VISUM et REPERTUM

No 1 /VRH/BLN 1/TH 2019

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN sektor Genuk melalui suratnya tanggal 21
Januari 2019, No B/03/III/2019/Reskrim yang ditanda tangani oleh Alfata Brilian, Nrp
3010150Z pangkat AKBP dan diterima tanggal 22 Januari 2012 jam 09.00 WIB maka dengan
ini saya, Rose Alda sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung
menerangkan bahwa pada tanggal 22 Januari 2012 jam 14.00 WIB telah memeriksa dan
merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Nurhadi, umur 44 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan tukang
pijat, alamat Kudus

Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
penganiayaan.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI

Tanggal dua puluh dua januari dua ribu sembilan belas ---------------------------------------------

1. KEADAAN UMUM :

a. Kesadaran : lemah--------------------------------------------------------------------------

b. Nadi : seratus dua puluh kali permenit-----------------------------------------------

c. Pernapasan : enam belas kali permenit-----------------------------------------------

d. Tekanan darah : sembilan puluh per delapan puluh milimeter air raksa----

e. Suhu : tiga puluh tujuh derajat celcius------------------------------------------------

2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :

a. Bagian luar tubuh : sebuah luka robek di kaki atau mata kaki sebelah kiri
bagian dalam, berbentuk tidak teratur, dengan panjang tujuh sentimeter dan lebar tiga
sentimeter. Batas tegas, tepi tidak rata, sudut tumpul. Tebing tidak rata, terdiri dari kulit,
jaringan ikat, jaringan lemak dan otot. Dasar nya otot---------------------------------------------------

b. Bagian dalam tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan bagian dalam tubuh---

B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN

1. Fakta berupa akibat : fungsi anggota gerak bagian bawah terganggu------------------------

2. Fakta berupa tindakan medik : penjahitan luka luar ----------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR

Tanggal dua puluh dua januari dua ribu sembilan belas ---------------------------------------------
 1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya :luka robek pada kaki kiri bagian
dalam tidak dapat sembuh sempurna -------------------------------------------------------------
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : menimbulkan halangan menjalankan
pekerjaan mata pencaharian/jabatannya selama satu bulan. ------------------------------

KESIMPULAN

Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka dapat
disimpulkan bahwa saudara atau bapak Nurhadi, usia empat puluh empat tahun mengalami
kekerasan akibat benda tumpul sehingga mengakibatkan luka robek di kaki atau mata kaki
sebelah kiri bagian dalam. Luka tersebut dapat sembuh dengan meninggalkan bekas dan
menimbulkan halangan pekerjaan mata pencaharian atau jabatannya selama satu bulan.

PENUTUP

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang, 22 Januari 2019

Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa.