OSTEOCHONDRAL LESI DARI LANDAIAN: KONSEP SEKARANG DI DIAGNOSA

DAN PENGOBATAN

John R. Steele, MD 1, Travis J. Dekker, MD 1, Andrew E. Federer, MD 1, Jordan L. Liles, MD

1, Samuel B. Adams, MD 1, dan Mark E. Easley, MD 1

Abstrak
lesi osteochondral dari talus (OLTs) adalah entitas patologis sulit untuk mengobati. Mereka
membutuhkan rencana yang kuat. ukuran lesi, lokasi, kronisitas, dan karakteristik seperti
perpindahan dan adanya kista subchondral membantu menentukan perawatan yang tepat
diperlukan untuk mencapai hasil yang memuaskan. Secara umum, pengobatan operatif
dicadangkan untuk pasien dengan OLTs pengungsi atau untuk pasien yang telah gagal
pengobatan nonoperative selama 3 sampai 6 bulan. perawatan operatif dapat dipecah menjadi
memperbaiki tulang rawan, penggantian, dan strategi regeneratif. Ada banyak pilihan
pengobatan yang menjanjikan, dan penelitian diperlukan untuk menjelaskan yang unggul untuk
meminimalkan morbiditas dari OLTs.

Kata kunci: lesi osteochondral talus, dessicans osteochondritis, microfracture, OLT, allograft,
OATS, pjcat, ACI, MACI, AMIC.

1. PENDAHULUAN

Lesi osteochondral dari talus (OLTs) adalah lesi tulang rawan artikular dari talus
dan tulang subchondral yang mendasari. Dengan demikian, istilah mencakup berbagai
patologi, termasuk: dissecans osteochondritis, cacat osteochondral, dan patah tulang
osteochondral. Trauma menyumbang mayoritas OLTs, dengan OLT terjadi dengan lebih
dari setengah dari keseleo pergelangan kaki dan persentase lebih besar dari patah tulang
pergelangan kaki. 44,61 Mengingat jumlah besar cedera pergelangan kaki dengan potensi
cedera tulang rawan, OLTs merupakan masalah penting, dan perawatan yang memadai
diperlukan untuk mengurangi morbiditas dan memungkinkan pasien untuk kembali ke
olahraga atau aktivitas sehari-hari.
OLTs sulit untuk mengobati dan tetap menjadi tantangan besar bagi ahli bedah
ortopedi karena berbagai alasan. Pertama, lesi penyembuhan potensi terbatas karena
kapasitas regeneratif miskin tulang rawan artikular dan suplai darah yang buruk talus.
 Banyak prosedur bedah telah dikembangkan untuk mengatasi potensi penyembuhan yang
terbatas. Namun, ada beberapa hasil studi banding melihat perawatan ini berbeda, dan
dengan demikian, tidak ada pedoman konsensus tentang pengobatan yang tepat. Secara
umum, pengobatan operasi diindikasikan untuk lesi yang tetap bergejala meskipun 3
sampai 6 bulan pengobatan nonoperative atau OLTs pengungsi dari kronisitas apapun.
perawatan operatif dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori besar: tulang rawan.
perbaikan, penggantian, dan strategi regeneratif. Artikel ini bertujuan untuk meninjau
patofisiologi, diagnosis, pementasan, dan pengobatan lesi osteochondral talus serta untuk
membahas kontroversi dan pertimbangan masa depan sekitarnya topik.

2. PATOFISIOLOGI
Sebagai OLTs mencakup berbagai penyakit, patofisiologi tidak tunggal.
Osteochondritis dissecans adalah fokus, lesi idiopatik tulang subchondral dengan risiko
ketidakstabilan dan gangguan tulang rawan artikular yang berdekatan. Disfungsi tulang
subchondral dianggap pembuluh darah di alam, dengan osteonekrosis tulang subchondral
berkontribusi terhadap kerusakan pada tulang rawan di atasnya. The vaskular penghinaan
mungkin menjadi sekunder untuk microtrauma berulang atau gangguan pembuluh
anastomosing antara tulang rawan dan tulang subchondral selama pengembangan, tapi
patofisiologi yang tepat tidak diketahui. pergelangan kaki adalah sendi yang paling
umum ketiga akan terpengaruh oleh dissecans osteochondritis setelah lutut dan siku.
Insiden osteochondritis dissecans talus adalah sekitar 0,09%, dan paling sering
mempengaruhi orang-orang dalam dekade kedua kehidupan. 4 dissecans osteochondritis
bisa tanpa gejala, tapi gejala umum termasuk rasa sakit serta gejala mekanis seperti
mengunci atau menangkap ketika Tulang rawan melepaskan dari yang mendasari tulang
subchondral rusak.
Kebanyakan OLTs, termasuk cacat osteochondral dan patah tulang osteochondral
terang, yang sekunder terhadap trauma. Sekitar 50% keseleo pergelangan kaki dan
hingga 73% pergelangan kaki patah tulang mengakibatkan beberapa tingkat cedera
tulang rawan, dan ada lebih dari 2 juta keseleo pergelangan kaki saja per tahun. mengajar
klasik adalah bahwa OLTs lateral lebih mungkin karena trauma dari lesi medial, dengan
94% lesi lateral dan 62% dari lesi medial disebabkan oleh trauma. Mekanisme impaksi
traumatis dari kubah talar lateral beban aksial yang dikombinasikan dengan inversi dan
dorsofleksi, sedangkan beban aksial dikombinasikan dengan plantarflexion, inversi, dan
hasil rotasi mungkin eksternal di medial impaksi kubah talar.
 Beberapa studi besar mengevaluasi karakteristik anatomi OLTs ditemukan mayoritas
lesi yang berlokasi di zona centromedial dan centrolateral. 22,27 Studi ini juga
menemukan bahwa lesi medial cenderung lebih dalam dan terkait dengan perubahan
subchondral, yang meminjamkan kepercayaan pada gagasan dari patofisiologi selain
trauma menjadi penyumbang untuk pengembangan beberapa lesi talar medial.
tulang Talar dan tulang rawan sangat rentan untuk mengembangkan lesi
osteochondral sekunder untuk beberapa fitur anatomi. Pertama, lebih dari 60% talus
ditutupi oleh tulang rawan, yang memiliki kapasitas regeneratif intrinsik miskin karena
avascularity nya. Dengan demikian, tulang rawan bergantung pada nutrisi dari cairan
sinovial dan dari tulang subchondral. Fakta bahwa talus memiliki pasokan darah yang
buruk menyebabkan kemampuan berkurang lebih lanjut untuk tulang rawan talar untuk
menyembuhkan setelah cedera. Suplai darah ke talus berasal dari jaringan anastomotic
kompleks antara cabang-cabang dari peroneal, tibialis posterior, dan arteri tibialis
anterior. jaringan yang kompleks ini dari beberapa kapal mengarah ke daerah DAS,
Dengan 1 studi kadaver menunjukkan perfusi relatif miskin di posteromedial,
posterolateral, dan pertengahan medial bagian tulang subchondral pada 9-bagian jaringan
anatomi. Selain itu, pasokan darah ke talar kubah dan di atasnya tulang rawan adalah
retrograde, sehingga lebih lemah dalam pengaturan cedera tertentu. Terakhir, tulang
rawan talar relatif tipis dibandingkan dengan sendi berat tubuh lain di ekstremitas bawah.
Shepherd dan Seedhom 65 menunjukkan bahwa ketebalan tulang rawan di mayat secara
statistik signifikan lebih tipis di pergelangan kaki dibandingkan dengan pinggul dan
lutut. Mereka menemukan ketebalan 0,7 untuk 1,2 mm di pergelangan kaki dibandingkan
dengan 1,5-2,6 mm di lutut. Semua faktor ini membuat talus sangat rentan untuk
mengembangkan lesi osteochondral.
2. Evaluasi dan Diagnosis
Presentasi pasien dengan OLTs bervariasi dan tergantung pada banyak faktor,
termasuk etiologi dan ketajaman dari lesi mereka. Gejala yang paling umum yang terkait
dengan OLTs, termasuk nyeri, pembengkakan, dan kekakuan, cukup spesifik. Gejala-
gejala ini sering diperburuk oleh berat tubuh. Selain itu, gejala mekanis seperti mengunci
dan menangkap yang sering dikaitkan dengan kelainan tulang rawan di sendi lainnya
terjadi jarang dengan OLTs. Dengan demikian, dokter harus mempertahankan tingkat
kecurigaan yang tinggi untuk lesi ini sebagai evaluasi awal seringkali akan menghasilkan
diagnosis diferensial yang luas. Ini termasuk tetapi tidak terbatas pada patah tulang
okultisme, koalisihind foot atau cacat, cedera syndesmotic, ketidakstabilan pergelangan
 kaki lateral, tendonopathy peroneal, pelampiasan, dan pergelangan kaki atau arthritis
subtalar.
Ketika ada kekhawatiran untuk OLT, pasien harus ditanya tentang riwayat trauma ke
pergelangan kaki. Pemeriksaan fisik dapaT mengungkapkan efusi, kelembutan untuk
palpasi atas lesi, penurunan rentang gerak, dan rasa sakit dengan inversi atau dorsofleksi.
tes provokatif, termasuk laci anterior dan tilt talar, harus dilakukan, dan semua manuver
pemeriksaan harus dibandingkan dengan pergelangan kaki kontralateral. pemeriksaan
radiografi dengan berat tubuh anteroposterior, lateral, dan pandangan tanggam
pergelangan kaki dari sendi pergelangan kaki harus dilakukan. pencitraan canggih
dengan magnetic resonance imaging (MRI) atau computed tomography (CT) Scan
mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan lesi tidak terlihat pada radiografi atau
untuk lebih mencirikan lesi jelas pada radiografi.
3. IMAGING DAN STAGING
Berat tubuh anteroposterior, radiografi lateral, dan tanggam dari pergelangan kaki yang
terkena dampak baris pertama yang direkomendasikan pencitraan untuk evaluasi OLTs.
Berndt dan Harty 8 dijelaskan klasifikasi pertama OLTs dengan radiografi pada tahun 1959
(Tabel 1). Dalam klasifikasi asli mereka, tahap I adalah area kecil kompresi subchondral,
tahap II adalah osteochondral fragmen sebagian terpisah, tahap III adalah sebuah fragmen
osteochondral benar-benar terpisah tanpa perpindahan dari tempat tidur fraktur, dan stadium
IV adalah osteochondral fragmen terpisah dan pengungsi. 8 Jika radiografi yang negatif tetapi
lesi osteochondral masih diduga, pencitraan canggih dengan MRI atau CT scan diindikasikan.
Pencitraan modalitas ini masing-masing memiliki pro dan kontra untuk evaluasi lesi
osteochondral. Namun, MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi OLTs
dan dengan demikian studi pilihan untuk mendeteksi OLTs setelah radiografi negatif.
Verhagen et al 69 ditemukan MRI dan CT scan untuk memiliki kepekaan 0,96 dan 0,81,
masing-masing, dalam mengidentifikasi OLTs. MRI menyediakan visualisasi yang sangat
baik dari permukaan artikular dan jaringan lunak, yang sangat membantu untuk karakteristik
OLTs. 17 Namun, dengan demonstrasi dari edema pada tulang dan tulang rawan, mungkin
melebih-lebihkan ukuran OLTs atau membuat sulit untuk menilai status sebenarnya dari
tulang dan dimensi yang tepat dari lesi osteochondral. 19 Sebaliknya, CT scan
memungkinkan untuk visualisasi yang lebih baik dari keadaan tulang subchondral dan
dimensi dan lokasi kista subchondral. 73 Mengingat pentingnya faktor-faktor dalam
menentukan pengobatan yang tepat, CT scan sangat membantu untuk perencanaan pra
operasi dan kemungkinan studi pilihan setelah radiografi menunjukkan lesi osteochondral
yang mungkin memerlukan pengobatan operatif. Kami merekomendasikan pendekatan
patientspecific dalam memilih pencitraan canggih dan mengakui bahwa beberapa lesi
mungkin memerlukan baik MRI dan CT memadai mendeteksi, mengevaluasi, dan
memperlakukan mereka.