DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN JEMBER
Jl. Srikoyo No 02 Telp/fax 0331 429821

NAMA LENGKAP :
NIRA :
NO. SURAT IJIN PERAWAT :
ALAMAT BEKERJA/INSTANSI :
NO. TELP./HP :
NO. AGENDA :
ALAMAT PRAKTEK :

NO. TELP TEMPAT PRAKTEK :

ALAMAT RUMAH :
NO. TELP RUMAH/HP :

PERSYARATAN SIPP UNTUK TENAGA PERAWAT

NO PERSYARATAN
1 Surat Permohonan SIPP

2 Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

3 Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

4 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik

5 Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) Lembar (Dasar Kuning)

6 Sertifikat BCLS

7 Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI Ketua Komisariat

8 Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI Kabupaten

9 Surat keterangan Pengalaman Kerja Minimal 1 Tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja,

10 Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)

11 Daftar peralatan minimal yang dimiliki

12 Persyaratan bangunan yang dimiliki

13 Denah Alamat Tempat Praktik

14 Foto Kopi KTP 1 Lembar

15 Foto Kopi KTA 1 Lembar

NESIA
IATION)

ADA

sar Kuning)

arana tempat kerja,

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUAPTEN JEMBER
Jl. Srikoyo No 02 Telp/fax 0331 429821

NAMA :
NIRA :
NO. SURAT IJIN PERAWAT :
ALAMAT BEKERJA /INSTANSI :
NO. TELP/HP :
NO AGENDA :
ALAMAT PRKATEK / TELP :
NO. TELP TEMPAT PRAKTEK :
ALAMAT RUMAH :
NO TELP RUMAH / HP :

PERSYARATAN MINIMAL STANDART ALAT KESEHATAN

DAN OBAT DI RUANG PRAKTEK KEPERAWATAN

HASIL
NO JENIS ALAT STANDART KETERANGAN
VISITASI
1 A. Peralatan / Keperawatan Medik
1. Stetoscope 1
2. Tensimeter 1
3. Thermometer 1
4. Spatel Lidah 1
5. Lampu Senter 1
6. Timbangan Berat 1
7. Bengkok 1
8. Gunting Perban 1
9. Set Balutan 1
10. Hecting Set 1
11. Tromol 1
12. Korentang + Tempat 1
13. Bak Spuit 1
14. Stelisator 1
15. Tempat Cuci Tangan 1
16. Tempat Alkhohol 1
17. Standart Infus 1
18. Pispot 1
19. Urinal 1
20. Meja Periksa 1
21. Lemari Meja Instrument 1
22. Reflek hammer 1
23. Alat Pengukur Tinggi Bandan 1
24. Tabung Oxigen dengan regulator 1
A
ON)
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN JEMBER
Jl. Srikoyo No 02 Telp/fax 0331 429821

HASIL
NO JENIS ALAT MINIMAL STANDART
VISITASI
2 B. Alat Kesehatan Emergency dan Obat
1. Ringger Laktat 5 botol
2. NACL : 0,9 % 5 botol
3. Dextrose 5% 5 botol
3. Infus Set 3
4. Medicut 3
5. Bidai secukupnya
6. Set Jahit Luka
a. Jarum Jahit secukupnya
b. Benang Jahit secukupnya
c. Gunting Tajam 1
d. Pinset Anatomis 2
e. Kom Betadine 1
f. Kasa Steril secukupnya
7. Kit Keperawatan Komunitas
( PHN Kit )

HASIL
NO JENIS ALAT MINIMAL STANDART
VISITASI
C. Obat bebas 10 / 1 BOX
1. Analgetik 10 / 1 BOX
2. Anti Piretik 10 / 1 BOX
3. Anti Histamin 10 / 1 BOX
4. Anti Emetik 10 / 1 BOX
5. Oralit 10 / 1 BOX
6. Norit 10 / 1 BOX
7. Obat Batuk 10 / 1 BOX
8. Roborantia 10 / 1 BOX

Jember,

Pemeriksa Pemohon
H
ONESIA
CIATION)

KETERANGAN

KETERANGAN

Pemohon
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN JEMBER
Jl. Srikoyo No 02 Telp/fax 0331 429821

PERSYARATAN MINIMAL ALAT - ALAT RUMAH TANGGA

DI RUANG PRAKTEK KEPERAWATAN

HASIL
NO JENIS ALAT MIINIMAL STANDART
VISITASI
A. Alat - Alat Rumah Tangga
1. Meja Tulis 1
2. Kursi 2
3. Pilling Kabinet 1
4. Jam Dinding 1
5. Bantal 1
6. Kursi Tunggu 2
7. Tempat Sampah Tertutup 2
8. Termos Es / Lemari Es 1
9. Alat Minum ( Gelas / Sendok ) 1
10. Pembatas / Gorden 1
11. Alat - Alat Kebersihan
( Sapu, Lap, Keset, Kebut dan Kain Pel ) 1

HASIL
NO JENIS ALAT MINIMAL STANDART
VISITASI
B. ALAT - ALAT TENUN
1. Sprei 2
2. Sarung Bantal 2
3. Selimut 2
4. Handuk Cuci Tangan 1
5. Gordyne 1
6. Taplak Meja 1
7. Matella 1
8. Perlak 1
9. Sprei Kecil 10
10. Masker 2
11. Waslap 2

Jember,

Pemeriksa Pemohon
NESIA
IATION)

GGA

KETERANGAN

KETERANGAN

Pemohon
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN JEMBER
Jl. Srikoyo No 02 Telp/fax 0331 429821

ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

HASIL
NO JENIS ALAT MINIMAL STANDART KETERANGAN
VISITASI
A. Alat Pencatatan dan Pelaporan
1. Formulir Catatan Keperawatan 1
2. Buku Ekspedisi 1
3. Buku Registrasi 1
4. Alat - Alat tulis Kantor :
a. Pensil 1
b. Pena 1
c. Staples + Isi 1
d. Kertas Tulis / Kwarto 1
e. Perforator 1
f. Amplop secukupnya

Jember,

Pemeriksa Pemohon
IA
ION)
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUAPTEN JEMBER
Jl. Srikoyo No 02 Telp/fax 0331 429821

PRAKTEK PERAWATAN

HASIL
NO JENIS ALAT STANDART KETERANGAN
VISITASI
1 Bangunan Luas ± 4 X 4 m
2 Jenis Ruangan
a. Tempat Periksa 1
b. Tempat Tindakan 1
c. Ruang Tunggu 1
d. Kamar Mandi / WC Umum tersend 1

3 Ruang Praktek Terpisah dengan

keluarga
4 Spesifikasi Gedung
a. Dinding Permanen
b. Lantai Tidak Licin
c. Ventilasi Cukup
d. Penerangan Cukup Baik
e. Persediaan Air Cukup

Jember,

Pemeriksa Pemohon
A
ON)