradangan akut. Kecuali itu dengan
cepat ditekan, infeksi tulang akan
pasti menyebabkan nekrosis.
osteomielitis adalah infeksi tulang dan sering bibit di daerah trabecular
mempengaruhi baik tulang dan sumsum tulang. infeksi jaringan lunak
tergantung pada jaringan yang terkena utama, tapi dari minat khusus
untuk ahli bedah dic orthopae- adalah infeksi sendi atau arthritis
menular,
apakah arthritis septic atau arthritis granulomatosa.
Semua bentuk infeksi akan dibahas di bawah ini.
tuan kerentanan infeksi meningkat dengan (a)  faktor-faktor
lokal seperti trauma, jaringan parut, culation cir- miskin, berkurang
kepekaan, tulang kronis atau penyakit sendi dan adanya benda
asing termasuk implan, serta (b) faktor sistemik seperti
kekurangan gizi dialami, penyakit umum, kelemahan, diabetes,
penyakit arthritis, pemberian kortikosteroid dan segala bentuk
imunosupresi, baik diperoleh atau diinduksi.
BOX 2.1 Faktor predisposisi TO BONE
INFEKSI
Malnutrisi dan kelemahan Diabetes
mellitus administrasi kortikosteroid umum
Immune defisiensi obat imunosupresif
stasis vena di tungkai Peripheral Rugi
penyakit pembuluh darah sensibilitas
iatrogenik tindakan invasif Trauma
 Perlawanan juga berkurang dalam sangat muda dan sangat tua.
1 termasuk sisa bagian yang terkena atau splint dari sendi yang
kolonisasi bakteri dan resistensi terhadap antibiotik ditingkatkan
dengan kemampuan mikroorganisme tertentu (termasuk Staphylococcus) untukavaskular dan jaringan nekrotik. 5 Menstabilkan tulang jika telah retak
mematuhi permukaan tulang avaskular dan implan asing, dilindungi dari
kedua pertahanan tuan rumah dan antibiotik oleh protein-polysaccha-
naik lendir ( glycocalyx atau bio fi lm). Bio pembentukan fi lm membantu
pengembangan nity tual bakteri kompleks yang melindungi
mikroorganisme patuh bioma- terials. Bio fi lm pematangan dengan rilis
UMUM ORTHOPAEDICS
mikroorganisme lebih lanjut memperluas penjajahan ini, dan
pemberantasan bio fi lm-membentuk mikroorganisme menjadi tidak
mungkin tanpa penghapusan implan atau pertukaran. Dengan demikian,
kepatuhan bakteri untuk biomaterial dan pembentukan lm bio fi aspek
penting untuk dipertimbangkan ketika mengobati infeksi dkk musculoskel-
di hadapan implan.
infeksi tulang piogenik akut dicirikan oleh pembentukan nanah -
konsentrat leukosit mati, bakteri mati dan sekarat dan puing-puing jaringan
- yang sering terlokalisasi dalam abses. Tekanan menumpuk dalam abses
dan infeksi kemudian dapat meluas ke sendi yang diperkirakan memiliki
paparan con atau melalui korteks dan bersama pesawat jaringan yang
berdekatan. Hal ini juga dapat menyebar lebih jauh sebuah lapangan
melalui lym- phatics (menyebabkan limfangitis dan limfadenopati) atau
melalui aliran darah (bakteremia dan septikemia). Reaksi sistemik yang
menyertai bervariasi dari ing merasa-samar kelelahan dengan demam
ringan sampai berat penyakit, demam, toksemia dan shock. Efek yang
umum adalah karena pelepasan enzim bakteri dan endotoksin serta
produk pemecahan sel dari jaringan inang.
Infeksi piogenik kronis dapat mengikuti infeksi akut yang belum
terselesaikan dan ditandai dengan masih adanya organisme
menginfeksi (atau, lebih sering, multitafsir, tiple mikroorganisme) di
kantong-kantong jaringan nekrotik. materi purulen terakumulasi dan
dapat dibuang melalui sinus di kulit atau luka buruk sembuh.
Faktor-faktor yang mempengaruhi untuk hasil ini adalah adanya
otot yang rusak, tulang mati ( sequestrum)
atau implan asing, berkurang suplai darah lokal dan respon host
yang lemah. Perlawanan kemungkinan akan tertekan dalam sangat
muda dan sangat tua, di negara-negara malnutrisi atau
imunosupresi, dan pada penyakit tertentu seperti diabetes dan
leukemia.
Infeksi non-piogenik kronis mungkin akibat dari sion inva- oleh
organisme yang menghasilkan reaksi selular lead ing untuk
pembentukan granuloma sebagian besar terdiri dari limfosit, modi fi
makrofag ed dan multinucle- diciptakan sel raksasa; jenis infeksi
granulomatosa terlihat paling biasanya di tuberculosis. Efek sistemik
kurang akut tetapi pada akhirnya mungkin sangat melemahkan, dengan
limfadenopati, splenomegali dan wasting jaringan.
Pengobatan
1 Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi dan mengelola
32 pengobatan antibiotik yang efektif atau kemoterapi.
www.medicalebookpdf.com
2 Menyediakan analgesia dan langkah-langkah dukungan umum,
terkena. 3 Rilis nanah segera setelah terdeteksi. 4 Membasmi
dan mengembalikan
kontinuitas jika ada kesenjangan dalam tulang. 6 Mempertahankan atau
kembali jaringan lunak dan kulit penutup. Jika diobati dengan antibiotik yang
efektif, tions infec- akut biasanya dapat disembuhkan. Setelah ada nanah dan
tulang nekrosis, drainase operasi akan dibutuhkan.
Ketika merawat pasien dengan tulang atau tion infec- bersama, adalah
bijaksana untuk mempertahankan kerjasama yang berkelanjutan dengan spesialis
mikrobiologi.
AKUT hematogen osteomyelitis
Etiologi dan patogenesis
osteomyelitis hematogen akut terutama penyakit anak-anak. Ketika
orang dewasa yang terkena, biasanya karena perlawanan mereka
diturunkan. Trauma dapat menentukan tempat infeksi, mungkin dengan
menyebabkan hematoma kecil atau koleksi fluida di tulang, pada
pasien dengan bakteremia bersamaan. Insiden osteomielitis
hematogen akut pada anak Eropa Barat diperkirakan telah menurun
dalam beberapa tahun terakhir, mungkin refleksi dari peningkatan
kondisi sosial. studi yang berbeda dari Inggris con fi rm insiden rendah
(kurang dari 1 kasus per 100 000) di periode terbaru meskipun hampir
pasti jauh lebih tinggi di antara populasi kurang af fasih berbahasa.
Juga, penurunan perawatan bedah kasus-kasus telah diidentifikasi,
kemungkinan berhubungan dengan lier telinganya dan pengobatan
antibiotik yang lebih efektif.
Organisme penyebab pada orang dewasa dan anak-anak
biasanya Staphylococcus aureus ( ditemukan di lebih dari 70%
kasus), dan kurang sering salah satu kokus Gram-positif lainnya,
seperti Grup A beta-hemolitik tococcus strep- ( Streptococcus
pyogenes) yang ditemukan pada infeksi kronis kulit, serta Grup B
streptococ- cus (terutama pada bayi baru lahir) atau Diplococcus litik
alphahaemo- S. pneumoniae. Pada anak-anak antara 1 dan 4 tahun,
Gram-negatif Haemophilus di fl uenzae digunakan untuk menjadi
patogen cukup umum untuk osteomielitis dan arthritis septik, tetapi
tion pengantar dari H. di fl uenzae jenis vaksinasi B pada 1990-an
telah diikuti oleh insiden jauh berkurang dari infeksi ini di banyak
negara. Dalam beberapa tahun terakhir tempatnya telah diambil
oleh meningkatnya kehadiran
Kingella kingae, terutama setelah infeksi saluran pernapasan atas
pada anak-anak. organisme Gram-negatif lainnya (misalnya  Escherichia
coli, Pseudomonas aerugi- nosa, Proteus mirabilis dan anaerobik Bacteroides
fragilis) kadang-kadang menyebabkan infeksi tulang akut.
 2
cepat, menyebabkan rasa sakit, obstruksi darah fl ow trombosis dan
Anehnya, pasien dengan penyakit sel sabit rentan terhadap infeksi oleh Salmonella
typhi. Organisme anaerobik (khususnya Peptococcus magnus) telah intravaskular. Bahkan pada tahap awal, jaringan tulang terancam oleh
ditemukan pada pasien dengan osteomyelitis, biasanya sebagai bagian dari yang akan datang aemia isch- dan resorpsi karena kombinasi
infeksi campuran. organisme yang tidak biasa lebih mungkin ditemukan aktivitas cytic phago- dan akumulasi lokal sitokin, faktor pertumbuhan,
pada pecandu heroin dan gens patogenesis sebagai oportunistik pada prostaglandin dan enzim bakteri. Pada hari kedua atau ketiga, bentuk
pasien dengan mekanisme pertahanan kekebalan tubuh rendah. nanah dalam tulang dan memaksa jalan sepanjang kanal Volkmann

Infeksi
ke permukaan di mana ia menghasilkan abses subperiosteal. Ini jauh
lebih jelas pada anak-anak, karena rel- lampiran atively longgar
aliran darah diserang, mungkin dari abrasi kulit ringan, periosteum, dibandingkan pada orang dewasa. Dari abses
menginjak benda tajam, titik injeksi, mendidih, gigi septik atau - di subperiosteal, pus dapat menyebar di sepanjang poros, untuk
baru- lahir - dari tali pusar terinfeksi. Pada orang dewasa, memasukkan kembali tulang di tingkat lain atau meledak ke dalam
jaringan lunak sekitarnya. The opment oping fisis bertindak sebagai
sumber infeksi mungkin kateter uretra, saluran arteri berdiamnya penghalang untuk langsung menyebar ke epiphysis, tetapi di mana
atau jarum yang terkontaminasi dan jarum suntik. Pada metafisis sebagian
anak-anak, Infeksi biasanya dimulai di metafisis vaskular dari
tulang panjang, paling sering di tibia proksimal atau di ujung distal
atau proksimal femur. Predileksi situs ini memiliki tradition- sekutu
dikaitkan dengan penataan yang aneh dari pembuluh darah di
daerah itu: cabang-cabang terminal non-anastomosing dari twist
nutrisi arteri kembali hairpin loop sebelum memasuki jaringan
besar vena sinusoidal; stasis pembuluh darah relatif dan
ketegangan menurunkan oksigen konsekuen diyakini mendukung
kolonisasi bakteri. Struktur pembuluh fi ne di zona hipertrofik dari
fisis dapat lebih mudah memungkinkan bakteri untuk melewati
dan mematuhi tipe 1 kolagen di daerah itu. Pada bayi, di antaranya
masih beranastomosis antara pembuluh yseal dan epifisis darah
metaph-, infeksi juga bisa mencapai epiphysis (Gambar 2.1). Pada
orang dewasa, Hae rekening infeksi matogenous hanya sekitar
20% dari kasus osteomielitis. Staphylococcus aureus adalah
organisme yang paling umum tapi Pseudomonas aeruginosa

sering muncul pada pasien yang menggunakan obat intravena. Orang dewasa
dengan diabetes dan penyakit pembuluh darah, yang rentan terhadap infeksi
jaringan lunak dari kaki, dapat mengembangkan infeksi tulang yang berdekatan
melibatkan Ety variabel- organisme.

Patologi
osteomyelitis hematogen akut menunjukkan perkembangan teristic
charac- ditandai dengan di Peradangan, suppu- ransum, nekrosis tulang, pembentukan
tulang baru reaktif dan, pada akhirnya, Resolusi dan penyembuhan atau
keras
kronisitas. Namun, gambar patologis bervariasi, tergantung pada
usia pasien, tempat infeksi, virulensi organisme dan respon host.
(Sebuah) (B)

AKUT osteomyelitis PADA ANAK
Gambar 'klasik' terlihat pada anak-anak antara 2 dan 6 tahun.
Perubahan paling awal di metafisis adalah akut reaksi inflamasi
dengan tion conges- vaskular, eksudasi cairan dan infiltrasi oleh
leukosit phonuclear polymor-. Tekanan intraosseous naik
Gambar 2.1 epifisis dan darah metaphyseal pasokan (a)  Pada bayi
yang baru lahir beberapa arteriol metaphyseal dari arteri nutrisi
menembus fisis dan dapat membawa infeksi langsung dari metafisis ke
epifisis. (B)  Pada anak yang lebih tua fisis bertindak sebagai
penghalang dan epiphysis mengembangkan menerima suplai darah
yang terpisah dari epifisis dan pembuluh darah periarticular.
33

www.medicalebookpdf.com
 intracapsular (misalnya di pinggul, bahu atau siku) nanah dapat
1 discharge melalui periosteum ke dalam sendi.
Meningkatnya tekanan intraosseous, sis sta- pembuluh darah,
pembuluh darah kecil trombosis dan periosteal strip-ping semakin
kompromi suplai darah; pada akhir minggu biasanya ada
mikroskopis-bukti dence kematian tulang. racun bakteri dan enzim
leucocytic juga mungkin memainkan peran mereka dalam kerusakan
jaringan maju. Dengan ingrowth bertahap jaringan granulasi batas
antara hidup dan tulang devitalized menjadi didefinisikan. Potongan
UMUM ORTHOPAEDICS

tulang yang mati dapat memisahkan sebagai sequestra bervariasi

dalam ukuran dari spikula hanya untuk segmen nekrotik besar tex (Sebuah) (B)
cor- dalam kasus diabaikan.

Makrofag dan limfosit tiba dalam jumlah yang meningkat dan

puing-puing yang perlahan-lahan dihapus oleh seorang bination com-
fagositosis dan resorpsi osteoklastik. Fokus kecil di tulang cancellous
sequestrum
dapat sepenuhnya diserap, meninggalkan rongga kecil, tapi sequestrum
kortikal atau cortico-cancellous besar akan tetap dimakamkan, tidak involucrum

dapat diakses baik fi kehancuran nal atau perbaikan. sinus

Fitur lain dari memajukan osteomyelitis akut adalah pembentukan

(C)
tulang baru. Awalnya, daerah sekitar zona terinfeksi adalah porotic
(mungkin karena hiperemi dan aktivitas osteoklastik) tetapi jika
Gambar 2.2 osteomyelitis akut (a) Infeksi pada metafisis dapat menyebar
nanah tidak dirilis, baik secara spontan atau dengan dekompresi ke permukaan, membentuk abses subperiosteal (B) . Beberapa tulang
bedah, tulang baru mulai membentuk pada permukaan yang layak di bisa mati dan terbungkus dalam tulang baru periosteal sebagai
tulang dan dari lapisan dalam dilucuti periosteum. Ini khas dari sequestrum sebuah (C) . The membungkus involucrum kadang-kadang
infeksi piogenik, dan garis-garis fi ne tulang baru subperiosteal berlubang oleh sinus.
biasanya menjadi jelas pada X-ray pada akhir minggu kedua.
Dengan waktu, tulang baru ini mengental untuk membentuk tingkap,
atau crum involu-, melampirkan sequestrum dan jaringan yang
adalah frekuensi dengan yang metafisis tion infec- menyebar ke
terinfeksi. Jika infeksi berlanjut, nanah dan spikula sequestrated kecil
epiphysis dan dari sana ke dalam sendi yang berdekatan. Dalam
dari tulang mungkin discharge melalui perforasi ( cloacae) di
prosesnya, anlage physeal mungkin rusak diperbaiki lagi,
involucrum dan track oleh sinus ke permukaan kulit (Gambar 2.2).
pertumbuhan lebih lanjut di situs yang sangat terbelakang dan
sendi akan penjagaan permanen cacat. Bagaimana hal ini terjadi
masih berdebat. Ini telah lama berpendapat bahwa, selama
pertama 6-9 bulan hidup, pembuluh metafisis kecil pene- trate
Jika infeksi dikendalikan dan Pres- intraosseous yakin dirilis pada
tulang rawan physeal dan ini mungkin mengizinkan infeksi
tahap awal, kemajuan mengerikan ini bisa dihentikan. Tulang di
menyebar ke epiphysis tulang rawan, meskipun de fi bukti definitif
sekitar zona infeksi menjadi semakin padat; ini, bersama-sama
dari mekanisme ini belum terbukti. Apapun mekanismenya, apa
dengan reaksi periosteal, menghasilkan penebalan tulang. Dalam
yang putable indis- adalah bahwa osteomielitis dan arthritis septik
beberapa kasus anatomi yang normal mungkin akhirnya akan
sering pergi bersama-sama selama masa bayi. Fitur lain pada
dibentuk kembali; pada orang lain, meskipun penyembuhan suara,
bayi adalah reaksi periosteal biasa riang hasil-ing dalam
tulang dibiarkan cacat permanen.
pembentukan tulang baru kadang-kadang aneh sepanjang
diaphysis tersebut;
Jika kesembuhan tidak terjadi, nidus infeksi dapat tetap terkunci di
dalam tulang, menyebabkan nanah dan kali kadang puing-puing tulang
untuk dibuang sebentar-sebentar melalui sinus persisten (atau
beberapa sinus). Infeksi kini telah terjerumus ke dalam osteomyelitis
kronis,
yang bisa berlangsung selama bertahun-tahun.
AKUT osteomyelitis DI DEWASA
infeksi tulang pada orang dewasa biasanya mengikuti cedera
AKUT osteomyelitis DI BAYI terbuka, operasi atau menyebar dari fokus bersebelahan infeksi
Fitur awal osteomyelitis akut pada bayi yang sama seperti orang-orang (misalnya ulkus neuropatik atau kaki diabetik terinfeksi) di lebih
pada anak-anak yang lebih tua. Namun, fi signi tidak bisa perbedaan, dari 70% kasus. Benar Hae osteomyelitis matogenous jarang dan,

34 selama tahun pertama kehidupan, ketika

www.medicalebookpdf.com

tidak terjadi, itu biasanya mempengaruhi salah satu tulang belakang
(misalnya setelah infeksi panggul), daerah metafisis tulang panjang
atau tulang kuboid kecil. Sebuah tion infec- vertebral dapat menyebar
melalui pelat ujung dan disk antar vertebral menjadi tubuh vertebral
yang berdekatan. Jika tulang panjang terinfeksi, abses cenderung
menyebar di dalam rongga meduler, mengikis korteks dan extend- ing
ke dalam jaringan lunak sekitarnya. pembentukan tulang baru
periosteal kurang jelas daripada di masa kanak-kanak dan korteks
melemah mungkin patah. Jika akhir tulang menjadi terlibat, ada juga
risiko infeksi menyebar ke sendi yang berdekatan.
Gambaran klinis
Gambaran klinis berbeda dalam tiga kelompok dijelaskan.
PADA ANAK-ANAK
Pasien, biasanya anak lebih dari 4 tahun, menyajikan dengan nyeri
yang parah, malaise dan demam; dalam kasus-kasus diabaikan,
toxaemia mungkin ditandai. Orang tua akan menyadari bahwa ia
menolak untuk menggunakan satu tungkai atau untuk
memungkinkan untuk ditangani atau bahkan menyentuh. Mungkin
ada sejarah infeksi: jari kaki septic, mendidih, sakit tenggorokan
atau keluarnya cairan dari telinga. Biasanya anak terlihat sakit dan
demam; denyut nadi cenderung lebih dari 100 dan suhu dinaikkan.
dahan diadakan masih dan ada nyeri tekan akut dekat salah satu
sendi yang lebih besar (misalnya di atas atau di bawah lutut, di
fossa poplitea atau di pangkal paha). Bahkan manipulasi tlest gen-
menyakitkan dan gerakan sendi terbatas ( 'pseudoparalysis').
kemerahan lokal, ing swell-, kehangatan dan edema adalah
tanda-tanda kemudian dan menandakan bahwa nanah telah lolos
dari interior tulang. Penting untuk diingat bahwa semua fitur ini
dapat dilemahkan jika antibiotik telah diberikan.
DI BAYI
Pada anak di bawah 1 tahun, dan terutama pada bayi baru lahir,
gangguan konstitusional dapat menyesatkan karena ringan; bayi
hanya gagal untuk berkembang dan mengantuk tapi mudah
tersinggung. Kecurigaan harus terangsang oleh riwayat kelahiran
dif-kesulitan, pusar arteri
BOX 2.2 FITUR CARDINAL AKUT osteomielitis
PADA ANAK
nyeri
Demam
Penolakan untuk menanggung berat badan
Peningkatan jumlah sel darah putih Peningkatan
ESR Peningkatan CRP
www.medicalebookpdf.com
2
kateterisasi atau situs infeksi (namun ringan) seperti radang titik infus
intravena atau bahkan tusukan tumit. kelembutan metaphyseal dan
ketahanan terhadap gerakan sendi dapat menandakan baik myelitis
osteo- atau arthritis septik; memang, keduanya mungkin ent Pres-,
sehingga perbedaan hampir tidak penting. Carilah situs lain - infeksi
beberapa tidak jarang, secara resmi espe- pada bayi yang
Infeksi
memperoleh infeksi di rumah sakit. scan tulang radionuklida dapat
membantu untuk menemukan addi situs tional.
DI DEWASA
Sebuah situs umum untuk infeksi hematogen adalah tulang belakang
torakolumbalis. Mungkin ada riwayat beberapa prosedur urologi diikuti
dengan demam ringan dan sakit punggung. kelembutan lokal tidak
sangat ditandai dan mungkin diperlukan minggu sebelum tanda-tanda
X-ray muncul; ketika mereka muncul, diagnosis mungkin masih perlu
con fi rmed oleh fi ne-aspirasi jarum dan budaya ical bacteriolog-.
pencitraan lain mungkin diperlukan seperti MRI, CT atau SPECT-CT.
Secara khusus, abses yang mendalam perlu dikesampingkan dalam
kasus kecurigaan, sebagai surgi- kal drainase mungkin diperlukan.
tulang lainnya mengistirahatkan terlibat, terutama jika ada latar
belakang diabetes, kekurangan gizi, kecanduan narkoba, leukemia,
terapi imunosupresif atau kelemahan. Dalam sangat tua, dan pada
mereka dengan kekebalan defisiensi, sistemik ringan dan diagnosis
yang mudah terjawab.
pencitraan diagnostik
PLAIN X-RAY
Selama minggu pertama setelah timbulnya gejala, radiografi
polos tidak menunjukkan kelainan tulang. Perpindahan pesawat
lemak signi fi es pembengkakan jaringan lunak, tapi ini bisa juga
disebabkan oleh matoma Hae atau infeksi jaringan lunak. Pada
minggu kedua mungkin ada garis extracortical samar karena peri
pembentukan tulang baru osteal; ini adalah klasik tanda X-ray
dari awal osteomyelitis piogenik, tetapi pengobatan sebaiknya
tidak ditunda sambil menunggu untuk muncul. Kemudian,
penebalan periosteal menjadi lebih obvi- ous dan ada
penghalusan tambal sulam dari sis metaphy-; kemudian masih,
fitur compang-camping dari kerusakan tulang muncul (Gambar
2.3). Sebuah akhir tanda penting adalah kombinasi dari
osteoporosis regional dengan segmen lokal dari rupanya
meningkatkan densitas. Osteoporosis adalah fitur aktif secara
metabolik, dan dengan demikian hidup, tulang;
ULTRASONOGRAFI
Ultrasonografi dapat mendeteksi tion kolektivisme subperiosteal dari
cairan pada tahap awal dari osteomyelitis, tetapi tidak dapat
membedakan antara hematoma dan nanah.
35
1
UMUM ORTHOPAEDICS
Gambar 2.3 akut osteomyelitis Pertama X-ray, 2 hari setelah gejala
mulai, adalah normal - itu selalu; metaphyseal bintik-bintik dan
perubahan periosteal tidak jelas sampai film kedua, diambil 14 hari
kemudian; akhirnya banyak poros terlibat.
CT
Dihitung (atau komputerisasi) tomography menawarkan keuntungan dari
planar de tulang definisi, termasuk kerusakan tulang dan massa jaringan
lunak, seperti abses, di dalam atau di sekitarnya tulang. Kerugian meliputi
dosis radiasi yang tinggi. Yang sangat baik de fi anatomi ni- tion yang
diperoleh dari CT sering membenarkan es yang lebih tinggi radi- paparan
asi.
SCANNING radionuklida
Radioscintigraphy dengan 99 Penyidik-HDP mengungkapkan peningkatan
aktivitas di kedua fase perfusi dan fase tulang. Ini adalah penyelidikan yang
sangat sensitif, bahkan pada tahap sangat awal, tetapi memiliki spesifik ity c-
relatif rendah dan lainnya pada lesi inflamasi dapat menunjukkan perubahan
yang sama. Dalam kasus yang meragukan, pemindaian dengan 67 Ga-citrate atau
111 Dalam berlabel leukosit telah dipertimbangkan, namun penggunaannya
menurun mendukung modalitas lainnya.
SPECT / CT
Sebagai alternatif untuk pemindaian radionuklida, hybrid emisi
foton tunggal computed tomography / com- puter tomography
(SPECT / CT) pencitraan increas- ingly digunakan pada infeksi
muskuloskeletal. SPECT / CT imaging, dibandingkan dengan studi
planar konvensional dan SPECT saja, memberikan peningkatan
isasi lokal-anatomi infeksi dan lebih akurat definisi dari luasnya.
Keuntungan dari modalitas ini termasuk Excel dipinjamkan
diferensiasi antara jaringan lunak dan infeksi tulang, penilaian
diduga situs terinfeksi mendasari perubahan tulang struktural, dan
jelas de definisi fi dari fokus infeksi dalam lokasi anatomi yang
kompleks.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic resonance imaging dapat membantu dalam kasus
36 diagnosis diragukan, dan khususnya di diduga
www.medicalebookpdf.com
infeksi kerangka aksial. Itu juga merupakan metode terbaik untuk
menunjukkan sumsum tulang di fl amma- tion. Hal ini sangat sensitif,
bahkan pada tahap awal infeksi tulang, dan karena itu dapat membantu
dalam entiating berbeda- antara infeksi jaringan lunak dan Elitis
osteomy-. Namun, spesifik kota fi terlalu rendah untuk mengecualikan
lokal lainnya pada lesi inflamasi.
pemeriksaan laboratorium
Cara yang paling tertentu untuk con fi rm diagnosis klinis adalah untuk aspirasi
nanah atau cairan dari abses metaphyseal subperiosteal, jaringan lunak
extraosseous atau sendi yang berdekatan.
Hal ini paling baik dilakukan dengan menggunakan trocar jarum 16- atau
18-gauge. Bahkan jika tidak ada nanah ditemukan, smear aspirasi tersebut
dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologi rinci dan tes untuk sensitifitas sen-
terhadap antibiotik. Pemeriksaan langsung untuk sel dan organisme melalui
noda Gram sederhana dapat membantu untuk mengidentifikasi jenis infeksi
awalnya dan membantu dengan pilihan awal antibiotik, tapi hanya sampai
diagnosis mikrobiologis melalui budaya dan antibiogram (benar diagnosis
ological eti- untuk mendefinisikan spesifik pengobatan) didirikan. Aspirasi akan
memberikan hasil positif di lebih dari 60% dari kasus yang dapat ditingkatkan
dalam kasus operasi terbuka oleh budaya sampel jaringan.
kultur darah harus diperoleh jika demam di atas 38 ° C terdeteksi,
meskipun budaya positif diperoleh dalam waktu kurang dari
setengah kasus tion infec- terbukti. Itu C-reactive protein (CRP) nilai-nilai
biasanya meningkat dalam 12-24 jam dan eritrosit sed- tingkat
imentation (ESR) dalam waktu 24-48 jam setelah timbulnya gejala;
kedua reaktan (CRP + ESR) menawarkan informasi lebih lanjut jika
secara bersamaan meningkat. Itu
sel darah putih (WBC) count naik dan konsentrasi globin haemo-
dapat berkurang. Dalam sangat muda dan sangat tua, tes ini kurang
dapat diandalkan dan dapat menunjukkan nilai-nilai dalam kisaran
normal.
titer antibodi anti-staphylococcal dapat dinaikkan. Tes ini
berguna dalam kasus atipikal di mana diagnosis diragukan.
Osteomielitis di situs yang tidak biasa atau dengan organisme yang tidak
biasa harus waspada satu terhadap kemungkinan kecanduan heroin,
penyakit sel sabit ( Salmonella mungkin tured cul dari feses) atau anisms
defisiensi tuan rumah pertahanan mech- termasuk infeksi HIV.
tes lain seperti IL-6 dan alpha-defensin noassay immu- berada
di bawah evaluasi, tetapi peran mereka belum dibentuk.
Perbedaan diagnosa
selulitis Hal ini sering keliru untuk osteomyelitis. Ada luas yang
super fi kemerahan resmi, dengan demarkasi yang jelas antara
kulit yang terinfeksi dan normal, dan limfangitis. Sumber infeksi
kulit mungkin tidak jelas dan harus mencari (misalnya pada
telapak atau di antara jari kaki). Jika ragu tetap tentang

diagnosis, MRI akan membantu untuk membedakan antara infeksi tulang
dan infeksi jaringan lunak. Organisme ini biasanya staphylococcus atau
streptococcus. kasus-kasus ringan akan menanggapi antibiotik oral dosis
tinggi; kasus yang parah membutuhkan pengobatan antibiotik intravena.
arthritis supuratif akut Kelembutan adalah menyebar, dan gerakan
pada sendi sudah benar-benar dihapuskan oleh kejang otot. Pada
bayi, perbedaan antara metafisis osteomielitis dan arthritis septik dari
sendi yang berdekatan agak teoritis, karena keduanya sering hidup
berdampingan. Kenaikan progresif dalam nilai-nilai protein C-reaktif
lebih 24-48 jam dianggap sugestif sewa concur- septic arthritis.
Streptokokus necrotizing myositis Streptokokus grup A beta-hemolitik
(organisme yang sama yang bertanggung jawab untuk umum 'sakit
tenggorokan') kadang-kadang menyerang otot dan menyebabkan sitis
urat akut yang, dalam tahap awal, mungkin keliru untuk selulitis atau
osteomielitis. Meskipun kondisi ini jarang terjadi, harus disimpan dengan
baik untuk latar depan dalam diagnosis diferensial karena dapat dengan
cepat lepas kendali terhadap nekrosis otot, septicemia dan kematian.
rasa sakit dan pembengkakan papan-seperti ekstremitas pada pasien
dengan demam dan perasaan umum penyakit memperingatkan
tanda-tanda keadaan darurat medis. MRI akan mengungkapkan
pembengkakan otot dan mungkin tanda-tanda kerusakan jaringan.
pengobatan segera dengan antibiotik nous intrave- sangat penting.
debridement jaringan nekrotik - dan kadang-kadang bahkan amputasi -
mungkin diperlukan untuk menyelamatkan kehidupan.
akut rematik Rasa sakit kurang parah dan cenderung fl dari satu
sendi ke yang lain. Mungkin juga ada tanda-tanda karditis, nodul
rematik atau eritema marginatum.
Krisis sel sabit Pasien mungkin hadir dengan membangun struktur kendala pada
aspek tidak bisa dibedakan dari Elitis osteomy- akut. Di daerah di mana Salmonella endemik,
akan lebih bijaksana untuk mengobati pasien tersebut dengan antibiotik yang
sesuai sampai infeksi adalah de fi nitely dikecualikan.
penyakit Gaucher 'Pseudo-osteitis' dapat terjadi dengan fitur erat
menyerupai orang-orang dari osteomyelitis. Diagnosis dibuat oleh fi
nding stigmata lain dari kemudahan dis-, terutama pembesaran
limpa dan hati.
Pengobatan
Jika osteomyelitis dicurigai atas dasar klinis, darah dan sampel fluida
harus diambil untuk laboratorium inves- tigation dan kemudian
pengobatan dimulai segera dengan- keluar menunggu fi nal con
Penegasan dari diagnosis.
Ada empat aspek penting untuk ment mengelola- pasien:
• terapi antimikroba yang tepat (pertama empiris, maka spesifik)
www.medicalebookpdf.com
2
• drainase bedah jika diperlukan
• splint dan sisanya dari bagian yang terkena
• terapi suportif untuk rasa sakit dan dehidrasi.
ANTIBIOTIK
Darah dan materi aspirasi dikirim segera untuk pemeriksaan dan
Infeksi
budaya, tetapi pemberian intravena yang cepat antibiotik begitu
penting bahwa pengobatan tidak harus menunggu hasilnya.
Awalnya, pilihan antibiotik didasarkan pada indings f dari
pemeriksaan langsung dari smear nanah dan pengalaman klinisi
kondisi lokal - dengan kata lain, awal empiris antibiotik adminis-
trasi, sebuah 'perkiraan terbaik' di paling mungkin patogen.
Staphylococcus aureus adalah yang paling umum pada semua
umur, tetapi pengobatan harus menyediakan penutup juga bagi
bakteri lain yang mungkin ditemui dalam setiap kelompok usia;
obat lebih tepat yang juga mampu penetrasi tulang yang baik
dapat sub stituted, jika perlu, sekali organisme yang menginfeksi
adalah identif ied dan sensitivitas antibiotik diketahui.
Faktor-faktor seperti usia pasien, keadaan umum perlawanan,
fungsi ginjal, tingkat toxaemia dan riwayat alergi harus
diperhitungkan. Berikut rekomendasi klasik yang ditawarkan
sebagai panduan.
• Neonatus dan bayi sampai usia 6 bulan
pengobatan antibiotik awal harus efektif terhadap
penisilin-tahan Staphylococcus aureus,
Streptokokus grup B dan organisme Gram-negatif. Obat
pilihan yang flukloksasilin ditambah sefalosporin generasi
ketiga seperti sefotaksim. Atau, pengobatan empiris yang
efektif dapat disediakan oleh kombinasi flukloksasilin
(penisilin-tahan ylococci staph-), benzilpenisilin (untuk
Grup B strep- tococci) dan gentamisin (untuk organisme
Gram-negatif).
• Anak-anak 6 bulan sampai 6 tahun
pengobatan empiris dalam kelompok usia ini harus mencakup
penutup melawan Haemophilus di fl uenzae,
kecuali jika diketahui secara pasti bahwa anak telah memiliki
vaksinasi anti-hemofilus. Hal ini terbaik disediakan oleh
kombinasi intravena acillin uclox- fl dan sefotaksim atau
cefuroxime.
• anak-anak yang lebih tua dan sebelumnya orang dewasa fi t
Sebagian besar dalam kelompok ini akan memiliki infeksi
stafilokokus dan dapat dimulai pada intravena ucloxacillin fl
dan asam fusidic. asam fusidic lebih disukai untuk
benzilpenisilin sebagian karena tingginya prevalensi
stafilokokus resisten penisilin dan karena sangat baik
terkonsentrasi di tulang. Namun, untuk benzilpenisilin infeksi
streptokokus dikenal lebih baik. Pasien yang alergi terhadap
penisilin harus ditangani dengan polipeptida.
37
1
• pasien fi t tua dan sebelumnya un
Dalam kelompok ini ada yang lebih besar dari risiko biasanya
infeksi gram negatif, karena pernapasan, pencernaan, atau
gangguan kemih dan lihood seperti-pasien yang membutuhkan
prosedur invasif. Antibiotik pilihan akan menjadi kombinasi dari
flukloksasilin dan sefalosporin kedua atau generasi ketiga.
• Pasien dengan penyakit sel sabit
UMUM ORTHOPAEDICS
Pasien-pasien ini rentan terhadap osteomyelitis, yang mungkin
disebabkan oleh infeksi stafilokokus tetapi dalam banyak kasus
adalah karena Salmonella dan / atau organisme Gram-negatif
lainnya. Kloramfenikol, yang efektif terhadap Gram-positif, Gram
negatif dan anaerob organisme, digunakan untuk menjadi
antibiotik yang lebih disukai, meskipun ada selalu khawatir
tentang komplikasi yang jarang anemia aplastik. Antibiotik saat ini
pilihan adalah cephalosporin generasi ketiga atau fl uoroquino-
tunggal seperti cipro fl oxacin.
• pecandu heroin dan pasien immunocompromised
infeksi yang tidak biasa (misalnya dengan Pseudomonas aeru- Ginosa, Proteus
mirabilis atau anaerobik Bacteroides
spesies) mungkin pada pasien ini. Bayi dengan immunode
manusia virus defisiensi infeksi (HIV) juga mungkin telah
mengambil seksual lainnya ditularkan organisme selama
kelahiran. karena itu semua pasien dengan jenis latar belakang
yang terbaik diperlakukan secara empiris dengan antibiotik
spektrum luas seperti salah satu sefalosporin generasi ketiga
atau persiapan fl uoroquinolone, tergantung pada hasil tes
sensitivitas.
• Pasien dianggap beresiko methicillin Staphylococcus aureus
(MRSA) infeksi resisten
Pasien mengaku dengan osteomielitis hematogen akut dan
yang memiliki riwayat infeksi MRSA, atau pasien dengan
infeksi tulang dirawat di rumah sakit atau bangsal mana
MRSA adalah endemik, harus ditangani dengan vankomisin
intravena (atau glucopeptide lain seperti Teicoplanin )
bersama-sama dengan sefalosporin generasi ketiga.
Program yang biasa adalah untuk mengelola obat intravena
(jika perlu menyesuaikan pilihan antibiotik setelah hasil
sensitivitas antimikroba menjadi tersedia, dan untuk palung
antibiotik dan kadar puncak disesuaikan fungsi ginjal pasien
dan metabolisme) sampai kondisi pasien mulai
meningkatkan dan nilai-nilai CRP kembali ke tingkat normal
- yang biasanya memakan waktu 2-4 minggu tergantung
pada virulensi infeksi dan derajat umum pasien dari fi
fitness. Pada saat itu antibiotik yang paling tepat akan telah
ditentukan, atas dasar tes sensitivitas; ini kemudian dapat
diberikan secara oral selama 3-6 minggu meskipun, jika
kerusakan tulang ditandai, masa pengobatan mungkin harus
38
www.medicalebookpdf.com
lagi. Sementara pasien pada antibiotik oral, juga penting
untuk melacak tingkat antibiotik serum untuk memastikan
bahwa minimal konsentrasi hambat (MIC) dipertahankan
atau melampaui. CRP, ESR dan WBC nilai-nilai juga
diperiksa secara berkala dan pengobatan dapat direkatkan
discontin- saat ini terlihat tetap normal.
DRAINASE bedah
Jika antibiotik diberikan awal (dalam pertama 48 jam setelah timbulnya
gejala), drainase sering essary unnec-. Namun, jika gambaran klinis
tidak membaik dalam waktu 36 jam dari mulai pengobatan, atau lier
bahkan telinganya, jika ada tanda-tanda nanah dalam (pembengkakan,
edema, fl risiko fluktuasi), dan pasti jika nanah yang disedot, abses
harus dikeringkan dengan operasi terbuka di bawah gen- eral anestesi.
Jika nanah ditemukan - dan dirilis - ada sedikit yang bisa diperoleh
dengan pengeboran ke dalam rongga meduler. Jika tidak ada abses
yang jelas, adalah wajar untuk mengebor beberapa lubang ke dalam
tulang di berbagai arah. Tidak ada bukti bahwa pengeboran luas
memiliki keuntungan apapun dan mungkin melakukan lebih berbahaya
daripada baik; jika ada abses intramedulla yang luas, drainase dapat
lebih baik dicapai dengan memotong sebuah jendela kecil di korteks.
Luka ditutup tanpa menguras dan belat (atau traksi) diterapkan kembali.
Setelah tanda-tanda mereda infeksi, gerakan didorong dan anak
diperbolehkan untuk berjalan dengan bantuan kruk. Penuh berat-bearing
biasanya mungkin setelah 3-4 minggu.
Saat ini, tidak lebih dari sepertiga pasien dengan con fi rmed
osteomielitis mungkin membutuhkan operasi dan persentase yang
menurun; orang dewasa dengan infeksi tulang belakang jarang
melakukan.
splint
Beberapa jenis splint diinginkan, sebagian untuk com- benteng tetapi juga untuk
mencegah kontraktur sendi. traksi kulit yang sederhana mungkin SUF kantor dan,
jika pinggul yang terlibat, ini juga membantu untuk mencegah dislokasi. Pada situs
lain yang plas- ter slab atau setengah-silinder dapat digunakan, tetapi seharusnya
tidak mengaburkan daerah yang terkena.
UMUM PERAWATAN MENDUKUNG
Anak tertekan perlu dihibur dan dirawat karena sakit. Analgesik
harus diberikan pada vals antar diulang tanpa menunggu pasien
untuk meminta mereka. Septikemia dan demam bisa menyebabkan
dehidrasi parah dan mungkin perlu untuk memberikan cairan
intravena.
komplikasi
Sebuah hasil yang mematikan dari septikemia adalah saat ini sangat
langka; dengan antibiotik anak hampir selalu pulih dan tulang dapat
kembali normal. Tapi morbiditas dan gejala sisa yang umum,
terutama jika pengobatan tertunda atau organisme tidak sensitif
terhadap antibiotik yang dipilih.

kerusakan epifisis dan pertumbuhan tulang diubah Pada neonatus
dan bayi yang epiphyses masih sepenuhnya tulang rawan, pembuluh
metafisis menembus sis phy- dan dapat membawa infeksi ke
epiphysis. Jika ini terjadi, lempeng pertumbuhan physeal dapat irrevo-
cably rusak dan epiphysis tulang rawan dapat dihancurkan, yang
mengarah untuk menangkap pertumbuhan dan ing shorten- tulang.
Pada sendi panggul, ujung proksimal femur mungkin begitu rusak
parah untuk menghasilkan pseudarthrosis a.
arthritis supuratif Hal ini dapat terjadi: (1) pada bayi sangat muda, di
antaranya pertumbuhan piring bukan merupakan penghalang tak
tertembus; (2) di mana metafisis adalah kapsul intra, seperti pada tulang
paha atas; atau (3) dari infeksi metastatik. Pada bayi, itu adalah sangat
umum karena hampir harus diambil untuk diberikan, terutama dengan
osteomielitis leher femoralis. USG akan membantu untuk menunjukkan
efusi, tetapi diagnosis definitif de diperoleh dengan aspirasi sendi.
infeksi metastatik Hal ini kadang-kadang terlihat - erally gen- pada bayi -
dan mungkin melibatkan tulang lainnya, sendi, rongga serosa, otak atau
paru-paru. Dalam beberapa kasus, infeksi mungkin multifokal dari awal.
situs infeksi sekunder yang mudah terjawab ketika tion atten- difokuskan
pada satu wilayah tertentu; itu adalah semut-impor untuk waspada
terhadap komplikasi ini dan untuk berulang kali memeriksa anak di
seluruh.
fraktur patologis Fraktur jarang, tetapi mungkin terjadi jika
pengobatan tertunda dan tulang melemah, baik oleh erosi di
tempat infeksi atau dengan debridement terlalu bersemangat.
osteomyelitis kronis Meskipun metode perbaikan diagnosis dan
pengobatan, osteomyelitis akut kadang kali gagal untuk menyelesaikan.
Minggu atau bulan setelah onset infeksi akut, sequestrum mungkin muncul
di X-ray tindak lanjut dan pasien dapat mengembangkan infeksi kronis dan
sinus pengeringan. Hal ini mungkin berkaitan dengan pengobatan terlambat
atau tidak memadai, tetapi juga terlihat pada debili- pasien tated dan pada
mereka dengan mekanisme pertahanan dikompromikan.
Subakut hematogen osteomyelitis
Kondisi ini tidak lagi langka, dan dalam beberapa negara-
mencoba kejadian ini sama dengan yang Elitis osteomy- akut.
kelembutan relatif diduga karena organisme menjadi kurang
virulen atau pasien lebih resis- tant (atau keduanya). distribusi
rangkanya lebih variabel- mampu daripada di osteomyelitis akut,
tetapi femur distal dan proksimal dan distal tibia adalah situs
sering. Anatomi klasifikasi (metaphyseal dengan atau tanpa erosi
korteks, diaphyseal kortikal atau
www.medicalebookpdf.com
2
periosteal, epifisis, dan tulang belakang) yang disarankan oleh Roberts dan
rekan di tahun 1980-an masih membantu.
Patologi
Biasanya, ada fi rongga ned baik-de dalam tulang cancellous - biasanya
Infeksi
dalam metafisis tibia - mengandung berkenaan dgn zat putih telur
seropurulent cairan (jarang nanah). rongga dilapisi oleh jaringan
granulasi yang mengandung campuran akut dan kronis dalam sel
inflamasi. The surround- trabekula tulang ing sering menebal. lesi
kadang-kadang melanggar batas dan mengikis korteks tulang.
Kadang-kadang muncul dalam epiphysis dan, pada orang dewasa, di
salah satu badan vertebra.
Gambaran klinis
Pasien biasanya anak atau remaja yang telah memiliki rasa sakit di
dekat salah satu sendi yang lebih besar selama beberapa minggu atau
bahkan bulan. Dia mungkin memiliki lemas dan sering ada sedikit
pembengkakan, atrofi otot dan derness sepuluh lokal. Suhu biasanya
normal dan ada sedikit untuk menyarankan infeksi. Jumlah dan kultur
darah WBC biasanya tidak menunjukkan kelainan tapi ESR
kadang-kadang tinggi.
pencitraan
Lesi radiografi khas adalah dibatasi, bulat atau oval 'rongga'
radiolusen 1-2 cm. Paling sering terlihat di tibialis atau ysis
metaph- femoral, tetapi dapat terjadi pada epiphysis atau di salah
satu tulang kuboid (misalnya calcaneum). Kadang-kadang
'rongga' dikelilingi oleh halo sclerosis (yang sic clas- abses
Brodie); kadang-kadang kurang baik de fi ned, memperluas ke
diaphysis (Gambar 2.4).
lesi metaphyseal menyebabkan sedikit atau tidak ada reaksi
periosteal; lesi diaphyseal mungkin terkait dengan pembentukan
tulang baru periosteal dan ditandai penebalan kortikal. Jika
korteks terkikis, lesi mungkin keliru untuk tumor ganas.
Radioisotop pemindaian menunjukkan nyata peningkatan aktivitas.
Diagnosa
Penampilan klinis dan X-ray mungkin mirip dengan tuberkulosis
kistik, loma granu- eosinophilic atau osteoma osteoid;
kadang-kadang mereka meniru tumor tulang ganas seperti
sarkoma Ewing. lesi epifisis mudah keliru untuk blastoma
chondro-. diagnosis sering tetap ragu sampai dilakukan biopsi.
Jika cairan ditemui, itu harus dikirim untuk budaya ological
bacteri-; ini positif di sekitar setengah kasus dan organisme
hampir selalu Staphylococcus aureus.
39
1
UMUM ORTHOPAEDICS
(Sebuah) (B) (C)
Pengobatan
Perawatan mungkin konservatif jika diagnosis tidak diragukan lagi.
Imobilisasi dan antibiotik (fl ucloxa- cillin dan asam fusidic) intravena
selama 4 atau 5 hari dan kemudian secara oral selama 6 minggu
biasanya menghasilkan penyembuhan, meskipun ini bisa memakan
waktu hingga 12 bulan. Jika diagnosis diragukan, biopsi terbuka yang
dibutuhkan dan lesi dapat dikuret pada waktu yang sama. Kuretase
juga diindikasikan jika X-ray menunjukkan bahwa tidak ada
penyembuhan setelah pengobatan konservatif; ini selalu diikuti oleh
kursus lanjut antibiotik.
POST-TRAUMA osteomielitis
Fraktur terbuka selalu terkontaminasi dan sana kedepan rentan
terhadap infeksi. Kombinasi cedera jaringan, kerusakan pembuluh
darah, edema, hematoma, fragmen tulang mati dan jalur terbuka untuk
lingkup atmo- harus mengundang invasi bakteri bahkan jika luka tidak
terkontaminasi dengan terlihat partikulat kotoran. Ini adalah penyebab
paling umum dari osteomielitis pada orang dewasa.
Staphylococcus aureus adalah patogen yang biasa, tetapi
organisme lain seperti Escherichia coli, Proteus mirabilis dan Pseudomonasinfeksi: pembersihan menyeluruh dan debridement patah tulang
aeruginosa kadang-kadang terlibat. Kadang-kadang, organisme
anaerob (clos- tridia, anaerobik streptokokus atau Bacteroides) muncul
pada luka yang terkontaminasi.
Gambaran klinis
pasien menjadi demam dan mengembangkan rasa sakit dan
bengkak di atas lokasi fraktur; luka radang dan mungkin ada debit
seropurulent. Tes darah menunjukkan leukositosis, peningkatan
kadar CRP, dan ESR tinggi; harus diingat, meskipun, bahwa
penanda inflamasi non-spesifik dan dapat dipengaruhi oleh
trauma jaringan.
40
www.medicalebookpdf.com
Gambar 2.4 subakut osteomyelitis (a, b) abses
klasik Brodie terlihat seperti berdinding-off
rongga kecil di tulang dengan sedikit atau tidak
ada reaksi periosteal. (C)  Kadang-kadang
penghalusan lebih menyebar dan mungkin ada
erosi korteks dan reaksi periosteal.
Sinar X penampilan mungkin lebih sulit dari biasanya untuk
menafsirkan karena fragmentasi tulang. MRI
dapat membantu dalam membedakan antara tulang dan infeksi
jaringan lunak, tetapi kurang dapat diandalkan di guishing pembeda
antara infeksi lama dan kerusakan tulang akibat trauma.
penyelidikan mikrobiologi
Jika luka terinfeksi, swab luka harus diperiksa dan berbudaya
untuk organisme yang dapat diuji untuk sensitivitas antibiotik.
Sayangnya, meskipun, metode laboratorium standar masih
menghasilkan hasil yang konservatif neg- di sekitar 20% dari kasus
infeksi yang jelas. penyeka luka rutin luka fraktur terbuka tanpa
adanya infeksi tidak dianjurkan sebagai organisme berbudaya
sangat tidak mungkin sama dengan organisme yang menyebabkan
infeksi berikutnya. Beberapa sampel jaringan yang diambil dengan
bersih, instrumen steril lebih disukai untuk penyelidikan
mikrobiologi.
Pengobatan
Inti dari pengobatan patah tulang terbuka adalah laxis prophy-
terbuka, penyediaan drainase dengan leav- ing luka terbuka,
imobilisasi fraktur dan antibiotik. Dalam kebanyakan kasus
kombinasi cloxacillin fl u- dan benzilpenisilin (atau natrium
fusidate), diberikan 6 jam selama 48 jam, akan Suf kantor. Jika
luka jelas terkontaminasi, adalah bijaksana juga untuk memberikan
nidazole metro-selama 4 atau 5 hari untuk mengontrol organisme
aerobik dan anaerobik. Perkembangan terakhir termasuk
pengobatan patah tulang terbuka dalam satu panggung. Ini adalah
pilihan pengobatan via- ble dan dapat menyebabkan hasil yang
baik jika jaringan dan tulang lunak debridement teliti dan lengkap
dan memadai vascularized dan ketegangan bebas penutupan
jaringan lunak dapat diperoleh;

Piogenik infeksi luka, setelah telah berakar, adalah sulit untuk
memberantas. Kehadiran jaringan lunak nekrotik dan tulang yang mati,
bersama-sama dengan bacte- campuran rial fl ora, bersekongkol
melawan efektif trol con antibiotik. Pengobatan mengharuskan
manajemen jaringan lunak dan debridement ulangi diperlukan jika ada
bukti dari debridement tidak memadai atau infeksi.
Secara tradisional dianjurkan bahwa implan stabil (piring fi xation
dan kuku intramedulla) harus dibiarkan di tempat sampai patah tulang
telah bersatu, dan saran ini masih dihormati sebagai pengakuan atas
pepatah yang bahkan lebih buruk daripada fraktur yang terinfeksi
adalah terinfeksi tidak stabil patah. Namun, kemajuan dalam teknik fi
xation eksternal berarti bahwa hampir semua patah tulang dapat, jika
perlu, akan aman yang tetap dengan metode itu, dengan keuntungan
tambahan yang luka tetap dapat diakses untuk dressing dan
superfisial debridement. Jika langkah-langkah ini gagal, manajemen
pada dasarnya yang osteomyelitis kronis.
osteomielitis kronis
Ini digunakan untuk menjadi sekuel ditakuti untuk osteomyelitis
matogenous Hae akut; saat ini, lebih fre- quently berikut fraktur
terbuka atau operasi. Organisme yang biasa (dan dengan waktu
selalu ada infeksi campuran) adalah Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis dan
Pseudomonas aeruginosa; di hadapan implan asing Staphylococcus
epidermidis ( sering coag- ulase staphylococcus negatif), yang
biasanya non-patogenik, adalah yang paling umum dari semua.
faktor predisposisi
osteomyelitis hematogen akut, jika tidak ditangani - dan memberikan
pasien tidak menyerah pada mia septicae- - akan mereda menjadi infeksi
tulang kronis yang tetap hidup inde fi nitely, mungkin dengan bolak-balik
'fl adalah-up' dan mantra ketenangan jelas. Pertahanan tuan rumah mau
tidak mau terganggu oleh kehadiran pembentukan bekas luka, mati dan
sekarat tulang di sekitar fokus infeksi, penetrasi miskin pembuluh darah
baru dan rongga non-runtuh di mana mikroba dapat berkembang. Bakteri
tertutup lendir protein-polisakarida ( gly- cocalyx) yang melindungi mereka
dari kedua pertahanan tuan rumah dan antibiotik memiliki kemampuan
untuk mematuhi lembam wajah sur- seperti sequestra tulang dan logam
implan, di mana mereka berkembang biak dan menjajah daerah. Ada
juga bukti--bukti bahwa bakteri dapat bertahan hidup di dalam osteoblas
dan osteosit dan akan dilepaskan ketika sel-sel mati.
Proses ini yang jelas pada pasien yang telah tidak diobati ( 'terlalu
sedikit terlambat'), tetapi dalam setiap peristiwa pasien tertentu berisiko
lebih besar dari ers oth-: mereka yang sangat tua atau lemah, mereka
Fering suf- dari penyalahgunaan zat dan orang-orang dengan diabetes,
www.medicalebookpdf.com
2
penyakit pembuluh darah perifer, infeksi kulit, kekurangan gizi dialami,
lupus eritematosus atau jenis kekebalan defisiensi. Yang paling umum
dari semua faktor predisposisi adalah trauma lokal, seperti fraktur
terbuka atau pro merindukan operasi tulang, terutama jika ini
melibatkan penggunaan implan asing. Infeksi Periprosthetic mungkin
berevolusi untuk osteomyelitis kronis dan, karena relevansi klinis, akan
Infeksi
dibahas secara terpisah.
Patologi
Tulang hancur atau devitalized, baik di daerah diskrit sekitar fokus infeksi
atau lebih difus sepanjang permukaan implan. Rongga contain- ing
nanah dan potongan tulang yang mati (sequestra) yang sur- dibulatkan
oleh jaringan pembuluh darah, dan di luar itu oleh daerah sklerosis -
hasil pembentukan tulang baru reaktif kronis - yang dapat mengambil
bentuk tulang selubung yang berbeda (involucrum ). Dalam kasus
terburuk panjang mampu ukuran-dari diaphysis mungkin devitalized dan
terbungkus dalam involucrum tebal. Sequestra bertindak strates sebagai
sub untuk adhesi bakteri dalam banyak cara yang sama seperti implan
asing, memastikan kegigihan infeksi sampai mereka dihapus atau
dibuang melalui jatah perforasi di involucrum dan sinus yang mengalir ke
kulit. Sebuah sinus dapat menutup selama beberapa minggu atau
bahkan berbulan-bulan, memberikan penampilan penyembuhan, hanya
untuk membuka kembali (atau muncul di tempat lain) ketika ketegangan
jaringan meningkat. kerusakan tulang, dan Rosis scle- semakin rapuh,
kadang-kadang menghasilkan fraktur patologis. Gambar histologis
adalah salah satu kronis di fl amma- sel tory infiltrasi di sekitar daerah
tulang acellular atau sequestra mikroskopis.
Gambaran klinis
Pasien menyajikan karena sakit, demam, kemerahan dan nyeri telah
berulang (a 'fl adalah'), atau dengan dis pengisian sinus. Dalam kasus
lama, jaringan menebal dan sering mengerut atau dilipat ke dalam di
mana bekas luka atau sinus melekat pada tulang yang mendasarinya.
Mungkin ada debit seropurulent dan kritik pedas dari kulit di
sekitarnya. Dalam osteomyelitis pasca-trauma tulang mungkin cacat
atau ununited. Lihat Gambar 2.5.
pencitraan
pemeriksaan dgn sinar X biasanya akan menunjukkan resorpsi tulang
- baik sebagai rontok tambal sulam kepadatan atau tion excava-
sebagai frank sekitar implan - dengan penebalan dan sclerosis tulang
sekitarnya. Namun, ada variasi ditandai: mungkin ada tidak lebih dari
hilangnya lokal dari trabekulasi, atau area osteoporosis, atau
penebalan periosteal; sequestra muncul fragmen sebagai tidak wajar
padat, berbeda dengan tulang osteopaenic sekitarnya;
kadang-kadang tulang yang kasar menebal dan cacat, menyerupai
tumor. SEBUAH  sinogram dapat membantu untuk melokalisasi
tempat infeksi.
41
1
Gambar 2.5 Osteomielitis
kronis
osteomyelitis kronis dapat
mengikuti akut. Anak muda  (Sebuah)
disajikan dengan menguras
sinus di lokasi infeksi akut
sebelumnya. X-ray
menunjukkan tulang padat
sklerotik. (B)  Pada orang
dewasa, infeksi ini biasanya
UMUM ORTHOPAEDICS

sekuel membuka trauma

atau operasi.

(Sebuah) (B)

radioisotop scintigraphy sensitif tapi tidak dengan spesialisasi ci fi c. 99m Tc-HDP

Tabel 2.1 Staging untuk osteomyelitis kronis dewasa
scan menunjukkan peningkatan aktivitas di kedua fase perfusi dan fase
jenis lesi
tulang. pemindaian dengan 67 Ga-citrate atau 111 Dalam berlabel leukosit
dikatakan lebih spesifik untuk osteomyelitis; scan tersebut dapat berguna Tahap 1 Medullary Tahap
untuk muncul fokus tersembunyi infeksi, meskipun spesifik kota fi yang 2 Superficial Tahap 3
rendah telah menyebabkan penggunaan yang terbatas.
Localized Tahap 4

membaur
CT dan MRI tidak ternilai dalam merencanakan pengobatan operatif:
bersama-sama mereka akan menunjukkan tingkat kerusakan tulang dan edema kategori tuan rumah

reaktif, abses tersembunyi dan sequestra. SPECT / CT dapat memberikan Tipe A normal
keuntungan dari sensitivitas dan lokal definisi, dan penggunaannya dapat
Tipe B berkompromi dengan kondisi lokal atau sistemik Tipe C Severely
meningkatkan dalam kasus yang kompleks.
dikompromikan oleh lokal dan sistemik
kondisi

investigasi
Selama ares fl akut tingkat CSR, ESR dan WBC dapat ditingkatkan;
tanda-tanda fi c non-spesifik yang membantu dalam menilai
kemajuan infeksi tulang tetapi mereka tidak diagnostik.
Organisme dikultur dari pemakaian sinus harus diuji berulang kali untuk
sensitivitas antibiotik; dengan waktu, mereka sering mengubah karakteristik
mereka dan menjadi resisten terhadap pengobatan. Catatan, bagaimanapun,
bahwa super fi sampel resmi swab mungkin tidak mencerminkan infeksi sisten
benar-benar per- dalam jaringan yang lebih dalam atau mungkin menderita
dari kontaminasi; sampel dari jaringan yang lebih dalam sangat penting untuk
memahami infeksi tulang.
Pengobatan antibiotik yang paling efektif dapat diterapkan hanya
jika organisme patogen adalah diidentifikasi dan diuji untuk
sensitivitas. Sayangnya, kultur bakteri standar masih memberikan
hasil negatif di sekitar 20% dari kasus infeksi yang jelas. Dalam
beberapa tahun terakhir, teknik molekuler yang lebih canggih telah
oped opment, berdasarkan fi kasi ampli dari bakteri DNA atau RNA
fragmen (polymerase chain reaction atau PCR) dan mereka
selanjutnya identifikasi oleh gel trophoresis elektroforesis. Namun,
meskipun hal ini telah ditunjukkan
42
untuk mengungkapkan tidak biasa dan sebaliknya tidak terdeteksi isme-organ
dalam fi persentase signifikan dari kasus, teknik ini tidak tersedia secara luas
untuk pengujian rutin.
Berbagai penyelidikan lainnya mungkin juga diperlukan untuk con fi
rm atau mengecualikan gangguan sistemik diduga (seperti diabetes) yang
bisa memengaruhi hasilnya.
Pementasan osteomyelitis kronis pada tulang
panjang
'Staging' kondisi membantu dalam risiko-manfaat t ment assess- dan
memiliki beberapa nilai prediksi mengenai hasil pengobatan. Sistem
dipopulerkan oleh Cierny dan rekan pada tahun 2003 didasarkan pada
kedua anatomi patologis lokal dan latar belakang tuan rumah (Tabel
2.1). Paling tidak serius, dan paling mungkin untuk Ben e fi t, adalah
pasien diklasifikasikan sebagai Tahap 1 atau 2, Tipe A,
yaitu orang-orang dengan infeksi lokal dan bebas dari gangguan
menjanjikan com-. pasien tipe B agak terganggu oleh beberapa faktor
lokal atau sistemik, tetapi jika infeksi terlokalisir dan tulang masih
dalam kesinambungan dan sistem yang stabil (Tahap 1-3) mereka
memiliki kesempatan yang wajar pemulihan. pasien tipe C begitu parah

www.medicalebookpdf.com

dikompromikan bahwa prognosis dianggap miskin. Jika lesi juga
diklasifikasikan sebagai Tahap 4 (misalnya infeksi menyebar ruwet
fraktur non-bersatu), pengobatan operatif dapat kontraindikasi dan
pilihan terbaik mungkin perawatan paliatif jangka panjang yang
dikenal sebagai pengobatan penindasan. Kadang-kadang satu
mungkin harus menyarankan amputasi.
Pengobatan
ANTIBIOTIK
Infeksi kronis jarang diberantas dengan antibiotik saja. Namun obat
bakterisida penting (a) untuk menunjang menekan infeksi dan
mencegah penyebarannya ke tulang sehat dan (b) untuk mengontrol
ares fl akut. Pilihan antibiotik tergantung pada studi mikrobiologi, tetapi
obat harus mampu menembus tulang sklerotik dan harus non-toksik
dengan penggunaan jangka panjang. asam fusidic, klindamisin dan
sefalosporin adalah contoh yang baik. Vankomisin dan Teicoplanin
efektif dalam kebanyakan kasus methicil- lin-tahan Staphylococcus
aureus infeksi (MRSA).
Antibiotik diberikan selama 4-6 minggu (mulai dari awal
pengobatan atau debride- ment terakhir) sebelum
mempertimbangkan pengobatan operatif. Selama ini, konsentrasi
antibiotik serum harus diukur secara berkala untuk memastikan
bahwa mereka disimpan di beberapa kali minimal bakterisida trasi
konsentrasi-. kolaborasi terus menerus dengan spesialis
mikrobiologi adalah penting. Jika izin bedah gagal, antibiotik harus
dilanjutkan selama 4 minggu sebelum mempertimbangkan upaya
lain untuk debridement penuh.
PENGOBATAN LOKAL
Sebuah sinus mungkin menyakitkan dan perlu berpakaian hanya untuk
melindungi pakaian. pasta kolostomi dapat digunakan untuk menghentikan
kritik pedas dari kulit. Abses akut mungkin perlu insisi mendesak dan
drainase, tapi ini hanya tindakan sementara.
OPERASI
Kebijakan menunggu, diselingi oleh mantra istirahat dan antibiotik
untuk mengendalikan ares fl, mungkin harus sabar bertahan sampai
ada indikasi yang jelas untuk gery sur- radikal: untuk Infeksi
hematogen kronis ini berarti gejala mengganggu, kegagalan
pengobatan antibiotik yang memadai, dan / atau bukti yang jelas dari
sequestrum atau tulang yang mati; untuk infeksi pasca-trauma, luka ble
intracta- dan / atau fraktur ununited terinfeksi; untuk
infeksi pasca operasi, kriteria yang sama dan bukti erosi tulang.
Kehadiran implan asing mungkin akan meminta surgi- cal intervensi
untuk menghapus implan, apakah dalam kasus internal fi xation (piring,
sekrup dan kuku intramedulla yang dapat disubstitusi dengan eksternal
fi xation sampai pengendalian infeksi) atau substitusi, seperti dibahas di
bawah. Ketika melakukan pengobatan operatif, kolaborasi dengan
dokter bedah plastik sangat dianjurkan.
www.medicalebookpdf.com
2
debridement Pada operasi semua terinfeksi jaringan lunak dan tulang
mati atau devitalized, serta setiap implan terinfeksi, harus dipotong.
luka diperiksa setelah 3 atau 4 hari dan, jika ada diperbaharui
tanda-tanda kematian jaringan, debridement mungkin harus diulang -
beberapa kali jika perlu. penutup antibiotik dilanjutkan selama minimal
4 minggu setelah debridement terakhir.
Infeksi
Berurusan dengan 'ruang mati' Ada beberapa cara untuk menangani
dihasilkan 'ruang mati' itu. antibiotik Porous diresapi manik-manik dapat
diletakkan di rongga dan dibiarkan selama 2 atau 3 minggu dan
kemudian diganti dengan bisa- cangkok tulang cellous. cangkok tulang
juga telah digunakan pada mereka sendiri; dalam teknik Papineau seluruh
rongga dikemas dengan chip cancellous kecil (prefera- Bly autogenous)
dicampur dengan antibiotik dan sealant fi brin. Bila memungkinkan,
daerah ditutupi oleh adja- otot persen dan luka kulit dijahit tanpa
ketegangan. Pendekatan alternatif adalah dengan menggunakan otot
Transfer fl ap: di lokasi yang sesuai segumpal besar otot, dengan suplai
darah utuh, dapat dimobilisasi dan diletakkan ke dalam rongga;
permukaan kemudian ditutupi dengan graft split-kulit. Di daerah dengan
terlalu sedikit otot yang berdekatan (misalnya bagian distal kaki), tujuan
yang sama dapat dicapai dengan mentransfer myocutaneous pulau fl
ap pada pedikel vaskular panjang. Cangkok tulang vascularized bebas
dianggap pilihan yang lebih baik, pro vided situs tersebut cocok dan
fasilitas yang sesuai untuk operasi mikrovaskular yang tersedia.
Sebuah teknik yang berbeda adalah Pendekatan Lautenbach,
melibatkan eksisi radikal semua avaskular dan jaringan yang terinfeksi
diikuti oleh irigasi tertutup dan usia hisap drain-, dan solusi antibiotik
yang sesuai dalam konsentrasi tinggi untuk memungkinkan 'ruang mati'
menjadi diisi oleh jaringan granulasi vaskuler.
Dalam kasus refrakter dimungkinkan untuk cukai segmen yang
terinfeksi dan / atau devitalized tulang com- pletely dan kemudian menutup
kesenjangan dengan metode Ilizarov
dari 'mengangkut' segmen layak dari diaphysis yang tersisa. Hal ini
sangat berguna jika infeksi asso- diasosiasikan dengan non-serikat
setelah patah tulang.
penutup jaringan lunak Last but not least, tulang harus cukup tertutup dengan
kulit. Untuk cacat kecil, cangkok kulit tebal perpecahan mungkin SUF kantor;
untuk luka yang lebih besar aps fl lokal musculocutaneous, atau bebas aps fl
vaskularisasi, diperlukan. Vacuum-assisted closure (VAC) dapat membantu
ketika infeksi dalam diselesaikan, bukan sebelumnya.
Rehabilitasi Sukses adalah sulit untuk mengukur; ute fokus min infeksi
mungkin melarikan diri serangan terapi, hanya untuk fl ke dalam
osteomyelitis full-blown bertahun-tahun kemudian. Prognosis harus
selalu dijaga; trauma lokal harus dihindari dan terulangnya gejala,
bagaimanapun kecilnya, harus ditanggapi dengan serius dan diselidiki.
semboyan adalah 'hati-hati mism opti-' - sebuah 'kemungkinan obat'
lebih baik daripada ada obat sama sekali.
43
 The penyebab mikroorganisme dari PJI yang paling fre- quently Staphylococcus
1 INFEKSI PERIPROSTHETIC aureus, diikuti oleh coag- ulase-negatif
Staphylococcus. Bersama, ini
infeksi sendi Periprosthetic (PJI) adalah jenis yang spesifik infeksi
mewakili lebih dari 50% dari PJIs. Streptococcus jenis,
yang terkait dengan penggantian sendi dan komplikasi ful dread-,
Enterococcus spesies, aerobik Gram-negatif basil, dan beberapa
berpotensi kronis, dengan signi fi relevansi klinis tidak bisa untuk
anaerob (seperti Propionibacterium acnes
pasien yang terkena dampak, dokter bedah mengobati dan sistem
dalam) akun bahu selama 20-30%, sedangkan infeksi crobial
kesehatan. Dengan kejadian sekitar 1-2% di artroplasti pinggul,
polymi- terjadi pada 10-20%, sisanya menjadi budaya-negatif atau
2-3% di artroplasti lutut, 1-2% di bahu dan bahkan 3-5% di siku,
mikroorganisme jarang lainnya. Kehadiran meningkat dari
dampak ekonomi mungkin merupakan 5- 10 biaya ganda
UMUM ORTHOPAEDICS

ganisms microor- multiresisten membutuhkan perawatan antibiotik

peningkatan dibandingkan dengan plasty arthro- utama. faktor
hati-hati individual.
risiko pasien termasuk obesitas, diabetes, rheumatoid arthritis dan
KASIH memperlakukan imunosupresif. Faktor risiko lain termasuk
Diagnosis umum dari PJI memerlukan penilaian apakah sendi
operasi sebelumnya, infeksi perioperatif di sebuah situs yang jauh,
terinfeksi dan, jika demikian, penentuan mikroorganisme
transfusi darah alogenik, waktu operasi yang lama dan komplikasi
penyebab dan kerentanan bial antimicro- mereka. Dengan
pasca operasi, termasuk hematoma, super fi infeksi situs bedah
demikian, diagnosis hasil PJI dari kombinasi temuan klinis, hasil
resmi, drainase luka,
radiografi (termasuk osteolisis awal dan abses intraosseous,
Gambar 2.6), hasil laboratorium (khususnya untuk para larly CRP
dan ESR, WBC, tetapi juga IL-6 dan kalsitonin pro) dari darah
perifer dan sinovial cairan, Data mikrobiologi, pemeriksaan
Sebuah sederhana klasifikasi berdasarkan festations mani-
intraoperatif, dan evaluasi histologis jaringan periprosthetic. Tidak
klinis membedakan awal-awal PJI (jika di bawah 3 bulan setelah
ada tes tunggal menawarkan suf fi akurasi sien saja. Secara
operasi), umumnya dimulai pada operasi melalui kontaminasi
klinis, de fi bukti definitif dari infeksi sendi periprosthetic diperoleh
intraoperatif oleh mikroorganisme yang relatif virulen;
hanya bila saluran sinus dalam komunikasi dengan prosthesis
tertunda-onset PJI (setelah 3 bulan tapi sebelum 12-24 bulan
atau patogen identik ditemukan di dua periprosthetic jaringan
setelah operasi), oleh mikroorganisme kurang virulen tetapi
atau fl sampel cairan terpisah con fi rmed.
dengan asal yang sama di operasi; dan akhir-onset PJI (lebih dari
12-24 bulan setelah operasi), sering disebabkan oleh infeksi
hematogen tapi kadang-kadang karena sangat mikroorganisme
kelas rendah dengan infeksi sangat malas dimulai pada saat
operasi. Tsukayama dan rekan mempopulerkan fi kasi klasifikasi
yang termasuk infeksi pasca operasi awal, haematog- infeksi
enous, dan infeksi kronis terlambat, menambahkan jenis keempat
dengan budaya intraoperatif positif pada pasien dengan revisi
Sonication implan diambil telah intro- diproduksi dengan budaya
untuk kegagalan aseptik dianggap,
copot bio fi lm dan organisme mikro dari permukaan implan yang
terinfeksi. Mikroorganisme yang sama diperoleh dari semua bahan
yang berbeda dalam terinfeksi, diambil sis prosthe-, membuktikan
bahwa setiap bagian yang tersisa dari implan dapat
Kepatuhan dan bio film-film Setelah kontak dengan permukaan
mempertahankan mikroorganisme, kecuali dihapus dalam operasi
implan, mikroorganisme menjajah permukaan implan dalam
sion revi-.
kompetisi dengan sel inang, dalam apa yang disebut 'perlombaan
untuk permukaan'. Setelah kepatuhan awal, mikroorganisme
Pengobatan infeksi sendi periprosthetic biasanya
menjajah implan melalui pembentukan fi lm bio. Bio fi LMS
membutuhkan baik operasi dan terapi medis, termasuk terapi
adalah masyarakat yang kompleks mikroorganisme tertanam
antibiotik berkepanjangan setelah keluar rumah sakit. Pendekatan
dalam matriks ekstraselular yang dibentuk pada permukaan. Dari
tim, termasuk ahli bedah, gists microbiolo-, dokter penyakit
lampiran sel mikroba ke permukaan, yang bio fi lm tumbuh dan
menular, staf perawat dan profesional kesehatan lainnya, secara
matang sampai detasemen dan gation propa-, melindungi
ketat diperlukan. pilihan pengobatan bedah berosilasi dari
mikroorganisme dalam struktur non-homogen multiseluler di
debridement dengan retensi prosthesis (infeksi awal, terutama
mana sel-sel mikroba berkomunikasi dengan satu sama lain
asal hematogen), satu tahap pertukaran artroplasti, dua-tahap
(misalnya melalui quorum sensing) seperti dalam sebuah
pertukaran artroplasti dengan atau tanpa polymethylmethacrylate
multiseluler organisme dilindungi dari antibiotik dan sistem
antibiotik-loaded spacer, artroplasti reseksi tanpa reim- plantasi,
kekebalan tubuh inang. Kliring bio fi lm memerlukan perawatan
atau bahkan pengobatan penekanan yang terdiri pengobatan
bedah,
antibiotik jangka panjang saja. Jarang, amputasi mungkin
diperlukan dalam kasus risiko penting bagi pasien.

44

www.medicalebookpdf.com

(Sebuah)
Gambar 2.6 infeksi sendi Periprosthetic melonggarkan Septic mengelilingi batang tibialis dalam hal ini dengan PJI 3 tahun setelah artroplasti lutut
total terkait dengan Penekanan kekebalan akibat kemoterapi dalam pengobatan keganasan parah di (Sebuah)  anteroposterior dan (B)  pandangan
radiografi lateral.
Tapi selain kompleks, pengobatan multidisiplin dari infeksi ini,
pencegahan perioperatif dan pasca operasi dari PJI merupakan
aspek utama dalam mengendalikan entitas yang parah.
Garre'S sclerosing
osteomyelitis
Pada tahun 1893 Garre dijelaskan bentuk yang jarang dari
osteomyelitis non supuratif yang ditandai dengan ditandai sis sclero-
dan penebalan kortikal. Tidak ada abses, hanya pembesaran difus
tulang di lokasi yang terkena - biasanya diafisis dari salah satu
tulang tubular atau mandibula. Pasien biasanya dewasa remaja atau
muda dengan sejarah panjang sakit dan sedikit pembengkakan lebih
tulang. Kadang-kadang ada serangan sewa recur- nyeri lebih akut
disertai aise tumbuh tidak dan demam ringan.
sinar X menunjukkan peningkatan kepadatan tulang dan penebalan korteks;
dalam beberapa kasus rongga sumsum adalah com- pletely dilenyapkan. Tidak
ada rongga abses.
Diagnosa bisa sulit. Jika segmen kecil dari tulang yang terlibat,
mungkin salah untuk osteoid
www.medicalebookpdf.com
2
Infeksi
(B)
osteoma. Jika ada ditandai layering periosteal tulang baru, lesi
menyerupai sarkoma Ewing. biopsi akan mengungkapkan kelas
rendah di lesi inflamasi dengan pembentukan tulang reaktif.
Mikroorganisme jarang berbudaya tetapi kondisi ini biasanya
dianggap berasal dari infeksi stafilokokus.
Pengobatan adalah dengan operasi: area yang abnormal dipotong dan
permukaan terkena menyeluruh dikuret. cangkok tulang, transportasi tulang
atau mentransfer tulang bebas mungkin diperlukan.
Multifokal nonsupuratif osteomielitis
Gangguan ini jelas - bahkan tidak yakin bahwa itu adalah infeksi -
adalah pertama dijelaskan dalam kasus terisolasi pada tahun 1960
dan 1970-an, dan kemudian di laporan prehensif lebih com- pada 14
pasien usia campuran dan jenis kelamin. Sekarang diakui bahwa: (1)
itu tidak langka karena awalnya mengusulkan; (2) itu terdiri dari
beberapa sindrom yang berbeda yang memiliki fitur tertentu yang
sama; dan (3) ada hubungan dengan infeksi kulit kronis, terutama lesi
pustular dari telapak tangan
45
 dan telapak (palmo-plantar pustulosis) dan psoriasis pustular.
1 dengan pustulosis kulit. Keluhan yang biasa adalah rasa sakit,
Pada anak-anak kondisi biasanya mengambil bentuk
multifokal (sering simetris), lesi berulang di metaphyses tulang
panjang, klavikula dan tulang rusuk anterior; pada orang dewasa
perubahan muncul terutama di kompleks sterno-costo-klavikularis
dan tebrae ver-. Dalam beberapa tahun terakhir berbagai sindrom
telah ditarik bersama di bawah singkatan SAPHO nyaman -
berdiri untuk sinovitis, jerawat, pustulosis, hyperostosis dan
UMUM ORTHOPAEDICS
Seperti osteomyelitis multifokal berulang, ada hubungan penasaran
pembengkakan dan nyeri di sekitar sendi sternoklavikular;
kadang-kadang ada juga sedikit demam dan ESR mungkin
meningkat. Pasien dengan keterlibatan tulang belakang dapat
mengembangkan kembali rasa sakit dan kekakuan.
sinar X menunjukkan hyperostosis dari ujung medial klavikula,
sternum berdekatan dan rior ujung pra- dari tulang rusuk bagian

osteitis. atas, serta ossi fi kasi dari sternoklavikularis dan ligamen

costoclavicular. Perubahan vertebra termasuk sclerosis dari
lesi osteolitik awal menunjukkan fitur histologis menunjukkan badan vertebra individual, ossi fi kasi dari anterior ligamen tudinal
subakut dalam kondisi peradangan; dalam kasus-kasus lama longi-, bridging intervertebralis anterior, erosi end-plate, ruang
mungkin ada penebalan tulang dan sel bulat infiltrasi. etiologi disk penyempitan dan runtuhnya vertebra. Radioscintigraphy menunjukkan
tidak diketahui. Meskipun tanda-tanda lokal dan sistemik peningkatan aktivitas di sekitar sendi sternoklavikular dan tulang
peradangan, tidak ada purulen debit dan mikroorganisme jarang yang terkena.
diisolasi. Dua sindrom klinis tic paling characteris- akan
dijelaskan.
Kondisi ini biasanya menjalankan saja berlarut-larut dengan berulang 'fl
Ares'. Tidak ada pengobatan yang efektif tetapi gejala cenderung
berkurang atau menghilang dalam jangka panjang; Namun, pasien dapat
Subakut berulang osteomyelitis
dibiarkan dengan anky- losis dari sendi yang terkena.
multifokal
Ini muncul sebagai dalam gangguan tulang inflamasi yang mengena
terutama anak-anak dan remaja. Pasien mengembangkan serangan
berulang dari nyeri, pembengkakan dan nyeri di sekitar satu atau lain
Infantil kortikal hyperostosis (Caffey PENYAKIT)
dari metaphyses tulang panjang (biasanya femur distal atau proksimal
atau distal tibia), ujung medial klavikula atau segmen tulang belakang.
Selama beberapa tahun beberapa situs yang terpengaruh,
hyperostosis kortikal infantil, juga dikenal sebagai penyakit Caffey ini,
kadang-kadang simetris dan kadang-kadang secara bersamaan;
adalah penyakit langka bayi dan anak kecil. Hal ini biasanya dimulai
dengan masing-masing eksaserbasi, anak sedikit demam dan mungkin
selama pertama beberapa bulan hidup dengan pembengkakan yang
memiliki ESR mengangkat.
menyakitkan selama tulang lar tubu- dan / atau rahang bawah (lihat
Gambar 2.7). Anak mungkin demam dan mudah marah, menolak untuk
Perubahan X-ray merupakan ciri khas. Ada lesi litik kecil di
memindahkan anggota badan yang terkena. Infeksi mungkin
metafisis, biasanya erat berdekatan dengan fisis tersebut. Beberapa
mempertahankan satu pected tetapi, selain dari pembengkakan, tidak ada
ini 'rongga' dikelilingi oleh sclerosis; lain menunjukkan berbagai tahap
tanda-tanda lokal peradangan. ESR, meskipun, biasanya ditinggikan.
penyembuhan. klavikula dapat menjadi nyata menebal. Jika tulang
belakang terpengaruh, mungkin menyebabkan runtuhnya tubuh bral
verte-. Radioscintigraphy menunjukkan peningkatan aktivitas di sekitar
sinar X khas menunjukkan pembentukan tulang baru periosteal
lesi.
mengakibatkan penebalan tulang yang terkena.

Biopsi dari fokus litik cenderung menunjukkan fitur histologis

Setelah beberapa bulan fitur lokal dapat mengatasi secara spontan,
typi- cal dari akut atau subakut fl am- mation. Pada lesi lama ada
hanya untuk muncul kembali di tempat lain. tulang pipih, seperti tulang
kronis reaksi inflamasi dengan limfosit infiltrasi. budaya
belikat dan kubah cranial, mungkin juga terpengaruh.
bakteriologis hampir selalu negatif.

Penyebab lain hyperostosis (osteomyelitis, kudis) harus

Pengobatan sepenuhnya paliatif; antibiotik tidak berpengaruh
dikecualikan. Penyebab penyakit Caffey tidak diketahui tetapi
pada penyakit ini. Meskipun kondisi dapat menjalankan kursus
infeksi virus telah disarankan. Antibiotik kadang-kadang
berlarut-larut, prognosis yang baik dan lesi akhirnya sembuh tanpa
digunakan; diragukan apakah mereka memiliki efek apapun.
komplikasi.

Sterno-costo-klavikularis hyperostosis
Pasien biasanya berusia empat puluhan atau lima puluhan, dan
laki-laki lebih sering terkena daripada wanita. perubahan klinis dan
radiologis biasanya con fi ned ke num ster- dan tulang yang
46 berdekatan dan kolom vertebral.
AKUT ARTHRITIS supuratif
Sebuah sendi dapat terinfeksi oleh: (1) invasi langsung melalui
luka, injeksi intra-artikular menembus

www.medicalebookpdf.com

(Sebuah) (B)
atau Artroskopi; (2) penyebaran langsung dari abses tulang yang
berdekatan; atau (3) spread darah dari lokasi jauh. Pada bayi sering sulit
untuk mengatakan apakah tion infec- dimulai pada tulang metaphyseal
dan menyebar ke sendi atau sebaliknya. Dalam prakteknya hampir tidak
penting dan pada kasus lanjut harus diasumsikan bahwa seluruh sendi
dan ujung tulang yang berdekatan terlibat.
The kausal organisme biasanya Staphylococcus aureus; Namun,
pada anak-anak berusia antara 1 dan 4 tahun, Haemophilus di fl
uenzae adalah patogen penting kecuali mereka telah divaksinasi
terhadap organisme ini. mikroba kadang-kadang lain, seperti Streptococcus,
Escherichia coli dan Proteus, ditemui.
kondisi predisposisi adalah arthritis tis arthri-, gangguan kronis
yang melemahkan, penyalahgunaan obat intravena, terapi obat
imunosupresif dan memperoleh kekebalan sindrom defisiensi
(AIDS).
Patologi
Pemicu biasa adalah infeksi hematogen yang mengendap di
membran sinovial; ada akut reaksi inflamasi dengan eksudat serosa
atau seropurulent dan peningkatan sinovial cairan. Seperti nanah
muncul di sendi, tulang rawan artikular terkikis dan hancur, sebagian
oleh enzim bakteri dan sebagian oleh enzim proteolitik dilepaskan dari
sel sinovial, di sel-sel inflamasi dan nanah (Gambar 2.8). Pada bayi
seluruh ysis epiph-, yang sebagian besar masih tulang rawan,
mungkin akan rusak parah; pada anak-anak yang lebih tua, oklusi
pembuluh darah dapat menyebabkan nekrosis tulang epifisis. Pada
orang dewasa efek biasanya con fi ned pada tulang rawan artikular,
tetapi dalam kasus akhir mungkin ada erosi yang luas karena
proliferasi sinovial dan ingrowth.
Jika infeksinya tidak diobati, maka akan menyebar ke tulang yang
mendasari atau meledak keluar dari sendi untuk membentuk abses dan
sinus.
www.medicalebookpdf.com
2
Gambar 2.7 penyakit
Caffey ini bayi ini
dengan penyakit Caffey
dikembangkan
penebalan ditandai
mandibula  (Sebuah) dan
tulang panjang. Lesi
Infeksi
secara bertahap
dibersihkan,
meninggalkan sedikit
atau tidak ada jejak
mantan penampilan
menyenangkan mereka.
(C) (D)
Penyembuhan mungkin ada: (1) resolusi lengkap dan kembali ke
normal; (2) hilangnya sebagian tulang rawan artikular dan fibrosis
sendi; (3) kehilangan tulang rawan artikular dan ankilosis tulang;
atau (4) kerusakan tulang dan deformitas permanen sendi.
Gambaran klinis
Gambaran klinis agak berbeda sesuai dengan usia pasien.
Pada bayi baru lahir penekanannya pada septikemia daripada nyeri
sendi. bayi mudah marah dan menolak untuk makan; ada denyut nadi
cepat dan kadang-kadang demam. Infeksi sering dicurigai, tetapi bisa di
mana saja! Sendi harus hati-hati merasa dan pindah untuk memperoleh
tanda-tanda lokal kehangatan, kelembutan dan perlawanan terhadap
gerakan. Tali pusat harus exam- INED untuk sumber infeksi. Sebuah
radang intrave- situs infus nous harus selalu membangkitkan
kecurigaan. dada bayi, tulang belakang dan perut harus diteliti dengan
seksama untuk mengecualikan situs lain infeksi. Perhatian khusus harus
diambil untuk tidak melewatkan osteomy- Elitis bersamaan di akhir
tulang yang berdekatan.
Pada anak-anak fitur yang biasa adalah nyeri akut pada sin- gle
patungan besar (umumnya pinggul atau lutut) dan reluc- dikan untuk
memindahkan dahan ( 'pseudoparesis'). anak sakit, dengan nadi cepat
dan demam berayun. Kulit di atasnya tampak merah dan dalam fi yang
super resmi sendi bengkak mungkin jelas. Ada kehangatan lokal dan nyeri
ditandai. Semua gerakan dibatasi, dan sering benar-benar abol- nan, nyeri
dan kejang. Hal ini penting untuk mencari sumber infeksi - jari kaki septik,
mendidih atau keluarnya cairan dari telinga.
pada orang dewasa itu sering superfisial sendi (lutut, pergelangan tangan,
sebuah jari, pergelangan kaki atau jari kaki) yang menyakitkan, bengkak dan
meradang. Ada kehangatan dan ditandai derness sepuluh lokal, dan gerakan
dibatasi. Pasien 47
1
UMUM ORTHOPAEDICS
(Sebuah) (B)
Gambar 2.8 arthritis supuratif akut - patologi Pada tahap awal  (Sebuah) , Ada sinovitis akut dengan efusi sendi purulen. (B)  Segera tulang rawan
artikular diserang oleh enzim bakteri dan seluler. Jika infeksi tidak ditangkap, tulang rawan dapat benar-benar hancur  (C) . Penyembuhan kemudian
menyebabkan ankilosis tulang  (D) .
harus dipertanyakan dan diperiksa untuk bukti infeksi gonokokal
atau penyalahgunaan obat. Pasien dengan rheumatoid arthritis, dan
khususnya pada pengobatan steroid cortico-, dapat
mengembangkan 'diam' tion infec- bersama. Kecurigaan dapat
terangsang oleh penurunan dijelaskan dalam kondisi umum pasien;
setiap sendi harus diteliti dengan seksama.
pencitraan
Ultrasonografi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk
mengungkapkan efusi sendi dalam kasus-kasus awal. Kedua pinggul
harus diperiksa untuk perbandingan. Pelebaran ruang antara kapsul
dan tulang lebih dari 2 mm merupakan indikasi dari efusi, yang mungkin
echo-bebas (mungkin sinovitis transien) atau positif echogenic (septic
arthritis lebih mungkin).
pemeriksaan dgn sinar X biasanya normal awal namun
tanda-tanda harus diawasi untuk adalah pembengkakan jaringan
lunak, hilangnya pesawat jaringan, pelebaran radiografi 'ruang sendi'
dan sedikit subluksasi (karena cairan di sendi) (Gambar 2.9). Dengan
beberapa infeksi kadang-kadang ada gas dalam sendi. Penyempitan
dan ity irregular- ruang sendi fitur-an.
MRI dan pencitraan radionuklida membantu dalam arthritis
nosing diag- di situs jelas seperti sacroiliac dan sternoklavikularis
sendi.
investigasi
Jumlah sel darah putih, CRP dan ESR dibangkitkan dan kultur darah
mungkin positif. Namun, investigasi khusus meluangkan waktu dan itu jauh
lebih cepat (dan biasanya lebih dapat diandalkan) untuk aspirasi sendi dan
memeriksa sampel fluida. Ini mungkin terus terang purulen tapi
berhati-hatilah!
- dalam kasus-kasus awal fluida mungkin terlihat jelas. Sebuah jumlah
sel putih dan noda Gram harus dilakukan imme- diately: sinovial fl count
48 cairan leukosit normal adalah
www.medicalebookpdf.com
(C) (D)
di bawah 300 per mL; mungkin lebih dari 10 000 per mL di
non-infeksi pada gangguan inflamasi, tetapi jumlah lebih dari 50
000 per mL sangat sugestif dari sis sep-. Gram positif cocci
mungkin Staphylococcus aureus; Gram negatif cocci yang baik Haemophilus
di fl uenzae atau Kingella kingae ( pada anak-anak) atau
gonokokus ( pada orang dewasa). Sampel dari fluida juga dikirim untuk
pemeriksaan mikrobiologi penuh dan tes untuk sensitivitas antibiotik.
Perbedaan diagnosa
osteomyelitis akut Pada anak-anak, osteomy- Elitis dapat
dibedakan dari artritis septik; sering salah satu harus berasumsi
bahwa keduanya hadir.
Jenis lain dari infeksi psoas abses dan lokal
infeksi panggul harus diingat. fitur sistemik jelas akan sama
dengan septic arthritis.
trauma sinovitis traumatis atau haemarthrosis mungkin berhubungan
dengan nyeri akut dan pembengkakan. Sebuah riwayat cedera tidak
mengecualikan infeksi. Diagnosis mungkin tetap ragu sampai sendi
disedot.
Irritable bersama Pada awal sendi yang menyakitkan dan tidak memiliki
beberapa gerakan, tapi anak tidak benar-benar sakit dan tidak ada tanda-tanda
infeksi. Ultrasonografi dapat membantu untuk membedakan arthritis septik dari
sinovitis transient.
berdarah Haemophilic Sebuah haemarthrosis akut mirip arthritis
septik. Sejarah biasanya clusive con, tetapi aspirasi akan
menyelesaikan keraguan.
demam reumatik Biasanya rasa sakit fl nya dari bersama untuk bersama,
tetapi pada onset satu sendi mungkin menyesatkan radang. Namun, tidak
ada tanda-tanda septikemia.
rheumatoid arthritis Hal ini dapat dimulai dengan rasa sakit dan
pembengkakan sendi tunggal, namun onset adalah
 2
aspirasi fluida sendi sering keruh, dengan sel darah putih tinggi
hitung; Namun, mikroskopis exam- ination oleh cahaya terpolarisasi
akan menunjukkan kristal tic characteris-.

Pengobatan

Infeksi
Prioritas pertama adalah untuk aspirasi sendi dan memeriksa fluida. Pengobatan
ini kemudian dimulai tanpa penundaan lebih lanjut dan mengikuti garis
yang sama seperti untuk Elitis osteomy- akut. Setelah darah dan jaringan
sampel telah diperoleh, tidak perlu menunggu hasil rinci sebelum
memberikan antibiotik. Jika aspirasi yang terlihat puru- dipinjamkan,
(Sebuah) sendi harus dikeringkan tanpa menunggu hasil laboratorium (lihat di
bawah).

(B)
Gambar 2.9 arthritis supuratif -
X-ray (a)  Dalam anak ini pinggul
kiri adalah subluxated dan
jaringan lunak bengkak. (B)  Jika
infeksi terus berlanjut tidak diobati,
epiphysis tulang rawan mungkin
seluruhnya hancur, meninggalkan
pseudarthrosis permanen. (C)  septic
arthritis di sendi lutut orang
dewasa.
(C)
DRAINASE
Di bawah anestesi sendi dibuka melalui sayatan kecil, dikeringkan
dan dicuci dengan garam fisiologis. Sebuah kateter kecil yang
tersisa di tempat dan luka ditutup; hisap-irigasi dilanjutkan selama 2
atau 3 hari. Ini adalah kebijakan yang paling aman dan pasti
disarankan (1) pada bayi yang sangat muda, (2) ketika pinggul yang
terlibat, dan (3) jika nanah disedot sangat kental. Untuk lutut,
arthroscopic debridement dan gation irri- berlebihan mungkin sama
efektif. anak yang lebih tua dengan awal septic arthritis (gejala
kurang dari 3 hari) yang melibatkan sendi kecuali pinggul sering
dapat diobati dengan sukses oleh diulang aspirasi tertutup dari
sendi; Namun, jika tidak ada perbaikan dalam waktu 48 jam,
drainase terbuka akan diperlukan.
ANTIBIOTIK
pengobatan antibiotik mengikuti pedoman yang sama seperti yang
disajikan untuk osteomielitis hematogen akut. Pilihan awal antibiotik
didasarkan pada penilaian dari patogen yang paling mungkin.
Neonatus dan bayi sampai usia 6 bulan
harus dilindungi terhadap staphylococcus dan streptokokus
Gram-negatif dengan salah satu penisilin linase tahan penicillin
(misalnya flukloksasilin) ​ditambah sefalosporin generasi ketiga.

biasanya lebih gejala bertahap dan sistemik kurang parah daripada

di septic arthritis.
penyakit sel sabit Gambaran klinis mungkin erat menyerupai septic
arthritis - dan memang tulang di dekatnya sebenarnya bisa
terinfeksi! - sehingga kondisi ini harus selalu dikecualikan dalam
masyarakat di mana penyakit ini umum.
penyakit Gaucher Dalam kondisi yang jarang ini nyeri sendi akut
dan demam dapat terjadi tanpa setiap organisme yang ditemukan (
'pseudo-osteitis'). Karena posisi predis- infeksi benar, antibiotik
harus diberikan.
Gout dan pseudogout Pada orang dewasa, akut sinovitis teknya
kristal-in mungkin mirip infeksi. Di
Anak-anak dari 6 bulan sampai pubertas dapat diperlakukan
sama. Ada risiko Haemophilus infeksi jika mereka belum
diimunisasi.
remaja yang lebih tua dan orang dewasa dapat dimulai pada
cloxacillin u- fl dan asam fusidic. Jika pemeriksaan awal menunjukkan
organisme Gram-negatif sefalosporin generasi ketiga ditambahkan.
Lebih obat yang tepat dapat diganti setelah penyelidikan mikrobiologi
penuh. Antibiotik harus diberikan secara intravena selama 4-7 hari dan
kemudian secara oral selama 3 minggu.
splint
sendi harus beristirahat, dan untuk neonatus dan bayi ini mungkin berarti
splint ringan; dengan infeksi pinggul, yang 49

www.medicalebookpdf.com
 sendi harus diadakan diculik dan 30 derajat fl Exed, pada traksi untuk
1 mencegah dislokasi.
GENERAL CARE MENDUKUNG
Analgesik diberikan untuk rasa sakit dan fluida intravena untuk
dehidrasi.
REHABILITASI
Setelah kondisi umum pasien memuaskan dan sendi tidak lagi
UMUM ORTHOPAEDICS
menyakitkan atau hangat, kerusakan lebih lanjut tidak mungkin. Jika
tulang rawan artikular telah pra menjabat, lembut dan secara bertahap
meningkatkan KASIH move- aktif didorong. Jika tulang rawan artikular
telah hancur, tujuannya adalah untuk menjaga bergerak bersama
sementara ankilosis ditunggu. Splint di mempunyai posisi optimum
karena itu terus dipertahankan, biasanya dengan plester, sampai
ankilosis adalah suara.
komplikasi
Bayi di bawah usia 6 bulan memiliki bukti-SEWAKTU tertinggi
komplikasi, sebagian besar yang mempengaruhi pinggul. Faktor risiko
yang paling jelas adalah keterlambatan dalam diagnosis dan
pengobatan (lebih dari 4 hari) dan osteomielitis seiring femur proksimal.
Subluksasi dan dislokasi pinggul, atau ketidakstabilan lutut harus
dicegah oleh ing postur- sesuai atau splint.
Kerusakan pada fisis tulang rawan atau epiphysis pada anak
tumbuh adalah komplikasi yang paling serius. Gejala sisa meliputi pertumbuhan
terbelakang, parsial atau com- plete penghancuran epiphysis, deformitas
sendi, osteonekrosis epifisis, displasia acetabular dan darthrosis pseu-
pinggul.
Artikular tulang rawan erosi (chondrolysis) terlihat pada pasien yang
lebih tua dan ini dapat mengakibatkan dibatasi ment move- atau lengkap ankilosis
sendi.
ARTHRITIS gonokokal
Neisseria gonorrhoeae merupakan penyebab tersering dari septic arthritis
pada orang dewasa yang aktif secara seksual, terutama di kalangan
populasi yang lebih miskin. Bahkan di af fasih berbahasa tual nities
kejadian penyakit menular seksual telah meningkat (mungkin terkait
dengan peningkatan penggunaan non-kontrasepsi penghalang) dan
dengan itu risiko gonokokal dan tulang sifilis dan penyakit sendi dan gejala
sisa mereka. Infeksi ini diperoleh hanya melalui kontak mukosa langsung
dengan orang yang terinfeksi - membawa risiko lebih besar dari 50%
setelah satu kontak!
Gambaran klinis
Dua jenis gangguan klinis diakui: (a) Infeksi gonokokal seminated dis- -
tiga serangkai poliartritis, tenosinovitis dan dermatitis - dan (b) septic
arthritis dari sendi tunggal ( biasanya lutut, pergelangan kaki, bahu,
50 pergelangan tangan atau
www.medicalebookpdf.com
tangan). Kedua sindrom dapat terjadi pada pasien yang sama.
Mungkin ada demam ringan dan ESR dan WBC count akan
dibangkitkan. Jika kondisi ini diduga, pasien harus ditanya tentang
kemungkinan kontak selama hari-hari sebelumnya atau minggu dan
mereka harus diperiksa untuk tanda-tanda lain dari infeksi
genitourinari (misalnya discharge uretra atau servisitis).
aspirasi sendi dapat mengungkapkan jumlah sel darah putih
tinggi dan organisme Gram-negatif yang khas, namun penyelidikan
teriological bac- sering mengecewakan. Sampel juga harus diambil
dari berbagai permukaan sal muco- dan tes harus dilakukan untuk
infeksi menular seksual lainnya.
Pengobatan
Pengobatan mirip dengan jenis lain arthritis piogenik. Pasien
biasanya akan merespon cukup cepat untuk sefalosporin generasi
ketiga diberikan intrave- nously atau intramuskular. Namun,
ingatlah bahwa banyak pasien dengan infeksi gonokokal juga
memiliki infeksi klamidia, yang tahan terhadap alosporins ceph-;
keduanya sensitif terhadap kuinolon antibiotik seperti cipro fl
oxacin dan o fl oxacin. Jika organisme ditemukan untuk peka
terhadap penisilin (dan pasien tidak alergi), pengobatan dengan
ampisilin atau amoksisilin dan asam klavulanat juga efektif.
Septic arthritis DAN HIV-1 INFEKSI
septic arthritis telah dihadapi cukup sering pada pengguna
narkoba suntikan HIV-positif, yang HIV penderita hemofilia positif
dan pasien lain dengan AIDS. Organisme yang biasa Staphylococcus
aureus dan
Streptococcus; Namun, oportunistik infeksi oleh organisme yang
tidak biasa ini tidak jarang.
Pasien mungkin hadir dengan akut menyakitkan, radang sistemik
bersama dan ditandai dari raemia bacte- atau septicemia. Dalam beberapa
kasus infeksi adalah con fi ned untuk, situs yang tidak biasa tunggal seperti
sacroiliac bersama; di lain beberapa sendi mungkin akan terpengaruh secara
simultan simultan. Oportunistik infeksi oleh isme-organ yang tidak biasa dapat
menghasilkan gambaran klinis yang lebih lamban.
Pengobatan mengikuti prinsip-prinsip umum yang diuraikan
sebelumnya. Pasien dengan infeksi stafilokokus dan streptokokus biasanya
merespon dengan baik untuk pengobatan antibiotik dan drainase bersama;
infeksi oportunistik mungkin lebih sulit untuk mengontrol.
INFEKSI SPIROCHAETAL
Dua kondisi yang mungkin ditemui oleh ahli bedah ortopedi yang
dibahas di sini: sipilis

dan patek. Penyakit Lyme, yang juga berasal dengan infeksi
spirochaetal, adalah lebih baik dianggap sebagai akibat respon
autoimun sistemik dan dibahas dalam Bab 3.
S YPHILIS
Sifilis disebabkan oleh spirokaeta Treponema PAL lidum, umumnya
diperoleh selama aktivitas seksual melalui kontak langsung dengan
lesi infeksi pada kulit atau selaput lendir. infeksi menyebar ke
kelenjar getah bening regional dan dari situ ke aliran darah.
Organisme ini juga dapat melewati sawar plasenta dan masuk ke
aliran darah janin secara langsung selama paruh kedua kehamilan,
sehingga menimbulkan sifilis kongenital.
Dalam mengakuisisi sifilis sebuah utama berbisul lesi, atau
chancre, muncul di lokasi inokulasi sekitar satu bulan setelah
infeksi awal. Ini biasanya sembuh dengan- keluar pengobatan
tetapi, satu bulan atau lebih setelah itu, penyakit ini memasuki fase
sekunder ditandai dengan munculnya ruam makulopapular dan
tulang dan perubahan sendi akibat periostitis, osteitis dan
chondritis osteo-. Setelah panjang variabel waktu, fase ini diikuti
oleh periode laten yang mungkin berlanjut selama bertahun-tahun.
Istilah ini agak menipu karena di sekitar setengah kasus lesi
patologis terus muncul di berbagai organ dan 10-30 tahun
kemudian pasien mungkin hadir lagi dengan sifilis tersier, yang
mengambil berbagai bentuk termasuk penampilan gummata
granulomatosa besar di tulang dan sendi dan gangguan
neuropatik di mana hilangnya kepekaan menimbulkan kerusakan
sendi ( sendi Charcot).
Dalam sifilis kongenital, infeksi primer mungkin begitu parah
sehingga janin baik lahir mati atau bayi
(b)
(Sebuah) (C)
www.medicalebookpdf.com
2
meninggal sesaat setelah lahir. Orang-orang yang bertahan hidup
manusia-ifest perubahan patologis mirip dengan yang dijelaskan di atas,
meskipun dengan penampilan klinis dimodifikasi dan skala waktu dikontrak.
Lihat Gambar 2.10.
Gambaran klinis sifilis diperoleh
Infeksi
fitur awal Pasien biasanya menyajikan dengan rasa sakit, pembengkakan
dan nyeri tulang, terutama mereka dengan sedikit meliputi jaringan lunak,
seperti tulang tal fron- dari tengkorak, permukaan anterior dari tibia, tulang
dada dan tulang rusuk. sinar X mungkin menunjukkan membangun struktur
kendala pada aspek khas periostitis dan penebalan korteks di tulang-tulang
ini, serta yang lain yang belum tentu symp- tomatic. osteitis dan arthritis
septic kurang umum. Kadang-kadang pasien tersebut mengembangkan
polyarthralgia atau poliartritis. Permintaan dapat mengungkapkan riwayat
penyakit menular seksual.
fitur-an Fitur-an yang khas, yang mungkin muncul hanya setelah
bertahun-tahun, adalah sifilis gumma,
lesi granulomatosa padat terkait dengan resorpsi tulang lokal dan
daerah sekitarnya sclerosis. Kadang-kadang ini menyebabkan
fraktur patologis.
sinar X mungkin menunjukkan pembentukan tebal periosteal tulang baru di
situs lain, terutama tibia.
Fitur lain yang diakui sifilis tersier adalah arthropathy
neuropatik akibat hilangnya sensibilitas pada sendi - yang paling
khas lutut.
gangguan neurologis lainnya, tanda-tanda awal yang hanya
dapat ditemukan di tion examina- hati-hati, yang tabes dorsalis
dan 'kelumpuhan umum gila' (GPI). Dengan pengobatan modern,
ini gejala sisa akhir telah menjadi langka.
Gambar 2.10 Sifilis (a-c)  sifilis
kongenital, dengan periostitis
difus banyak tulang.
(D)  Diperoleh periostitis
sifilis tibia.
(D) 51
 Gambaran klinis sifilis kongenital bagian tropis Afrika, Asia dan Amerika Selatan. Meskipun dianggap
1 - setidaknya di Eropa - menjadi penyakit 'langka', beberapa ribu
Awal sifilis kongenital Meskipun infeksi hadir pada saat lahir,
kasus per tahun dilaporkan di Indonesia.
perubahan tulang biasanya tidak muncul sampai beberapa minggu
setelah itu. bayi sakit dan mudah marah dan pemeriksaan bisa
Infeksi ini dikontrak oleh kulit-ke-kulit kebijaksanaan con. Sebuah ulkus
menunjukkan lesi kulit, atosplenomegaly hep- dan anemia. Tes
bertonjol ditutupi oleh keropeng (yang utama
serologis biasanya positif di kedua ibu dan anak.
atau ' ibu ' mengoleng), biasanya berkembang pada wajah, tangan atau kaki.
lesi kulit sekunder muncul 1-4 bulan kemudian dan lesi berturut-turut dapat
Tanda-tanda pertama dari keterlibatan tulang mungkin
pergi ke ulserasi berjerawat; karena setiap satu menyembuhkan itu daun
UMUM ORTHOPAEDICS

pembengkakan sendi dan 'pseudoparalysis' - anak menolak untuk

pucat kirim-kisah bekas luka. Ini tahap sekunder diikuti dengan periode laten
bergerak anggota tubuh yang menyakitkan. Beberapa situs mungkin
yang panjang, penggabungan ke dalam tahap tersier di mana perubahan
terlibat, sering simetris, dengan sedikit bengkak dan ness tender- di
skeletal mirip dengan sifilis mengembangkan
ujung atau di sepanjang poros tulang tubular. karakteristik Perubahan
X-ray ada dua macam: osteochondritis ( 'Metaphysitis') - trabecular sion
- pembentukan tulang baru periosteal, perusakan korteks dan
ero- di daerah epifisis juxta- tulang tubular menunjukkan pertama
osteochondritis.
sebagai band berkilau dekat fisis dan kerusakan tulang kemudian
sebagai frank yang dapat mengakibatkan pemisahan epifisis; dan,
Gambaran klinis
lebih jarang, periosti- tis - difus pembentukan periosteal tulang baru
sepanjang diaphysis, biasanya dari derajat ringan tapi kadang-kadang Anak-anak di bawah 10 tahun adalah korban biasa. Di daerah di
pro ducing efek 'bawang-kulit'. Kondisi ini harus dibedakan dari mana penyakit ini endemik, typi- kal lesi kulit dan limfadenopati
penyakit kudis (jarang di pertama 6 bulan hidup), osteomyelitis terkait dengan cepat diakui. Di tempat lain, tions penyelidik lanjut
multifokal, sindrom bayi babak belur dan penyakit Caffey (lihat di atas). dapat disebut untuk - tes serologi dan gelap fi pemeriksaan
lapangan dari kerokan dari salah satu lesi kulit.

Pada kelainan panggung dan nyeri tulang kemudian dapat menjadi

Sifilis kongenital lesi tulang pada anak-chil- lebih tua dan remaja
jelas. sinar X acara fitur seperti erosi kortikal, kerusakan sendi dan
mirip dengan Ilis syph- diperoleh dan beberapa fitur terjadi 10 atau
pembentukan tulang baru periosteal; kadang-kadang penebalan dari
15 tahun setelah kelahiran mungkin manifestasi penyakit tersier,
tulang panjang mungkin begitu ditandai sebagai menyerupai 'saber
hasil pembentukan gumma dan endarteritis. Gummata muncul baik
tibia' akhir-akhir sifilis kongenital.
sebagai diskrit, daerah radiolusen menekan-out di medula atau
sebagai lesi destruktif yang lebih luas di korteks. Tulang sekitarnya
tebal dan scle- rotic. Kadang-kadang fitur dominan adalah padat
endosteal dan pembentukan tulang baru periosteal yang Pengobatan
mempengaruhi hampir seluruh tulang (klasik ' saber tibia '). Pengobatan dengan benzilpenisilin, sebaiknya diberikan melalui
injeksi intramuskular, efektif. Bagi mereka yang hipersensitif terhadap
penisilin, eritromisin adalah alternatif isfactory sat-.
Kelainan lain yang telah datang untuk dianggap sebagai fitur
'klasik' pada anak yang lebih tua malformasi tal den- (
'Hutchinson gigi'), erosi tulang hidung, penebalan dan perluasan
fi n ger falang (Daktilitis) dan efusi tanpa rasa sakit di lutut atau
maag TROPICAL
siku ( 'sendi Clutton ini').

ulkus tropis, meskipun nama suara samar-samar dan non-spesifik,

Pengobatan
Lesi awal biasanya akan menanggapi intramuskular suntikan
benzilpenisilin diberikan mingguan selama 3 atau 4 dosis. Lesi akhir
akan memerlukan dosis tinggi intra vena penisilin selama seminggu
atau 10 hari, namun beberapa bentuk sifilis tersier tidak akan
merespon sama sekali. Alternatif akan pengobatan dengan salah
satu sefalosporin generasi ketiga.
adalah entitas yang berbeda yang terlihat fre- quently di daerah tropis
dan subtropis, ticularly par- di beberapa bagian Afrika, di mana
orang-orang berjalan bertelanjang kaki melalui medan kasar atau
rumput panjang. Ini hampir selalu terjadi pada kaki dan laki-laki
membuat sebagian besar pasien. Lesi awal perpecahan kecil di kulit
(luka, duri-awal, gigitan serangga atau abrasi kecil lainnya), yang
kemudian terkontaminasi dengan segala macam kotoran atau air
tergenang. Organisme yang paling mungkin menginfeksi adalah fusiformis
fusiformis

Patek dan Borrelia vincentii ( baik umum di feses). Hal ini menyebabkan
maag malas yang de fi es kebanyakan bentuk pengobatan topikal
Frambusia adalah infeksi spirochaetal non-kelamin yang disebabkan oleh Treponema (dan tentu tradisi yang obat tional asli bagian-bagian dunia)
pertenue. Hal ini terlihat terutama di miskin
52

www.medicalebookpdf.com

(Sebuah) (B)
Gambar 2.11 ulkus Tropical (a)  Apa yang dimulai sebagai ulkus kecil telah
berubah menjadi lesi menyebar besar. (B)  X-ray menunjukkan khas reaksi
periosteal ditandai dalam tulang yang mendasarinya.
(Gambar 2.11). ulkus akhirnya dapat melahirkan jalan ke jaringan
lunak dan tulang yang mendasari; mengistirahatkan, setelah
bertahun-tahun, itu menimbulkan karsinoma sel skuamosa invasif
lokal.
Gambaran klinis
Apa yang dimulai sebagai kecil radang awal atau dipotong berkembang
selama beberapa hari menjadi bintil besar. Pada saat pasien menghadiri
untuk perawatan medis, pustule telah biasanya pecah, meninggalkan
berbau busuk, pemakaian ulkus dengan tepi digulung keras pada kaki,
pergelangan kaki atau kaki. Dalam beberapa kasus ulkus sudah mulai
menyebar dan setelah 4-6 minggu mungkin beberapa meter centi-
diameter! Dua atau tiga bisul yang berdekatan mungkin bergabung untuk
membentuk massa pengelupasan besar yang mengikis tendon, ligamen
dan tulang yang mendasarinya. Bahkan jika tulang tidak terlibat
langsung, pemeriksaan X-ray dapat menunjukkan reaksi periosteal
ditandai dengan infeksi berbohong berlebihan. Dengan waktu yang
segmen tulang dapat menjadi menebal dan sklerotik, atau mungkin ada
erosi korteks. Penyembuhan, jaringan lunak cincin scar- kadang-kadang
menyebabkan kontraktur sendi di lutut,
Kadang-kadang sebuah karsinoma sel skuamosa invasif berkembang
dalam ulkus kronis.
www.medicalebookpdf.com
Pengobatan
' Pencegahan lebih baik daripada mengobati.' Bagi orang-orang yang tinggal
2
atau bekerja di daerah tropis, kemungkinan infeksi dapat dikurangi dengan
memakai sepatu dan jenis meliputi untuk kaki. Goresan dan lecet harus
dibersihkan dan disimpan bersih sampai mereka sembuh.
Infeksi
kasus awal ulkus tropis dapat menanggapi benzyl- penisilin atau
eritromisin diberikan setiap hari selama seminggu. Jika ini tidak efektif,
antibiotik spektrum luas akan diperlukan (misalnya sefalosporin
generasi ketiga). Bisul harus dibersihkan setiap hari dan terus ditutupi
dengan dressing lembab atau tidak patuh. Topikal memperlakukan
ment dengan gel metronidazol disarankan.
akhir kasus ulkus akan membutuhkan telaten membersihkan dan
de-peluruhan bersama-sama dengan antibiotik spektrum luas yang
efektif terhadap organisme Gram-negatif anaerob penyebab serta ary
kedua menginfeksi mikroba berbudaya dari sampel swab. Jaringan
lunak dan kerusakan tulang mungkin cukup parah untuk memerlukan
debridement luas dan kulit-okulasi. Kadang-kadang amputasi
merupakan pilihan terbaik.
TUBERKULOSIS
Setelah umum di seluruh dunia, tuberkulosis menunjukkan
penurunan mantap dalam prevalensi di negara-negara maju
selama paruh kedua-abad tury kedua puluh, terutama karena
efektivitas program kesehatan masyarakat, peningkatan umum
dalam status gizi dan kemajuan dalam kemoterapi. Dalam dua
dekade terakhir, bagaimanapun, kejadian tahunan (terutama
tuberkulosis paru) telah meningkat lagi, sebuah fenomena yang
telah dikaitkan dengan berbagai peningkatan umum dalam
proporsi ple peo- tua, perubahan perpindahan penduduk,
penyebaran intravena penyalahgunaan narkoba dan munculnya
AIDS.
Manifestasi skeletal penyakit ini terlihat chie fl y di tulang belakang dan
sendi-sendi besar, tetapi tion infec- mungkin muncul dalam tulang atau
sinovial atau bursal selubung. kondisi predisposisi mencakup debil- kronis
itating gangguan, diabetes, penyalahgunaan narkoba, obat-obatan
kortikosteroid berkepanjangan, AIDS dan gangguan lainnya yang
mengakibatkan mekanisme pertahanan berkurang.
Patologi
Mycobacterium tuberculosis ( biasanya manusia, kali kadang sapi)
memasuki tubuh melalui paru-paru (infeksi droplet) atau usus (menelan
susu yang terinfeksi ucts-produk) atau, jarang, melalui kulit. Berbeda
dengan pyo- infeksi genic, hal itu menyebabkan reaksi granulomatosa
yang berhubungan dengan nekrosis jaringan dan kaseasi.
kompleks primer Lesi awal dalam paru-paru, ynx farmakokinetik atau usus adalah
salah satu kecil dengan spread limfatik untuk
53
 kelenjar getah bening regional; kombinasi ini adalah kompleks mary
1 pri-. Biasanya basil yang terfiksasi di kelenjar dan tidak ada hasil
penyakit klinis, tetapi kadang-kadang respon berlebihan, dengan
pembesaran kelenjar di leher atau perut.
Meskipun seringkali tidak ada penyakit klinis, infeksi awal
memiliki dua sekuel penting: (1) dalam node yang ternyata
sembuh atau bahkan Calci fi kasi, basil dapat bertahan hidup
selama bertahun-tahun, sehingga reser- voir ada; (2) tubuh telah
UMUM ORTHOPAEDICS
(Atau 'tuberkulum') - koleksi epithelioid dan multitafsir, tinucleated
sel raksasa yang mengelilingi area sis necro-, dengan sel-sel bulat
(terutama limfosit) sekitar pinggiran (Gambar 2.13).
Dalam daerah yang terkena, patch kecil dari nekrosis caseous
muncul. Ini bisa bergabung menjadi massa lowish yel- yang lebih besar,
atau pusat dapat memecah untuk membentuk abses yang berisi nanah
dan fragmen tulang nekrotik.

peka terhadap toksin (a Mantoux atau Heaf positif tes menjadi
indeks sensitisasi) dan, harus reinfeksi terjadi, respon sangat
berbeda, lesi menjadi tive satu penghancuran yang menyebar
dengan kedekatan.
lesi tulang cenderung menyebar cukup pesat. tulang rawan epifisis
ada hambatan untuk invasi dan segera tion infec- mencapai sendi.
Hanya dalam tubuh vertebral, dan lebih jarang di trokanter lebih besar
dari tulang paha atau metatarsal dan metakarpal, apakah infeksi
bertahan sebagai osteomyelitis kronis murni.

penyebaran sekunder Jika resistensi terhadap infeksi asli rendah,

Jika sinovium yang terlibat, menjadi tebal dan edema, sehingga
penyebarluasan melalui aliran darah dapat terjadi, sehingga
menimbulkan efusi ditandai. Sebuah pannus
menimbulkan culosis tuber- milier, meningitis atau beberapa lesi
tuberkulosis. Lebih sering, penyebaran darah terjadi bulan atau
tahun kemudian, mungkin selama periode menurunkan kekebalan
tubuh, dan basil yang disimpan dalam jaringan paru. Beberapa
fokus ini berkembang menjadi lesi destruktif yang istilah 'tersier'
dapat diterapkan.

lesi tersier Tulang atau sendi yang terpengaruh di sekitar 5% pasien

dengan tuberkulosis (Gambar 2.12). Ada kecenderungan untuk badan
vertebra dan sendi sinovial besar. Beberapa lesi terjadi pada sekitar
sepertiga dari pasien. Dalam kasus didirikan itu adalah sulit untuk
mengatakan apakah infeksi dimulai pada sendi dan kemudian
menyebar ke tulang yang berdekatan atau sebaliknya; membran
sinovial dan tulang subchondral memiliki suplai darah umum dan
mereka mungkin, tentu saja, terinfeksi secara bersamaan.

Gambar 2.13 Tuberkulosis - histologi Sebuah granuloma TB khas,

Setelah basil telah mendapatkan pijakan, mereka dengan nekrosis sentral dan sel raksasa tersebar dikelilingi oleh
mendatangkan kronis dalam reaksi inflamasi. The characteris- tic limfosit dan histiosit.
lesi mikroskopis adalah granuloma TB

(Sebuah) (B) (C) (D)

Gambar 2.12 arthritis tuberkulosis - patologi Penyakit ini mungkin mulai sebagai sinovitis  (Sebuah) atau osteomyelitis  (B) . Dari baik, itu dapat memperpanjang untuk
menjadi artritis yang benar  (C) ; tidak semua tulang rawan hancur, dan penyembuhan biasanya dengan ankilosis fibrosa  (D) .
54

www.medicalebookpdf.com

dari jaringan granulasi dapat memperpanjang dari sinovial ulang
ections fl seluruh sendi; tulang rawan artikular perlahan-lahan
hancur, meskipun kehancuran yang cepat dan lengkap ditimbulkan
oleh organisme piogenik tidak terjadi tanpa adanya infeksi sekunder.
Di tepi sendi, sepanjang ections re fl sinovial, mungkin ada erosi
tulang aktif. Selain itu, vaskularisasi meningkat menyebabkan
osteoporosis lokal.
Jika dicentang, kaseasi dan infeksi meluas ke jaringan lunak di
sekitarnya untuk menghasilkan 'dingin' abses ( 'dingin' hanya
dibandingkan dengan abses piogenik). Hal ini bisa meledak melalui kulit,
membentuk sinus atau ulkus tuberkulosis, atau mungkin melacak
sepanjang pesawat jaringan ke titik di beberapa lokasi jauh. infeksi
sekunder oleh organisme piogenik umum. Jika penyakit ini ditangkap
pada tahap awal, penyembuhan mungkin dengan resolusi untuk
normalitas jelas. Jika tulang rawan artikular telah rusak parah,
penyembuhan adalah dengan fibrosis dan ankilosis tidak lengkap,
dengan progresif mity defor- bersama. Dalam massa fi brocaseous,
mycobacteria mungkin tetap dipenjarakan, mempertahankan potensi
untuk fl yang menjadi penyakit aktif bertahun-tahun kemudian.
Gambaran klinis
Mungkin ada riwayat infeksi sebelumnya atau kontak terakhir dengan
tuberkulosis. Pasien, biasanya anak atau dewasa muda, mengeluh nyeri
dan (dalam fi cial bersama super) pembengkakan. Dalam kasus lanjut
mungkin ada serangan demam, keringat malam, kelelahan dan hilangnya
berat badan. Kerabat menceritakan 'malam menangis': sendi, splint oleh
mus- cle kejang selama jam bangun, melemaskan dengan tidur dan
radang atau rusak jaringan yang diregangkan atau dikompresi, yang
menyebabkan episode tiba-tiba rasa sakit. pengecilan otot adalah
karakteristik dan sinovial ing thicken- sering mencolok (Gambar 2.14).
kelenjar getah bening regional mungkin membesar dan lembut. gerakan
yang
(Sebuah) (B)
Gambar 2.14 Tuberkulosis - klinis dan X-ray fitur (a)  Generalized membuang-buang digunakan untuk menjadi fitur umum dari semua bentuk
tuberkulosis. Saat ini, TBC tulang terjadi pada individu menipu tampak sehat. Sebuah fitur dini osteoporosis periarticular karena sinovitis - lutut kiri di  (B)
. Hal ini sering menyelesaikan dengan pengobatan, tetapi jika tulang rawan dan tulang yang hancur  (C) , Penyembuhan terjadi dengan fibrosis dan
sendi mempertahankan 'jog' gerakan menyakitkan.
www.medicalebookpdf.com
2
terbatas ke segala arah. Erosi artikular pro gresses sendi
menjadi kaku dan cacat.
Dalam TBC tulang belakang, nyeri dapat decep- tively sedikit -
sering tidak lebih dari sebuah sakit ketika tulang belakang tersentak.
Akibatnya, pasien mungkin tidak hadir sampai ada abses terlihat
(biasanya di pangkal paha atau daerah lumbal ke satu sisi dari garis
Infeksi
pertengahan) atau sampai runtuh menyebabkan kyphosis lokal.
Kadang-kadang, fitur presentasi adalah kelemahan atau
ketidakstabilan di tungkai bawah.
Beberapa fokus infeksi kadang-kadang ditemukan, dengan tulang
dan lesi sendi pada berbagai tahap devel-opment. Hal ini lebih mungkin
pada orang dengan resistensi diturunkan.
Sinar X
pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis periarticular
merupakan ciri khas. tulang berakhir mengambil sebuah 'dicuci-out'
penampilan dan ruang artikular menyempit. Pada anak-anak epiphyses
dapat diperbesar, mungkin hasil dari hiperemi panjang terus. Kemudian
ada erosi tulang subarticular; khas ini terlihat di kedua sisi sendi, mengindikasikan
dalam proses matory fl am- dimulai pada sinovium. lesi kistik mungkin
muncul di ujung tulang yang berdekatan tetapi ada sedikit atau tidak
ada reaksi periosteal. Di tulang belakang penampilan karakteristik
adalah salah satu dari erosi tulang dan runtuhnya sekitar ruang disk
intervertebralis berkurang; bayangan jaringan lunak dapat
mendefinisikan abses paravertebral.
investigasi
ESR biasanya meningkat dan mungkin ada tive limfositosis
eratnya. The Mantoux atau Heaf tes akan positif: ini sensitif tapi
tidak spesifik tes; yaitu Mantoux negatif hampir tidak termasuk
diagnosis,
(C)
55
 tapi tes positif hanya menunjukkan tion infec- tuberkulosis, sekarang atau pada
1 beberapa waktu di masa lalu.
Jika sinovial cairan disedot, mungkin berawan, konsentrasi
protein meningkat dan jumlah sel darah putih meningkat. basil tahan
asam yang diidentifikasi di sinovial cairan pada 10-20% kasus, dan
budaya positif di lebih dari setengah. Biopsi sinovial lebih reli-
mampu: bagian akan menampilkan fitur histologis karakteristik dan
basil tahan asam mungkin diidentifikasi; membangun struktur cul
positif pada sekitar 80% pasien yang belum menerima pengobatan
UMUM ORTHOPAEDICS
antimikroba.
Diagnosa
Kecuali di daerah di mana TBC adalah umum, nosis diag- sering
tertunda hanya karena penyakit ini tidak dicurigai. Fitur tersebut
bisa memicu penyelidikan lebih aktif adalah:
• sejarah panjang nyeri atau bengkak
• Keterlibatan hanya satu sendi
• ditandai penebalan sinovial
• wasting otot yang parah
• kelenjar getah bening regional membesar dan kusut
• osteoporosis periarticular di X-ray
• tes Mantoux positif.
biopsi sinovial untuk pemeriksaan histologi dan mendatang cul
sering diperlukan. TBC sendi harus dif- ferentiated dari berikut
ini.
sinovitis transient Hal ini cukup umum pada anak-chil-. Pada mulanya
tampaknya tidak berbeda dari setiap kelas rendah lainnya di arthritis
peradangan; Namun, selalu merebahkan diri setelah istirahat beberapa
minggu di tempat tidur. Jika sinovitis berulang, penyelidikan lebih lanjut
(bahkan biopsi) mungkin diperlukan.
rheumatoid arthritis monoartikular Kadang-kadang, rheumatoid
arthritis dimulai di sendi tunggal yang besar. Hal ini dapat dibedakan
secara klinis dari tuberkulosis dan diagnosis mungkin harus
menunggu hasil biopsi sinovial.
subakut arthritis Penyakit seperti amuba dys- entery atau
brucellosis kadang-kadang rumit oleh arthritis. sejarah, gambaran
klinis dan investigasi ical patholog- biasanya memungkinkan
diagnosis harus dibuat.
arthritis hemoragik Tanda-tanda fisik darah dalam sendi mungkin
mirip dengan artritis tuberkulosis. Jika pendarahan telah mengikuti
cedera baru-baru ini tunggal, sejarah dan tidak adanya tanda
wasting diagnostik. Berikut perdarahan berulang, seperti dalam
hemofilia, kemiripan klinis untuk TB lebih dekat, tetapi ada juga
riwayat perdarahan di tempat lain.
arthritis piogenik Dalam kasus lama itu mungkin sulit untuk
mengecualikan arthritis septic tua.
56
www.medicalebookpdf.com
Pengobatan
BERISTIRAHAT
Hugh Owen Thomas lama mendesak agar culosis tuber- harus
diperlakukan dengan istirahat - yang harus 'berkepanjangan, tanpa
gangguan, kaku dan ditegakkan'. Hal ini sering terlibat splint dari sendi
dan traksi untuk mengatasi kejang otot dan mencegah runtuhnya
permukaan artikular. Dengan kemoterapi modern tidak lagi wajib;
istirahat dan splint yang var- ied sesuai dengan kebutuhan
masing-masing pasien. Mereka yang didiagnosis dan diobati dini
disimpan di tempat tidur hanya sampai rasa sakit dan gejala sistemik
mereda, dan setelah itu diperbolehkan kegiatan terbatas sampai
perubahan tekad bersama (biasanya 6 bulan sampai satu tahun).
Mereka dengan kerusakan sendi yang progresif mungkin perlu waktu
yang lebih lama istirahat dan splint untuk mencegah sis ankylo- dalam
posisi yang buruk; Namun, segera setelah gejala mengizinkan,
gerakan yang lagi didorong.
KEMOTERAPI
Perawatan yang paling efektif adalah kombinasi obat antituberkulosis,
yang harus selalu menyertakan rifampisin dan isoniazid. Selama
dekade terakhir kejadian resistensi obat meningkat dan ini telah
menyebabkan penambahan berbagai 'potentiating' obat ke dalam
daftar. Berikut ini adalah salah satu dari beberapa regimen yang
direkomendasikan.
Awal, ' pengobatan fase intensif ', Terdiri dari isoni- azid 300-400
mg, rifampisin 450-600 mg dan fl uo- roquinolones 400-600 mg setiap
hari selama 5-6 bulan. Semua bakteri yang sensitif mereplikasi
kemungkinan akan dibunuh oleh serangan bakterisida ini. Hal ini
diikuti dengan ' pengobatan fase lanjutan 'Berlangsung 9 bulan, yang
tujuannya adalah untuk menghilangkan 'persisters', lambat tumbuh,
intermit- tently tumbuh, mycobacteria aktif atau intraseluler. Ini
melibatkan penggunaan isoniazid dan pirazinamid 1500 mg per hari
untuk 4 ½ bulan dan isoniazid dan rifampicin selama 4 ½ bulan.
Kemudian ' fase profilaksis ', Yang terdiri dari isoniazid dan etambutol
1200 mg per hari untuk lebih 3-4 bulan.
Selama masa pengobatan seluruh, obat-obatan dan usia dos-
mungkin harus disesuaikan dan dimodifikasi, tergantung pada usia
pasien individu, ukuran, kesehatan umum dan reaksi obat.
OPERASI
drainase operatif atau clearance fokus TB jarang diperlukan saat
ini. Namun, abses dingin mungkin perlu aspirasi langsung atau
pengeringan.
Setelah kondisi dikendalikan dan arthritis telah benar-benar
mereda, aktivitas normal dapat dilanjutkan, meskipun pasien harus
melaporkan setiap tom symp- baru. Namun, jika sendi yang
menyakitkan dan artic- ular permukaan hancur, arthrodesis atau
penggantian artroplasti dapat dipertimbangkan. Semakin lama
periode

ketenangan, kurang risiko reaktivasi penyakit; selalu ada beberapa
resiko dan sangat penting untuk memberikan kemoterapi selama 3
bulan sebelum dan sesudah operasi.
brucellosis
Brucellosis merupakan penyebab yang tidak biasa tapi tetap penting
subakut atau tion infec- granulomatosa kronis pada tulang dan sendi.
Tiga spesies organisme yang terlihat pada manusia: Brucella
melitensis, Brucella abortus ( dari sapi) dan Brucella suis ( dari babi).
Infeksi biasanya terjadi dari minum susu terwujud unpasteur- atau
datang ke dalam kontak dengan daging yang terinfeksi (misalnya
antara petani dan pengepakan daging). Di masa lalu telah lebih umum
di negara-negara sekitar Mediterania dan di bagian-bagian tertentu
dari Afrika dan India. Sekitar 50% pasien dengan brucellosis kronis
mengembangkan arthritis.
Patologi
Organisme ini masuk ke dalam tubuh dengan produk susu yang
terinfeksi atau, kadang-kadang, secara langsung melalui kulit atau
permukaan mukosa. Hal ini diambil oleh limfatik dan kemudian
dibawa oleh aliran darah ke tempat yang jauh. Fokus infeksi dapat
terjadi di tulang (biasanya badan vertebra) atau dalam sinovium
sendi yang lebih besar. Karakteristik lesi adalah kronis inflamasi
gran- uloma dengan putaran-sel infiltrasi dan sel raksasa. Mungkin
ada nekrosis sentral dan kaseasi mengarah ke pembentukan abses
dan invasi jaringan sekitarnya.
Gambaran klinis
Pasien biasanya menyajikan dengan demam, sakit kepala dan
kelemahan umum, diikuti oleh nyeri sendi dan sakit punggung. Penyakit
awal mungkin akut dan alarm- ing; lebih sering dimulai diam-diam dan
berlangsung sampai gejala melokalisasi dalam sendi tunggal yang
besar (sekutu usu- pinggul atau lutut) atau di tulang belakang. sendi
menjadi menyakitkan, bengkak dan sakit; gerakan dibatasi ke segala
arah. Jika tulang belakang dipengaruhi, biasanya ada gerakan
kelembutan dan kembali lokal dibatasi.
Penyakit sistemik mengikuti fl uctuating saja, dengan bolak
periode demam dan peningkatan jelas (maka lebih tua istilah
'demam undulant'). Diagnosis sering lama tertunda dan tidak
dapat diselesaikan sampai perubahan destruktif yang maju.
sinar X
gambar adalah bahwa dari arthritis subakut, dengan hilangnya ruang
artikular, erosi tulang progresif lambat dan osteoporosis periarticular. Di
tulang belakang mungkin ada
www.medicalebookpdf.com
2
kehancuran dan runtuhnya badan vertebra yang berdekatan dengan
obliterasi disk.
investigasi
Sebuah tes aglutinasi positif (titer diatas 1/80) adalah diagnostik. aspirasi
Infeksi
sendi atau biopsi memungkinkan organisme untuk menjadi berbudaya dan
diidentifikasi.
Diagnosa
Diagnosis biasanya ditunda sementara jenis lain dari subakut
arthritis dikecualikan.
tuberkulosis dan brucellosis memiliki fitur klinis dan radiologi
yang sama. Perbedaan ini sering sulit dan mungkin harus
menunggu hasil tes aglutinasi, biopsi sinovial dan investigasi
bakteriologis.
Penyakit Reiter dan bentuk-bentuk arthritis reaktif sering mengikuti
penyakit sistemik awal. Namun, demam tidak begitu ditandai dan erosi
sendi biasanya terlambat dan ringan.
Pengobatan
ANTIBIOTIK
Infeksi biasanya merespon serangan gabungan dengan
tetrasiklin dan streptomisin selama 3-4 minggu. obat alternatif,
yang tive sama effec dan yang dapat digunakan sebagai 'terapi
kombinasi', yang rifampisin dan sefalosporin baru.
Operasi Abses akan membutuhkan drainase, dan tulang nekrotik
dan tulang rawan harus cermat dipotong. Jika sendi ini hancur,
arthrodesis atau artroplasti mungkin diperlukan sekali infeksi
benar-benar dikontrol.
KUSTA
Kusta adalah kronis ringan menular pada penyakit inflamasi yang
disebabkan oleh asam-cepat Mycobacterium leprae. Hal ini ditandai
dengan lesi granulomatosa pada saraf eral periph, kulit dan mukosa
dari saluran pernapasan bagian atas.
Kusta pernah umum di seluruh dunia. Hari ini jarang terlihat
bagian luar dari Asia Selatan, Afrika, Amerika Latin dan beberapa fi
Pasifik c Islands. Sementara penyakit ini mudah disembuhkan
dengan obat, efek crip- pling yang bertahan dalam jumlah kumulatif
orang.
Infeksi ini diperoleh terutama oleh transmisi pernapasan; kulit
tak terputus kontak kulit dianggap tidak berbahaya. Beberapa
tahun mungkin dilalui sebelum fitur klinis muncul.
Patologi
Kebanyakan orang yang terinfeksi Mycobacterium leprae mengembangkan
kekebalan protektif dan menyingkirkan infeksi.
57
 Beberapa mengembangkan lesi kulit sedikit, muncul makula
1 hipopigmentasi seperti samar-samar ( kusta tak tentu), yang sembuh
secara spontan. Jika kondisi berlangsung, dibutuhkan salah satu dari
beberapa bentuk, tergantung pada respon imun host.
kusta tuberkuloid terjadi di mana ada tertunda tipe hipersensitivitas
(DTH) ke Mycobacterium leprae gens anti, dikombinasikan dengan
beberapa penurunan sel- imunitas dimediasi (CMI). Granuloma di
tuberkuloid lep- kemerahan adalah fokus dan dibatasi dan terdiri dari
UMUM ORTHOPAEDICS
sel-sel thelioid epi-, dengan beberapa tersebar sel raksasa dan manset
limfosit, sangat mirip dengan tuberkulosis.
kusta lepromatosa terlihat pada pasien yang tidak mampu
untuk me-mount efektif CMI terhadap Mycobacterium leprae. Berikut
granuloma adalah difus dan luas dan terdiri dari makrofag,
banyak dimuat dengan basil tahan asam. Mungkin ada taburan
sel bulat di granuloma lepromatous. Kulit tubuh seluruh demikian
dapat terpengaruh.
jenis borderline adalah bentuk peralihan yang menunjukkan
beberapa fitur dari kedua kondisi di atas. Tanpa pengobatan, mereka
cenderung untuk kemajuan semakin menuju bentuk lepromatosa.
saraf perifer selalu terpengaruh pada kusta. ranting saraf kulit,
saraf kulit serta batang saraf utama dengan demikian dapat terlibat.
Saraf yang terkena menjadi menebal. Selain granuloma ada
hipertrofi epineurium dan perineurium, demielinasi, degenerasi
aksonal dan endoneur- kali diubah fibrosis. Sebuah batang saraf
menebal dapat stran- gulated oleh selubung sendiri atau dengan
dinding yang kaku dari fi bro- terowongan tulang yang dilewatinya
(misalnya saraf ulnaris di siku). Kadang-kadang, sebuah loid
granuloma tubercu- di saraf mengalami kaseasi. Salah satu faktor
penting yang berkontribusi terhadap kerusakan saraf adalah bahwa
(Sebuah) (B)
Gambar 2.15 Kusta - fitur akhir (a)  Pasien menunjukkan khas ulnaris deformitas cakar tangan. (B)  Pasien ini bahkan lebih buruk, setelah
58 kehilangan semua jari-jari kedua tangan.
www.medicalebookpdf.com
obat kurang kemungkinan untuk mencapai segmen saraf sehingga
diberikan iskemik.
Kursus kronis kusta sering diselingi oleh akut di episode
inflamasi - disebut ' reaksi '
- yang karena pengendapan plexes com- kekebalan tubuh
(eritema nodosum leprosum atau ENL atau reaksi Tipe II) atau
karena peningkatan kadar CMI dan DTH (reaksi reversal atau RR
atau Tipe I reaksi). Reaksi yang terjadi di saraf (neuritis akut)
sangat meningkatkan risiko kerusakan saraf.
Gambaran klinis
Hipopigmentasi patch kulit dengan gangguan ity sensibil-
berkembang di semua jenis kusta. Menebal saraf ous cutane- dapat
dilihat dan batang saraf menebal dapat dirasakan di mana mereka
superfisial, terutama di mana mereka menyeberang tulang (biasanya
di belakang dyle con medial humerus di siku). kerusakan saraf tak
dapat diperbaiki dengan pola karakteristik dari otot weak- ness dan
kelainan bentuk tangan dan kaki juga dapat terlihat (Gambar 2.15).
bisul trofik, menyebabkan kerusakan progresif pro dari bagian yang
sakit, muncul di tangan dan kaki.
lesi kulit di kusta tuberkuloid jarang, berbatas tegas,
hipopigmentasi dan anestesi. Sebaliknya, di kusta lepromatosa, kulit
dipengaruhi difus dan ekstensif dan lesi hadir sebagai beberapa,
simetris didistribusikan patch makula dengan beberapa gangguan
sensorik. Plak dan nodul berkembang dalam stadium lanjut.
Pengkasaran dari kulit wajah dan hilangnya alis dapat
menghasilkan fitur singa khas. ulserasi lepromatosa dari mukosa
hidung menyebabkan kerusakan septum hidung dan deformitas
hidung.
 2
saraf perifer dipengaruhi secara ekstensif dalam tuberkuloid kusta) atau multibacillary ( kasus lepro- matous dan
kusta lepromatosa sedangkan di kusta tuberkuloid batas kusta) kusta.
lesi saraf sedikit dan fokus dalam distribusi. saraf kulit serta
batang saraf utama dari tungkai atas dan bawah biasanya
multidrug TERAPI
terlibat. Kecuali untuk VTh dan VII saraf, saraf kranial tidak
Dikombinasikan kemoterapi dengan rifampisin sebagai salah satu
terpengaruh. cacat klinis fungsi saraf muncul di awal kusta
obat adalah andalan pengobatan; Namun, pilihan obat dan

Infeksi
tuberkuloid tapi jauh di kemudian leproma- kusta tous.
lamanya pengobatan tergantung pada jenis penyakit. Setelah
dations recommen- dari Organisasi Kesehatan Dunia, pasien
dengan penyakit paucibacillary diperlakukan dengan rifampi- cin 600
lesi saraf pada kusta tuberkuloid dapat mengalami kaseasi dan
mg sekali bulanan dan dapson 100 mg sekali sehari, selama 6
pencairan mengakibatkan 'abses dingin' intraneural meniru tumor
bulan; pasien dengan multibacillary dis- kemudahan diberikan
intraneural, atau nanah dapat menerobos epineurium untuk
rifampisin 600 mg dan clofazi tambang 300 mg sekali bulanan dan
menyajikan sebagai abses kerah-pejantan kronis.
dapson 100 mg dan clo- fazimine 50 mg sekali sehari, selama 12
bulan. Reaksi, terutama neuritis akut, diperlakukan dengan-in anti
obat matory fl am-, yang prednisolon adalah terapi suportif yang
Diagnosa paling penting, dan lainnya.
Di negara-negara di mana penyakit ini umum diagnosis kal clini-
jarang diragukan. tanda-tanda sugestif adalah munculnya lesi kulit
dengan hilangnya sensibilitas, dgn jelas atau bahkan saraf tampak
menebal yang mungkin juga lembut, bidang anestesi, ulkus kronis SARAF dekompresi
pada kaki dan kelainan bentuk khas tangan dan kaki akibat dekompresi bedah dari batang saraf kadang-kadang diperlukan untuk
kelemahan otot dan ketidakseimbangan. Di negara-negara di mana meningkatkan perfusi saraf dan memungkinkan anti-kusta dan obat
penyakit ini tidak endemik, diagnosis mungkin harus menunggu hasil anti-inflamasi untuk mencapai segmen yang terkena dampak dan
pemeriksaan Pap kulit, tes logika sero- dan kulit atau biopsi saraf. dengan demikian mencegah atau membatalkan kerusakan saraf.
dekompresi bedah diindikasikan: (a) dalam neuritis akut saat, bahkan
ketika di bawah pengobatan dengan kortikosteroid, ada peningkatan
neurologis defisit; dan (b) dalam kasus, nyeri unre- parah sponsive
Pola keterlibatan saraf saraf, untuk menghilangkan rasa sakit. Dekompresi melibatkan rilis
terowongan (sering dengan eksisi epikondilus medial untuk saraf
batang saraf pada tungkai atas terlibat lebih sering daripada
ulnaris) dikombinasikan dengan sayatan dari epineurium atas seluruh
tungkai bawah. Ada pola dalam pemilihan, situs keterlibatan, risiko
segmen sclerosed saraf. Stripping epineurium yang tidak harus
kerusakan dan kemungkinan pemulihan (lihat Tabel 2.2). Dalam
dilakukan.
kelumpuhan ekstremitas ulnaris atas adalah ulnaris yang paling
umum dan gabungan dan kelumpuhan saraf median terlihat lebih
jarang. Kadang-kadang, kelumpuhan saraf triple (kelumpuhan
ulnar, median dan saraf radial) dapat terjadi. Pola lain sangat
PENGOBATAN SARAF ABSES
jarang.
abses dingin terkait dengan memburuknya fungsi rological
neutrofil dan orang-orang yang cenderung meledak melalui kulit
perlu dipotong atau pembedahan dievakuasi. Jika tidak ada saraf
Pengobatan
terkait defisit, tidak perlu untuk campur tangan segera, disediakan
pasien dapat ditinjau secara berkala.
Untuk tujuan pengobatan, pasien dikategorikan sebagai memiliki paucibacillary
( kasus tak tentu dan

Tabel 2.2 Fitur keterlibatan batang saraf di kusta

saraf yang terkena situs disukai Keterlibatan Sebuah kelumpuhan motorik Pemulihan

ulnaris c Atas siku / pergelangan tangan ++++ ++++ +

rata-rata di atas pergelangan tangan ++ ++ ++

peroneal umum Belakang lutut +++ + ++

+++ +++
b
Tulang kering belakang pergelangan kaki

radial divisi kulit +++ NA NA

alur radial ++ (Otot-otot lengan bawah saja) +++

Sebuah penebalan; b nyeri / sakit; c paling sering terlibat batang saraf; + Jarang; ++ umum; +++ cukup umum; ++++ sangat umum;

NA, tidak berlaku. 59

www.medicalebookpdf.com
 MANAJEMEN kelumpuhan SISA DAN trofik LESI yang terjadi pada membusuk vegetasi dan kotoran burung, mendapatkan
1 masuk melalui paru-paru dan, pada manusia, dapat menyebabkan di fl penyakit

Komplikasi neuropati jangka panjang kusta dibahas dalam Bab influenza-like. Tulang atau infeksi sendi jarang terjadi kecuali pada pasien

11. mities defor- terkenal dan hasilnya cacat dari: (a) granuloma dengan pertahanan host dikompromikan.

lepra lokal ( seperti pada wajah); (B) kerusakan saraf dari tangan
dan kaki dan kelumpuhan otot akibat; dan (c) yang disebut ' lesi
trofik '(Ulkus, pemendekan angka dan mutilasi) yang timbul dari
cedera tangan dan kaki tidak sensitif. Kondisi ini pra vented oleh M ADUROMYCOSIS
pengobatan dini penyakit, pengobatan yang memadai neuritis
UMUM ORTHOPAEDICS

infeksi jamur kronis ini terlihat terutama di utara-ern Afrika dan

dan perlindungan tangan dan kaki anestesi.
benua India. The isme-organ biasanya masuk melalui luka di
kaki; dari sana mereka menyebar melalui jaringan subkutan dan
sepanjang selubung tendon. Tulang dan sendi yang terinfeksi
oleh invasi langsung; abses lokal membentuk dan menerobos
Paresis dan didirikan cacat biasanya dapat dikoreksi atau
kulit sebagai beberapa sinus. Pasien mungkin hadir pada tahap
setidaknya diperbaiki dengan operasi. Meskipun ini dilakukan
awal dengan nodul subkutan tender (ketika diagnosis jarang
terutama untuk meningkatkan fungsi, restorasi penampilan normal
dihibur); lebih sering ia terlihat ketika kaki bengkak dan indurated,
juga penting bagi pasien kemerahan lep-. Cacat seperti cakar jari-jari
dengan pemakaian sinus dan bisul (Gambar 2.16). sinar X mungkin
dan drop kaki stigma terpengaruh individu sebagai 'penderita kusta',
menunjukkan beberapa rongga tulang atau kerusakan tulang
dengan konsekuensi sosial yang mengerikan.
yang progresif. Organisme ini dapat diidentifikasi dalam debit
sinus atau biopsi jaringan.
Individu yang membutuhkan pembedahan harus memiliki
perawatan anti-lepra dan seharusnya tidak harus neuritis akut dari
setiap batang saraf selama minimal 6 bulan sebelum operasi. Mereka
harus termotivasi dengan baik dan harus ada yang tepat persiapan
Pengobatan tidak memuaskan karena tidak ada kemoterapi
pra-operatif dengan fisioterapi yang tepat. Tidak adanya fasilitas untuk
benar-benar efektif. Intravena amfoterisin B dianjurkan, tetapi cukup
terapi pra dan pasca operasi merupakan indikasi kontraindikasi mutlak
beracun dan menyebabkan efek samping seperti sakit kepala, muntah dan
untuk operasi korektif.
demam. jaringan nekrotik harus banyak dipotong akan. Bahkan kemudian
kadang-kadang sulit untuk menghentikan invasi lebih lanjut, dan amputasi
kadang-kadang diperlukan.

INFEKSI mikotik

infeksi mikotik atau jamur menyebabkan reaksi lomatous granu- malas,

yang sering menimbulkan pembentukan abses, kerusakan jaringan dan
ulserasi. Ketika sistem kerangka Musculo- yang terlibat, biasanya dengan
spread langsung dari jaringan lunak yang berdekatan. Kadang-kadang,
bagaimanapun, tulang atau sendi dapat terinfeksi oleh penyebaran
hematogen dari lokasi jauh.

Gangguan ini mudah dibagi menjadi 'superfisial dan infeksi

'dalam'.

Super fi mikosis resmi Ini adalah terutama infeksi pada kulit atau
permukaan mukosa yang menyebar ke jaringan lunak yang berdekatan
dan tulang. Contoh yang lebih umum adalah maduromycoses ( sebuah
kelompok yang terdiri dari beberapa spesies), Sporothrix dan berbagai
spesies
Candida.
Itu actinomycoses biasanya disertakan dengan infeksi jamur
superfisial. Organisme kausal, yang Actinomyces israelii adalah yang
paling umum pada manusia, tidak benar-benar jamur tapi basil
anaerob dengan penampilan dan perilaku jamur-seperti. Gambar 2.16 Maduromycosis Ini pasar kerja Mediterania itu
terus-menerus terganggu oleh abses kecil dan sinus menangis di
kakinya. sinar-X menunjukkan bahwa kerusakan tulang sudah menyebar
dalam mikosis Kelompok ini terdiri dari infeksi oleh ke tulang tarsal, dan setelah 2 tahun pengobatan sia-sia kaki harus
Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Aspergillus dan diamputasi.
60 jamur langka lainnya. Organisme,

www.medicalebookpdf.com
C ANDIDIASIS
2
Candida albicans adalah komensal yang normal pada manusia dan
sering menyebabkan infeksi superfisial dari kulit atau selaput
lendir. infeksi dalam dan sistemik jarang terjadi kecuali dalam
kondisi imunosupresi.

Infeksi
Candida osteomyelitis dan arthritis dapat mengikuti kontaminasi
langsung selama operasi atau prosedur invasif lainnya seperti
aspirasi sendi atau arthroscopy. Diagnosis biasanya dibuat hanya
setelah sam- jaringan pling dan budaya.

Pengobatan terdiri dari irigasi bersama menyeluruh dan

kuretase lesi tulang diskrit, bersama-sama dengan intravena
amfoterisin B.

SEBUAH CTINOMYCOSIS
Infeksi biasanya dengan Actinomyces israelii, sebuah obic
Gram-positif bacillus anaer-. Meskipun jarang, adalah penting bahwa
hal itu harus didiagnosis karena organisme sensitif terhadap
antibiotik.
Gambar 2.17 penyakit hidatidosa Siklus hidup cacing pita yang
Situs yang paling umum dari infeksi adalah ble mandi- (dari mulut
menyebabkan penyakit hidatidosa.
dan faring), tetapi lesi tulang juga terlihat di tulang belakang
(menyebar dari paru-paru atau usus) dan pelvis (menyebar dari cum
Organisme, cacing cestoda, memiliki siklus hidup yang rumit (Gambar
cae- atau usus besar). Lesi perifer dapat terjadi oleh infeksi langsung
2.17). The definitif tuan de adalah anjing atau beberapa karnivora lain
dari jaringan lunak dan kemudian ekstensi ke tulang. Mungkin ada
yang mengusung cacing pita di usus nya. Segmen cacing dan ova
suatu perusahaan, lembut pembengkakan pada jaringan lunak, terjadi
pingsan di feses dan kemudian tertelan oleh salah satu pertenga- yang
untuk membentuk abses dan pemakaian sinus satu atau lebih kronis. sinar
makan host - biasanya domba atau sapi atau manusia. Berikut larva
X mungkin menunjukkan daerah kista-seperti kerusakan tulang.
dilakukan melalui sirkulasi portal ke hati, dan kadang-kadang di luar untuk
Organisme ini dapat segera diidentifikasi di debit sinus, tetapi hanya
organ lain, di mana mereka menghasilkan kista yang mengandung
pada budaya anaerob.
banyak scolices. daging penuh kemudian dimakan oleh anjing (atau
manusia), sehingga menimbulkan generasi baru cacing pita.

Pengobatan, oleh dosis besar benzilpenisilin G, tetrasiklin atau

eritromisin, harus dilanjutkan selama beberapa bulan.
Scolices dibawa dalam aliran darah kadang-kadang menetap di tulang dan
menghasilkan kista hidatidosa yang perlahan-lahan membesar dengan sedikit
menghormati batas-batas kortikal atau epifisis. Tulang yang paling sering terkena
adalah tulang belakang, panggul, tulang paha, tulang belikat dan tulang rusuk.
T DIA DALAM mikosis
Histoplasmosis, blastomikosis dan coccidioidomycosis adalah penyebab yang
jarang dari tulang dan infeksi sendi, tetapi mereka harus selalu Gambaran klinis
dipertimbangkan pada pasien dengan terapi imunosupresif yang
Pasien mungkin mengeluh sakit dan pembengkakan, atau mungkin hadir
mengembangkan arthritis dari salah satu sendi besar atau osteomyelitis di situs
untuk pertama kalinya dengan ture frac- patologis atau kompresi sumsum
yang tidak biasa. Diagnosis biasanya tertunda dan sering melibatkan
tulang belakang. Kutu kadang-kadang dimulai di masa kecil tetapi kista
penyelidikan mikrobiologi khusus untuk mengidentifikasi organisme.
mengambil begitu lama untuk memperbesar bahwa gejala klinis dan
tanda-tanda mungkin tidak menjadi jelas selama bertahun-tahun. diagnosis
Pengobatan dengan intravena amfoterisin B cukup efektif. Operasi
lebih mungkin jika pasien berasal dari distrik domba-pertanian.
mungkin diperlukan untuk mengalirkan abses atau untuk
menghilangkan jaringan nekrotik.

pencitraan
hidatidosa PENYAKIT
sinar X menunjukkan ekspansi soliter atau multiloculated kista tulang, tetapi
Penyakit hidatidosa disebabkan oleh cacing pita hanya moderat dari korteks (Gambar 2.18). Namun, penipisan korteks dapat
Echinococcus. infestasi parasit adalah umum di antara peternak domba, menyebabkan fraktur cal pathologi-. Di tulang belakang, penyakit hidatidosa
tetapi lesi tulang jarang terjadi. mungkin melibatkan 61

www.medicalebookpdf.com
1
UMUM ORTHOPAEDICS
(Sebuah) (B)
Gambar 2.18 penyakit hidatidosa tulang Dua contoh keterlibatan
hidatidosa tulang: tidak ada perluasan korteks di  (Sebuah) dan
sangat sedikit di  (B) .
vertebra yang berdekatan, dengan kista besar memperluas ke
dalam jaringan lunak paravertebral. Fitur-fitur yang terbaik terlihat
pada CT dan MRI, yang harus selalu dilakukan jika eksisi operatif lesi
direnungkan.
investigasi
(Pelengkap fi xation) tes Casoni mungkin positif, terutama dalam
kasus-kasus lama.
Diagnosa
Penyakit hidatidosa harus disertakan dalam diagnosis diferensial
kista tulang jinak dan ganas dan tumor kista-seperti. Jika
membangun struktur kendala pada aspek klinis dan radiologis tidak
konklusif, biopsi jarum harus sidered con, meskipun ada risiko
penyebaran penyakit.
Pengobatan
The albendazole obat antihelminthic ini cukup efektif dalam
menghancurkan parasit. Itu harus diberikan dalam kursus diulang:
program yang dianjurkan adalah pemberian oral 10 mg per kg per
hari selama 3 minggu, diulang setidaknya 4 kali dengan 1 minggu
'istirahat' antara kursus. Hati, ginjal dan sumsum tulang tion func-
harus dipantau selama pengobatan.
Namun, kista tulang tidak menyembuhkan dan rence recur-
umum. Indikasi untuk operasi terus pembesaran atau penyebaran
lesi, risiko fraktur, invasi jaringan lunak dan Pres- yakin pada
struktur penting. Kuretase dan cangkok tulang akan mengurangi
risiko patah tulang patologis;
62
www.medicalebookpdf.com
pada operasi rongga dapat 'disterilkan' dengan jumlah berlebihan salin
hipertonik, alkohol atau formalin untuk mengurangi risiko kekambuhan.
reseksi radikal, dengan margin minimal 2 cm di luar kista, lebih
tertentu, tetapi juga jauh lebih menantang. Dalam tulang panjang,
ruang kadang-kadang dapat fi diisi dengan tumor-prosthesis, untuk
menyertakan sebuah artroplasti jika perlu. kista besar dari kolom
tulang belakang, atau panggul dan pinggul sendi, terutama sulit untuk
mengelola dengan cara ini dan dalam beberapa kasus sur- eksisi gical
hanya tidak praktis atau tidak mungkin.
FINAL komentar
Infeksi adalah entitas klinis yang parah yang perlu dipertimbangkan
dalam banyak skenario klinis. Ketika yang mengena tulang ing atau
sendi, dan terutama ketika implan yang terlibat, mikroorganisme
dapat melampirkan dan erate prolif- sampai titik sangat merusak
jaringan dan kesehatan umum pasien dan akhirnya untuk
membuktikan fatal. Bahkan jika sembuh, infeksi serius dapat
mempengaruhi fungsi yang tepat dari tulang dan sendi, dan
menyebabkan jangka panjang atau bahkan cacat tetap.
kecurigaan awal klinis, cukup nosis diag- etiologi, dan benar
dipentaskan pengobatan yang biasanya meliputi operasi, antibiotik, dan
tindakan lainnya, sangat penting untuk mengontrol dan akhirnya
menyembuhkan penyakit-penyakit yang kompleks.
manajemen masa depan tions infec- semakin kompleks akan
membutuhkan pengetahuan yang mendalam tentang pilihan diag-
tersedia nostic dan terapi dan perkembangan. Dari penalaran klinis
dasar untuk canggih alat laboratorium, dari keputusan bedah yang tepat
untuk spesifiknya ci fi c rezim antibiotik, pendekatan multidisiplin
merupakan aset utama untuk berhasil mengarahkan infeksi
muskuloskeletal.
BACAAN LEBIH LANJUT
Cierny G-3, Mader JT, Penninck JJ. Sebuah sistem stadium klinis untuk
osteomyelitis dewasa. Clin Orthop Relat Res
2003; 414: 7-24.
Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M.
Hematogen akut dan subakut osteomyelitis pediatrik: review
sistematis literatur. J Tulang Bersama Surg Br. 2012; 94 ( 5): 584-95.
Donlan RM, Costerton JW. Bio fi LMS: mekanisme kelangsungan hidup
mikroorganisme yang relevan secara klinis. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 167-93.
Gristina AG. Infeksi biomaterial yang berpusat: adhesi mikroba
terhadap integrasi jaringan. Ilmu 1987;
237 ( 4822): 1588-1595.

Perez-Jorge C, Gómez-Barrena E, Horcajada JP, et al.
perawatan obat untuk infeksi sendi prostetik di era resistensi
multidrug. Ahli Opin Pharmacother
2016 April 7. [Epub depan cetak] PMID: 27054293. Tersedia di:
http://dx.doi.org/10.1080/14656566.201
6.1176142 [Diakses Februari 2017 7].
2
Thang SP, Tong AK, Lam WW, et al. SPECT / CT pada infeksi
muskuloskeletal. Semin Musculoskelet Radiol
2014; 18 ( 2): 194-202.
Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infeksi setelah artroplasti
total pinggul: studi tentang pengobatan seratus enam infeksi. J
Tulang Bersama Surg 1996;

Infeksi
Tande AJ, Patel R. infeksi sendi prostetik. Clin Microbiol Rev 2014; 78A: 512-23.
27 ( 2): 302-45.

63

www.medicalebookpdf.com
www.medicalebookpdf.com
 Peradangan
gangguan rematik
Christopher Edwards
Istilah 'di fl gangguan rematik inflamasi' mencakup sejumlah penyakit
yang menyebabkan rasa sakit kronis, kekakuan dan pembengkakan
di sekitar sendi dan tendon. Selain itu, mereka yang umumnya terkait
dengan fitur tambahan-artikular termasuk ruam kulit dan penyakit
mata inflamasi. Individu dengan penyakit ini cenderung mati lebih
muda dari rekan-rekan mereka sebagai akibat dari efek kronis
peradangan. Banyak - mungkin semua - adalah karena kekebalan
tubuh yang rusak atau reaksi inflamasi hasil-ing dari kombinasi
paparan lingkungan terhadap latar belakang dari kecenderungan
genetik.
RADANG SENDI
Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyebab paling umum dari
kronis peradangan penyakit sendi. Fitur yang paling khas adalah
poliartritis simetris dan tenosynovitis, kekakuan pagi, elevasi laju
endap darah (ESR) dan Ance tampil lagi autoantibodi (faktor
reumatoid (RF) dan antibodi peptida anti-citrullinated (ACPAs))
dalam serum. Rheumatoid arthritis adalah penyakit sistemik dan
perubahan dapat meluas di sejumlah jaringan. Individu dengan
RA cenderung meninggal lebih muda dari rekan-rekan mereka
sebagai akibat dari efek kronis peradangan pada sejumlah sistem
organ. Kepala di antara ini adalah awal penyakit jantung iskemik
sekunder terhadap efek peradangan pada sistem kardiovaskular.
Prevalensi yang dilaporkan RA di sebagian lations
ketenarannya adalah 1-2%, dengan kejadian puncak pada dekade
kelima keempat atau fi. Wanita yang terkena tiga kali lebih sering
dibandingkan pria. Kedua prevalensi dan ekspresi klinis bervariasi
antara populasi; penyakit ini lebih umum (dan umumnya lebih
berat) di Kaukasia yang tinggal di masyarakat perkotaan Eropa
dan Amerika Utara daripada di tions popula- pedesaan Afrika.
Sebab
Penyebab RA masih tidak lengkap bekerja. Namun, banyak yang
sekarang dikenal tentang
www.medicalebookpdf.com
3
situasi di mana RA berkembang, dan hipotesis tentang etiologi
dan patogenesis telah nyarankan- gested. Faktor-faktor penting
dalam evolusi RA adalah: (1) kerentanan genetik; (2) sebuah tion
reac- imunologi, mungkin melibatkan antigen asing, preferen-
tially difokuskan pada jaringan sinovial; (3) sebuah reaksi
peradangan di sendi dan selubung tendon; (4) Ance tampil lagi
faktor reumatoid (RF) dan antibodi citrullinated anti (anti-CCP
atau ACPA) dalam darah dan sinovium; (5) pengabadian dari
peradangan pro cess; dan (6) kerusakan tulang rawan artikular.
kerentanan genetik Sebuah asosiasi genetik disarankan oleh fakta
bahwa RA lebih sering terjadi pada fi kerabat pertama-derajat
pasien daripada di tion popula- pada umumnya; Selanjutnya, studi
kembar telah mengungkapkan tingkat konkordansi sekitar 30% jika
salah satu dari pasangan ini terpengaruh. Antigen leukosit manusia
(HLA) DR4 terjadi pada sekitar 70% orang dengan RA,
dibandingkan dengan frekuensi kurang dari 30% di kontrol normal.
HLA-DR4 dikodekan di wilayah histocompatibility kompleks utama
(MHC) pada kromosom 6. Ada asosiasi kuat antara HLA-DR4 dan
RA. Secara khusus, konformasi struktural utama dalam mengikat
alur HLA-DR4 disebut 'bersama epitop' tampaknya penting. Hal ini
menunjukkan bahwa antigen tertentu yang fi ts ke dalam ini dapat
memainkan bagian.
molekul HLA kelas II muncul sebagai permukaan anti gens pada
sel-sel sistem kekebalan tubuh (limfosit B, makrofag, sel dendritik), yang
dapat bertindak sebagai anti sel gen-presenting (APC). Dalam beberapa
reaksi kekebalan T-sel, proses ini dimulai hanya ketika peptida anti genic
disajikan dalam hubungan dengan dengan spesialisasi ci fi c HLA alel. Ia
telah mengemukakan bahwa hal ini terjadi pada orang yang
mengembangkan RA; Ide ini bahkan lebih menarik jika satu mengusulkan
bahwa antigen diduga memiliki afinitas khusus untuk jaringan sinovial.
Sejauh ini tidak ada antigen tersebut telah ditemukan.
The reaksi inflamasi Setelah interaksi / T-sel APC dimulai,
berbagai faktor lokal datang ke dalam bermain dan menyebabkan
peningkatan progresif dari respon imun. Ada proliferasi ditandai