SURAT KETERANGAN GANTI KERUGIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a : ZULKIFLI
Umur : 27 Tahun
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gang Purnam RT.003/RW.002 Kep.Kota Parit
( Dalam hal ini Disebut sebagai Pihak Pertama )
Dalam Surat Keterangan Ganti Kerugian Ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku pengarap
sebidang tanah yang terletak di Jl. Dayang RT.002/RW.001,Dusun Suka Rukun, Kepenghuluan
Bukit Damar Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Rokan Hilir yang saya kuasai berdasarkan
Hasil Hibah Tahun 2007 Seluas ± 20.000 Meter Persegi dipergunakan untuk Perkebunan Kelapa
Sawit.
Adapun tanah tersebut berbatas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan tanah Parit Bekoan--------------------------------------------------- = 158 Meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Sukardi---------------------------------------------------------- = 83 Meter
Sebelah Timur berbatas dengan tanah Khairul Amri/Sukardi--------------------------------- = 50/124 Meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah Abdi Hasmi/Abdul Garang--------------------------- = 100/108 Meter

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA yang membayar Uang Ganti Kerugian.
II. N a m a : FAISAL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 24 Tahun
Bangsa / A g a m a : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
A l a m a t : Gg.Purnama RT.003/RW.002 Kep. Kota Parit

( Dalam hal ini Disebut sebagai Pihak kedua )

1. Bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sesunguhnya dalam akal sehat serta tidak dipengaruhi oleh
siapapun juga mengaku telah menerima uang kontan dari PIHAK KEDUA sebesar
Rp.75.000.000 ( Tujuh puluh Lima juta rupiah), Sebagai penganti kerugian atas sebidang
tanah yang diusahakan/digarap PIHAK PERTAMA.
2. Bahwa sejumlah uang tersebut diatas telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan Surat Keterangan Ganti
Kerugian ini berlaku pula sebagai Kwitansi tanda penerimaanya Pembayaran sebidang tanah tersebut.
3. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak
akan mendapat tuntutan ataupun gugatan apapun dari siapapun juga termasuk Ahli Waris PIHAK PERTAMA
atas sebidang tanah tersebut, dan dengan demikian semua gugatan dan tuntutan adalah sepenuhnya manjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Demikian Surat Keterangan Ganti Kerugian atas tanah ini saya buat dengan badan dan pikiran yang sehat
tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan apabila surat ini tidak benar atau palsu maka saya Pihak Pertama bersedia
dituntut dengan hukum yang berlaku.
Bukit Damar, 11 Agustus 2018
Yang Membuat Pernyataan
Pihak Kedua Pihak Pertama

FAISAL ZULKIFLI

SAKSI-SAKSI AHLI WARIS Mengetahui :

Ketua RT.002/RW.001
1. SITI AISYAH (___________) Dusun Suka Rukun

2. BASRI ARAFAT (___________)

NGADIMAN