PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DISTRIK MANOKWARI UTARA

KAMPUNG YONGGAM

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR: 02/SKB/VIII/2019

Yang bertandatangan dibawa ini:

Kepala Kampung Yonggam D istrik Manokwari Utara menerangkan bahwa

Nama : JEMI MANDACAN

Tempat/Tanggal Lahir : MANOKWARI,03-01-1991
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : SEKRETARIS KAMPUNG
Alamat : KAMPUNG YONGGAM
Adalah benar-benar penduduk kami yang berdomisili pada almat tersebut diatas
dan menjadi penduduk tetap kampung yonggam Distrik Manokwari Utara
Kabupaten Manokwari

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :

Pada Tanggal :

Kepala Kampung Yonggam