PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. (022) 7811794-7811793-7807191-7800017, Fax. (022) 7809581
Kode Pos : 40612

ASUHAN PELAYANAN Dokter : ............................................. BB : .............. Kg

KEPENATAAN ANESTESI Dx medis : ............................................. Tgl : ...................

Pra 1 KESADARAN UMUM :..................................................

Anestesi TD : ......... mmHg
HR : ......... x/mnt • reguler • Ireguler
RR : ......... x/mnt
Suhu : .......... oC
SPO2 : .......... %
Hasil Lab : Hb :.......... gr %, PCV : ............. %, Leu : ............. mm3
Rontgen : • Ada • Tidak ada
EKG : • Sinus Rhytm • Bradikardi • Takikardi •Aritmia • ..........
Diuresis : ............. cc
Gigi Palsu : • Ada • Tidak ada
Riwayat penyakit dan obat : ...............................................................
2
Riwayat operasi sebelumnya : ...........................................................
3
Serah terima pasien di kamar operasi : • Ya • Tidak
4
Pemerikasaan identitas klien sebelum operasi : • Sesuai • Tidak sesuai
5
Informed Consent : • Ya • Tidak
6
Pengecekan mesin, alat dan obat anestesi : • Ya • Tidak
7
ASA • I •II •III •IV •V •E
8
Premedikasi : Mandiri / intruksi
9
1 ..................... 2. ..................... 3 ..................... 4 .....................
Intra 1 Pengecekan Sarana / Prasarana
Anestesi a. Pemeriksaan identitas pasien sebelum tindakan anestesi
b. Mesin Anestesi  Baik  Tidak baik
c. Peralatan  GA  RA
d. Obat-obatan  GA  RA
2
Melapor untuk pelaksanaan tindakan anestesi kepada : dr .................
3
Penata anestesi didampingi oleh penata anestesi lain : .....................
4
Tindakan anestesi : • GA • RA • Combinasi • Mendampingi
5
Melakukan Monitoring : • Ya • Tidak
6
Pengaturan nafas • Spontan • Asisted • Control
7
Komplikasi selama Operasi/ Anestesi ................. Tindakan ...................
8
Pengakhiran tindakan anestesi : • Ya • Tidak
Pasca 1 Kondisi pasca anestesi
Anestesi KU : .................. TD : ......... mmHg HR : ......... x/mnt
RR : ......... x/mnt Suhu : .......... oC SPO2 : .......... %
2 Memberikan O2 : ........... L/mnt • Nasal •Simple Mask • NRM •RM
3 Serah terima pasien ke PACU / Intensive • Ya • Tidak
4 Melakasanakan menejemen nyeri sesuai intruksi dokter anestesi • Ya
• Tidak Analgetik Post Operasi : ..............................................................
5 Cek Lab : HB / Leukosit / Trombosit / GDS / Elektrolit
6 Kebutuhan Cairan • Ya • Tidak
7 Mendokumentasikan Pemakaian alat dan Obat anestesi • Ya • Tidak

Penata anestesi Petugas yang menerima

(.................................) (.................................)