PORTOFOLIO

TONSILITIS KRONIS

Disusun oleh:
dr. Setiafani Lidiyana Cahyadi
Dokter Internsip RS Pelabuhan Kota Cirebon

Pendamping:
dr.Mouriezt

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PELABUHAN
KOTA CIREBON
Nama Peserta : dr. Setiafani Lidiyana
Nama Wahana : RS Pelabuhan Cirebon
Topik : Kasus THT; Tonsilitis Kronis
Tanggal (kasus) : 18 juni 2019 Presenter : dr. Setiafani Lidiyana
Nama Pasien : An. M No. RM : 2013174001
Tanggal Presentasi : 8 juli 2019 Pendamping : dr.Mouriezt

Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Cirebon

Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen   Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak   Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi :
Laki-laki, 13 tahun ; Pasien dengan riwayat nyeri telan sejak 2 minggu SMRS
 Tujuan :
menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Tonsilitis Kronis
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi 
Data pasien : Nama : An. M No RM :
2013xxxx
Nama RS : Pelabuhan Cirebon Telp :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien anak laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri telan sejak 2
minggu yang lalu. Saat datang ke IGD pasien hanya merasakan nyeri saat menelan dan
menurut keterangan orang tua pasien, pasien mendengkur saat tidur. Sekitar dua minggu
yang lalu yang lalu pasien periksa ke poli THT dengan keluhan nyeri telan, demam, batuk,
pilek yang dirasakan sudah 3 hari. Nafsu makan menurun dan badan menjadi lemas. BAB
normal, BAK normal, oleh dokter Sp.THT tersebut diberikan obat dan disarankan
menjadwalkan operasi untuk menindak lanjut setelah keluhan pasien mereda.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya (+ 4 kali dalam
setahun) selama 2 tahun terakhir.

3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (disangkal).
4. Lain-lain:
-
PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 Vital signs
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,4 ° C per aksilla
 Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
 Mulut : faring hiperemis -, tonsil T3=T3, hiperemis (-/-), mukosa tidak rata (+/+),
kripte melebar (+/+) detritus (+/+)
 Leher : limfonodi tak teraba
 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : peristaltik (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : NT (-)
 Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-
Capillary refill 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Laboratorium
Hemoglobin : 13,8 g/dl (N)
Leukosit : 6.70/ul (N)
Hematokrit : 41.7% (N)
Trombosit : 348.000/ul (N)
Waktu perdarahan : 2’ (N)
Waktu pembekuan: 5’ (N)
HbsAg: : non reaktif

 Foto thoraks
Cor : bentuk dan letak normal
Pulmo : corakan bronkovaskular normal, tak tampak bercak
 Tak tampak penebalan hilus
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Sistema tulang baik
Kesan :
- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak infiltrate

DIAGNOSIS
- Tonsilitis Kronis

TERAPI di IGD
- IVFD RL 15 tpm
- Konsul dr.SpTHT
- Periksa lab lengkap, foto thorax

Konsul Sp THT
- Pro Tonsilektomi
Dilakukan operasi tonsilektomi pada tanggal 18/6/2019 jam 15.00
Instruksi post operasi
- Awasi Tensi. Nadi, RR, Suhu dan awasi tanda-tanda perdarahan
- R/ IVFD RL 12 tpm
- Ceftriaxone inj. 1 x1 gr IV
- Ketorolac inj. 2x30 mg I.V
- Os puasa s/d sadar penuh, tidak mual, muntah
Daftar Pustaka :
1. Rusmarjono, Kartoesoediro S. Tonsilitis kronik. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala & Leher ed Keenam. FKUI Jakarta: 2007. p212-25.
2. Boies AH. Rongga Mulut dan Faring. In: Boies Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: ECG,
1997. p263-340
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Tonsilitis Kronis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penatalaksanaan Tonsilitis Kronis
3. Edukasi mengenai tatalaksana Tonsilitis Kronis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien anak laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri telan
sejak 2 minggu yang lalu. Saat datang ke IGD pasien hanya merasakan nyeri saat
 menelan dan menurut keterangan orang tua pasien, pasien mendengkur saat tidur.
Sekitar dua minggu yang lalu yang lalu pasien periksa ke poli THT dengan keluhan
nyeri telan, demam, batuk, pilek yang dirasakan sudah 3 hari. Nafsu makan menurun
dan badan menjadi lemas. BAB normal, BAK normal, oleh dokter Sp.THT tersebut
diberikan obat dan disarankan menjadwalkan operasi untuk menindak lanjut setelah
keluhan pasien mereda. pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya (+ 4
kali dalam setahun) selama 2 tahun terakhir

2. Obyektif:
a. Kesadaran: composmentis.
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,4 ° C per aksilla
c. faring hiperemis -, tonsil T3=T3, hiperemis (-/-), mukosa tidak rata (+/+), kripte
melebar (+/+) detritus (+/+)
d. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:
Hemoglobin : 13,8 g/dl (N)
Leukosit : 6.70/ul (N)
Hematokrit : 41.7% (N)
Trombosit : 348.000/ul (N)
Waktu perdarahan : 2’ (N)
Waktu pembekuan: 5’ (N)
HbsAg: : non reaktif

FOTO THORAX :
Kesan :
- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak infiltrate

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik mendukung kearah diagnosis tonsilitis kronis .
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :
- Anamnesis : pasien datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus
menerus, sakit waktu menelan, malaise, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada
leher. Keluhan ini dirasakan sering kambuh + 4 kali dalam setahun) selama 2 tahun
terakhir
- Pemeriksaan fisik tonsil T3=T3, hiperemis (-/-), mukosa tidak rata (+/+), kripte
 melebar (+/+) detritus (+/+)

1. “Assesment” (Penalaran Klinis) :

DEFINISI
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
waldeyer
Cincin waldeyer terdiri :
2. Tonsil pharyngeal (adenoid)
3. Tonsil palatina ( faucial)
4. Tonsil lingual (tonsil pangkal lidah) dan
5. Tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/ Gerlach’s tonsil)
Rute penyebaran infeksi: airborne droplets, kontak langsung

Klasifikasi
I. Tonsillitis Akut
Penularan mikroorganisme melalui droplet → menginfiltrasi lapisan epitel jaringan
tonsil → epitel terkikis → reaksi dari jaringan limfoid superfisial → reaksi radang
berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear → terbentuk dendritus (kumpulan
leukosit, bakteri yang mati, dan epitel yang terlepas) → mengisi kriptus tonsil dan
tampak sebagai bercak kuning

II. Tonsillitis Kronis

Jika proses radang ini berulang → epitel mukosa dan jaringan limfoid akan terkikis
→ jaringan parut → pengerutan sehingga kripta tertarik dan melebar → drainase
kripta menjadi kurang baik → retensi debris sel→ menembus kapsul tonsil→
perleketan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris
Pada tonsilitis kronis, permukaan tonsil tampak tidak rata, tampak pelebaran kripta,
dan beberapa kripta dapat terisi oleh detritus. Pasien biasanya mengeluh adanya
nyeri tenggorokan, susah menelan, anorexia

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur

jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial
kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :
INDIKASI TONSILEKTOMI

 Obstruksi :
- Hiperplasia tonsil dengan obstruksi.

- Sleep apnea atau gangguan tidur.

- Kegagalan untuk bernafas.

- Corpulmonale.
 - Gangguan menelan.

- Gangguan bicara.

- Kelainan orofacial / dental yang menyebabkan jalan nafas sempit.

 Infeksi
- Tonsilitis kronika / sering berulang.

- Tonsilitis dengan :

+ Absces peritonsilar.

+ Absces kelenjar limfe leher.

+ Obstruksi Akut jalan nafas.

+ Penyakit gangguan klep jantung.

- Tonsilitis yang persisten dengan :

+ Sakit tenggorok yang persisten.

+ Nodul cervical yang nyeri

+ Halitosis.

Tonsilolithiasis Carrier Streptococcus yang tidak respon terhadap terapi.

Abses peritonsil

 Neoplasia atau suspek neoplasia benigna / maligna.

Indikasi tonsilektomi secara garis besar terbagi 2, yaitu :

1) Indikasi absolut
a. Tonsilitis akut/kronis berulang-ulang
b. Abses peritonsillar
c. Karier Difteri
d. Hipertrofi tonsil yang menutup jalan nafas dan jalan makanan
e. Biopsi untuk menentukan kemungkinan keganasan
f. Cor Pulmonale
2) Indikasi relatif
g. Rinitis berulang-ulang
h. Ngorok (snoring) dan bernafas melalui mulut
 i. Cervical adenopathy
j. Adenitis TBC
k. Penyakit-penyakit sistemik karena Streptokokus  hemolitikus: demam
rematik. Penyakit jantung rematik, nefritis, dll.
l. Radang saluran nafas atas berulang-ulang
m. Pertumbuhan badan kurang baik
n. Tonsil besar
o. Sakit tenggorokan berulang-ulang
p. Sakit telinga berulang-ulang
Sedangkan kontraindikasi dari tonsilektomi adalah :

Kontraindikasi
 Diskrasia darah

 Tonus otot yang lemah

3. Plan
Diagnosis : Tonsilitis Kronis

Pengobatan :

Terapi di IGD
- IVFD RL 15 tpm
- Konsul dr.SpTHT
- Periksa lab lengkap, foto thorax

Konsul Sp THT
- Pro Tonsilektomi
Dilakukan operasi tonsilektomi pada tanggal 18/6/2019 jam 15.00
Instruksi post operasi
- Awasi Tensi. Nadi, RR, Suhu dan awasi tanda-tanda perdarahan
- R/ IVFD RL 12 tpm
- Ceftriaxone inj. 1 x1 gr IV
- Ketorolac inj. 2x30 mg I.V
- Os puasa s/d sadar penuh, tidak mual, muntah

Follow up 19-06-2019
S/ nyeri pada tenggorokan
O/ KU : sadar, Baik
A/ Post tonsilektomi h+1
P/ os boleh pulang
 Terapi pulang
- asam mefenamat 3x1 tab
- cefadroxil 2 x1 tab
- dextamin 1x1
Pendidikan
Edukasi diberikan mengenai penyakit pasien, komplikasi apabila tidak mendapatkan
pengobatan yang adekuat, prognosis penyakit. tatalaksana tindakan operasi, risiko
operasi, dan penatalaksanaan pasca operasi.