ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY.............

DENGAN ............................DI RUANG..............

RUMAH SAKIT Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tanggal Masuk : Jam:

Tanggal Pengkajian : Jam:

Metode pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnosa Medis :
h. No. Registrasi :
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hubungan dengan klien :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat kesehatan lingkungan

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing

2. Blood

3. Brain

4. Bladder
 5. Bowel

6. Bone

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan umum
a. Kesadaran :
b. Tanda- tanda vital :
1. Tekanan Darah:
2. Nadi
i. Frekuensi :
ii. Irama :
iii. Kekuatan/ isi :
3. Respirasi :
4. Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk kepala :
b. Kulit kepala :
c. Rambut :
d. Muka :
1. Mata :
i. Palbebra :
ii. Konjungtiva :
iii. Sclera :
iv. Pupil ;
v. Diameter ka/ki:
vi. Reflek terhadap cahaya :
vii. Penggunaan alat bantu penglihatan :
2. Hidung :
3. Mulut :
 4. Gigi :
5. Telinga :
3. Leher

4. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Perkusi :
d. Palpasi :
6. Genetalia
7. Rektum
8. Ekstremitas
a. Atas:
Kekuatan otot ka/ki :
ROM ka/ki :
Capilary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang :
Perabaan akral :
b. Bawah
 Kekuatan otot ka/ki:
ROM ka/ki :
Capilary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang :
Perabaan akral :

9. Balance cairan
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUN JANG
Tgl / Jenis Nilai Keterangan
Hasil Satuan
jam Pemeriksaan normal Hasil
F. TERAPI
Tanggal/ Jam :
Golongan dan Fungsi dan
Jenis terapi dosis
kandungan Frmakodinamik
II. ANALISA DATA
Nama:
Umur:
Hari/tgl
Data Fokus Problem Etiologi
/jam
Prioritas diagnosa keperawatan :
1.
2.
3.
III. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama: no. CM:
Umur : diagnosa medis:
No Tujuan dan kriteria
Intervensi Ttd
diagnosa hasil
IV. TINDAKAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : no. CM :
Umur : Diagnosa medis :
Hari/
No
tgl/ Implementasi Respon klien Ttd
dx
jam
V. CATATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Nama : no. CM:
Umur: Diagnosa medis:
Hari/ tgl/ No
Evaluasi (SOAP) Ttd
jam diagnosa