LEMBAR PENILAIAN CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Penilai : dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG Tanggal :

Nama Dokter Muda : Dwi Jayanti Tri Lestari
Problem/Diagnosis :
Situasi Ruangan : n Poliklinik Rawat Inap UGD
Pasien
Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pasien Baru Pasien Kontrol
Kompleksitas : Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Penulisan Status Penilaian Klinis Manajemen Profesionalisme

Berikan nilai dengan angka pada kolom sesuai dengan penilaian anda

Dibawah Sesuai Diatas

Komponen Istimewa
Harapan Harapan Harapan
Penilaian
<60 60-70 70-80 >80
1. Penulisan Kasus
2. Penilaian Keadaan
Klinik Pasien
3. Investigasi & Rujukan
4. Penatalaksanaan
5. Follow up & Rencana
Selanjutnya
6. Profesionalisme
7. Penanganan Kasus
Keseluruhan
TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIS

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Action plan yang disetujui bersama :

Tanda Tangan Penilai

(dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG )

 LEMBAR PENILAIAN CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Penilai : dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG Tanggal :

Nama Dokter Muda : Eka Lestari
Problem/Diagnosis :
Situasi Ruangan : n Poliklinik Rawat Inap UGD
Pasien
Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pasien Baru Pasien Kontrol
Kompleksitas : Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Penulisan Status Penilaian Klinis Manajemen Profesionalisme

Berikan nilai dengan angka pada kolom sesuai dengan penilaian anda

Dibawah Sesuai Diatas

Komponen Istimewa
Harapan Harapan Harapan
Penilaian
<60 60-70 70-80 >80
1. Penulisan Kasus
2. Penilaian Keadaan
Klinik Pasien
3. Investigasi & Rujukan
4. Penatalaksanaan
5. Follow up & Rencana
Selanjutnya
6. Profesionalisme
7. Penanganan Kasus
Keseluruhan
TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIS

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Action plan yang disetujui bersama :

Tanda Tangan Penilai

(dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG)

 LEMBAR PENILAIAN CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Penilai : dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG Tanggal :

Nama Dokter Muda : M Haikal
Problem/Diagnosis :
Situasi Ruangan : n Poliklinik Rawat Inap UGD
Pasien
Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pasien Baru Pasien Kontrol
Kompleksitas : Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Penulisan Status Penilaian Klinis Manajemen Profesionalisme

Berikan nilai dengan angka pada kolom sesuai dengan penilaian anda

Dibawah Sesuai Diatas

Komponen Istimewa
Harapan Harapan Harapan
Penilaian
<60 60-70 70-80 >80
1. Penulisan Kasus
2. Penilaian Keadaan
Klinik Pasien
3. Investigasi & Rujukan
4. Penatalaksanaan
5. Follow up & Rencana
Selanjutnya
6. Profesionalisme
7. Penanganan Kasus
Keseluruhan
TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIS

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Action plan yang disetujui bersama :

Tanda Tangan Penilai

(dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG )

 LEMBAR PENILAIAN CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Penilai : dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG Tanggal :

Nama Dokter Muda : Yutricha Salsabila
Problem/Diagnosis :
Situasi Ruangan : n Poliklinik Rawat Inap UGD
Pasien
Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pasien Baru Pasien Kontrol
Kompleksitas : Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Penulisan Status Penilaian Klinis Manajemen Profesionalisme

Berikan nilai dengan angka pada kolom sesuai dengan penilaian anda

Dibawah Sesuai Diatas

Komponen Istimewa
Harapan Harapan Harapan
Penilaian
<60 60-70 70-80 >80
1. Penulisan Kasus
2. Penilaian Keadaan
Klinik Pasien
3. Investigasi & Rujukan
4. Penatalaksanaan
5. Follow up & Rencana
Selanjutnya
6. Profesionalisme
7. Penanganan Kasus
Keseluruhan
TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIS

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Action plan yang disetujui bersama :

Tanda Tangan Penilai

(dr. Abi Ryamafi Bazar Sp. OG)