Capítulo

Displasia de la
cadera en desarrollo
en lactantes,
28
preescolares
y escolares
Luis José Céspedes Pinto

Introducción
La displasia de la cadera en desarrollo (DCD) comprende un grupo de anormalidades
que van desde la displasia sin inestabilidad, pasando por la inestabilidad leve, hasta la
luxación de la cadera. Ocurre por alteraciones en el desarrollo que modifican la morfo-
logía acetabular, femoral y de los tejidos blandos circundantes. En el pasado se conocía
como displasia congénita de la cadera o luxación congénita de la cadera, pero se cambió
su designación, pues la enfermedad no siempre está presente al momento del nacimiento
y se puede desarrollar en el primer año de vida.
Para lograr un buen resultado en el tratamiento de la DCD es importante conocer
el desarrollo normal de la cadera, identificar los factores de riesgo, hacer una adecuada
evaluación física y de las imágenes diagnósticas, y efectuar un tratamiento apropiado. El
principal objetivo es hacer un diagnóstico temprano, ya que el tratamiento oportuno es
menos mórbido y mejora el pronóstico a largo plazo. La detección durante el primer año
de vida debe convertirse en un objetivo de salud pública, de forma similar a las políticas
que se han implementado con la vacunación infantil desde hace varias décadas. En nuestros
países, muchos pacientes, sobre todo de áreas rurales y estratos socioeconómicos bajos,
no se diagnostican a tiempo, y a la consulta del ortopedista continúan llegando pacientes
mayores de un año con luxación de caderas.

Anatomía y desarrollo de la cadera

.. E_l _acetábulo y la cabeza femoral se desarrollan de las mismas células mesenquimales
~llmJtivas. Alrededor de ta semana undécima de gestación la cadera está completamente
ormada. Al nacimiento, la epífisis femoral es cartilaginosa y está unida con el trocánter
ma~or a través del cartílago de cre~imiento del cuello femoral (~gu;a_:8. l ). . , .. · ,
?~
ex n el cua1_to a sexto meses de vida aparecen los centro_s oslfkac1on de la ep_1~s1s ~l,el
lrerno proximal del fémur. Cualquier alteración en la apanc1on de los centros de os1ticact0n
 OS INFERIORES/ Cadera
Sección 7 • MIEMBR ~-=~------------
1---- - Cartílago
Esquema del fémur proximal en el recién nacido. 9~e muestra. la
continuidad de las placas de crecimiento de la ep1f1s1s y el trocan-
ter mayor, a través del istmo femoral.
de la epífisis, el istmo o el trocán~er mayor_ puede
producir una deformidad o una discrepancia en la
longitud de las extremidades inferiores.
El acetábulo es una estructura formada
por el ilion, el pubis y el isquion. E~ ~artílag_o
trirradiado está interpuesto entre el ihon, arri-
ba; el isquion, abajo y el pubis, adelante. Los
dos tercios externos son conocidos como el
cartílago acetabular, y el tercio interno, como
la pared interna no articular. En la periferia
se encuentra una estructura fibrocartilaginosa
conocida como el lábrum, donde se inserta la
cápsula articular.
El acetábulo crece en diámetro a expensas
del cartílago trirradiado hasta los 9 años de edad,
mientras que crece en profundidad gracias a
unos centros de osificación secundarios, situados
en su periferia, conocidos como os acetabulum,
que corresponde al pubis; la epífisis acetabular
del ilion y el centro secundario de osificación del
isquion (1 ,2).
Clasificación
Según su gravedad, la displasia puede ser
inestable, estable, asociada con subluxación
o con luxación de la cadera. Las caderas con
displasia pueden presentar signos de inestabili-
dad en el examen físico, que con frecuencia es
normal , y pueden tener signos anormales en la
ecografía y en la radiografía simple. Las caderas
suhl~x adas ti~nen una pérdida parcial de las
rda~1ones articulares y el fémur se desliza sin
ma111obras externas hacia adentro y hacia afue-
ra. Las caderas luxadas presentan u ,
1 · na
completa de las re ac10nes articulares. Perct·
tda
Epidemiología
La incidencia global de DCO es d
. e tres ,
cuatro casos por ca d a .l .000 nacidos vivo . E· a
e
60% de los casos está afectada la cadera .s. ~ el
1zqu1e
da; en el 20%, la derecha, y en el 20% re t r-
. • . s ante
ambas. Sm embargo, exi sten pubhcacione '
d sque
muestran que ~n la e ad adulta hasta un 40% d
pacient_es a 9menes se les había d~agnosticad~
displasia umlateral presentaban d1splasia leve
en la cadera contralateral (3 ,4) .
Los factores de riesgo para presentar DCD
son: sexo femenino , antecedentes familiares de
la enfermedad, presentación podálica, primer
embarazo, gestación múltiple, macrosomía
deformidades en los pies, tortícolis muscula;
congénita y oligoam nios. La combinación de
varios de estos fac tores aumenta la posibilidad
de DCD; por ejemplo, niña con presentación
podálica e historia familiar positiva (5,6). Los
factores de riesgo para presentar DCD se enu-
meran en el cuadro 28 .1.
En el periodo posnatal, las posiciones for-
zadas en aducción y extensión pueden inducir a
una DCD. Esto ocurre cuando se envuelven los
niños con mantas hasta los pies, como lo hacen
algunas comunidades indígenas.
Diagnóstico
Un diagnóstico precoz representa un cambio
dramático en el pronóstico de la DCD. A me~~r
edad de inicio, los métodos de tratamiento utih-
zados son más sencillos más efectivos Ymenos
mórbidos, ya que usual:Uente no hay necesidad
de hacer cirugías.
Cuadro 28.1 Factores de riesgo asociados con DCD
Factores de riesgo
Madre primigestante
Presentación podálica
Historia familiar de DCD
Oligoamnios
Tortícolis muscular congénita
Deformidades en los pies
Malformaciones uterinas
 , lo z8 • Displasia de la cadera en desarrollo en lactantes , preescolares y escolares
Capttll

... en físico limitación para la abducci ón y radiografías

e,ca••·.~ s menores de tres meses los signos
normales no necesitan tratamiento, porque el
seguimiento de estos pac ientes ha permitido
c0
P
ntn°
b'Iidad pueden ev1'd encrnrse
· •
mediante demostrar que las caderas se desarro11an
de ¡nest~ ~ras de Barlow y Ortolani. normalmente (7 ).
¡as rna01?bra de Barlow: Es una maniobra que ♦ Signo de Gallea zzi : Con e l pacie nte en
♦ N(ant~na si la cadera es luxable, es decir, decúbito supino se fl ex ionan las caderas y
deter prueba que produce luxación. Con el rodillas a 90º, y se evalúa si las rodil las se
es una . fl . 1
.~ en decúbito supmo se ex10na a cadera encuentran al mismo ni vel. E n las caderas
0100
t 60º y con la otra mano se estabiliza luxadas unilateralmente, la extremid ad afec-
has a , . / .
elvis suJetandola del pubis. Con los pul- tada se presentará con una rodilla a un ni vel
1a ?os de los dedos medio e índice sobre el
más bajo (figura 28 .2) .
~~cánter mayor en la cara externa de la mitad
roxirnal del muslo y con el pulgar sobre la La evaluación de los pliegues de los mus los
para interna de la mitad di stal del muslo, el tiene poca uti lidad. En 1961 , Palmen evaluó e n
~xaminador intenta luxar la cabeza femoral forma aleatoria a 500 neonatos y encon tró que
mediante un desplazamiento suave del fémur el 27 % no tenían pliegues, el 40% eran simé-
hacia atrás y afuera. En la cadera lu xable tricos y 33 % , asimétricos . Cuatro de los 500
puede sentirse la cabeza femoral saliendo tenían inestabilidad , y de estos, 2 tenían plie-
del acetábulo. Esto no debe confundirse con gues simétricos (8) . La evaluación de los pliegues
los "clics", que en la mayoría de los casos inguinocrurales puede ser más úti l, ya que se
no corresponden a sonidos provenientes encuentran asimétricos en las caderas luxadas
de la cadera, pero, si se encuentran, deben (figura 28 .3).
alertar al examinador para una evaluación En los pacientes con luxación unil ateral que
cuidadosa, y si persisten las dudas, se debe ya caminan se encuentra cojera por acortamien-
solicitar una ecografía o una radiografía de to de la extremidad e insuficiencia del glúteo
las caderas. medio. En la luxación bilateral se encuentra la
♦ Maniobra de Ortolani: Es una maniobra marcha anadean te o marcha de pato. Se encuen-
de reducción de la cadera que está presente tra, también, el signo de Trendelenburg, en el que
en algunas caderas luxadas. Con el niño en hay un descenso de la hemipelvis contralateral
decúbito supino, se flexiona la cadera hasta por debilidad del glúteo medio cuando se le pide
90º, se ponen los pulpejos de los dedos medio al paciente que se pare sobre la extremidad afec-
e índice sobre el trocánter mayor, en la cara tada. En el plano sagital se observa aumento de
externa y proximal del muslo, y el pulgar la lordosis por un desplazamiento hacia atrás de
sobre la rodilla. Se hace una abducción
suave de la cadera y se percibe un chasqui-
do o resalto cuando la cabeza femoral se Figura 28.2
desplaza sobre el borde posterior y entra en
el acetábulo.
• Limitación para la abducción de las caderas:
La limitación para la abducción de las caderas
se encuentra en niños mayores de tres meses,
~, e~ ~lgunos casos con displasia grave, al
acim1ento. Las caderas inestables presentan
cont
. racc1on · / de los músculos aductores, que
~tentan mantener las caderas reducidas.
ormalmente, los lactantes deben permitir
una abducción de cerca de 80º. Cuando se
encuentr
db a una abducción menor de 60º se
h: b\~ospec~ar una DCD, con mayores pro- Signo de Galleazzi. La rodilla derecha se encuentra a un nivel más
ta : ~ ades s1la limitación es unilateral. Has- bajo por luxación de esa cadera. Este signo no es exclusivo de la
li~¡ O_% de los niños con DCD no presenta luxación de las caderas, ya que se puede ver en otras condiciones
lación para la abducción. Los niños con que producen acortamiento de la extremidad.
lf:fej
Asimetría de pliegues inguinocrurales en una niña con luxación
de la cadera derecha.
las cabezas femorales y una mayor inclinación
de la pelvis hacia adelante.
Diagnóstico por imágenes
Las imágenes diagnósticas son el comple-
mento para una evaluación apropiada de la DCD.
Los signos físicos, aunque son muy específicos,
solo tienen una sensibilidad de alrededor del
60%. La ecografía comparada con la evaluación
física aislada ha mejorado la oportunidad en
el diagnóstico (9). La Sociedad Americana de
Ortopedia Infantil (POSNA, por sus siglas en
inglés) recomendó, en 2007, que se examinara
a todos los bebés al nacimiento, y que se les
hicieran exámenes periódicos hasta el inicio de
la marcha. En niños menores de cuatro meses
con signos físicos positivos o con factores de
riesgo para DCD debe hacerse una ecografía.
En niños mayores de cuatro meses debe tomarse
una radiografía de pelvis (10).
Ecografía
~n l_os niños menores de tres meses la radio-
gralia simple ne~ p~rmite ver el tejido Catiilagino-
so, que es el pnnc1pal componente de la cadera
enr: esta edad .
; por eso. ' la ecognfía
rn<1 s. s.c ns1hl e. para detectar la di s¡Jl
mín~n_o s de inestabilidad de In cadera (I I).
<
'
b x1. ste11
l. .
dosE métodos: la ecografh
Y 1a , 1111am1ca. -~I método esllítico eles . ..1
.. , , t . . :
? ial en 1~80, mide la 111cl111ación del techo
0 1,e n , cun un ángulo conocido como .,1 ,
·- . , . , •· . . ,ng u 1o <:x,
Y ..t lile 1trl dc 16 11 del techo cartihgii
'
' cho óseo y cartilaginoso, respectivamente.
7 • MIEMBROS INFERIORES/ Cadera
ángulo d~nominado_~ (_fi_gura _2 8.4 ). Su principal
desventaja es la vanab1hdad
. rntra- e interobs e~
vador. El ángulo ~ t1~ne m eno~ variabilidad que
el ángulo~- La prmc1pal ve ntaj a es su sencillez
lo que facilita el entrenam ie nto del examinado;
para determinar los val ores de los ángulos.
Las caderas se clasifican en grupos, de acuer-
do con los valores de estos ángulos, como está
descrito en la tabla 28 . l .
La ecografía din á mica , introducida por
Theodore Harcke, permite valorar la estabilidad
de la cadera en los planos coronal y transverso.
Se considera el método más sensible para la
determinación de la estabi lidad y la presencia de
displasia de las caderas. No produce radiación
ionizante y es económico . Su principal desven-
taja es la de ser dependiente del examinador,
que necesita mucha experiencia para evaluar la
inestabilidad de forma apropiada.
Otra medida importante, descrita por Morin
en 1985, es el porcentaje de cubrimiento de la
cabeza femoral por el acetábulo. Un cubrimiento
acetabular del 58% o más se considera nom1al,
y por debajo del 33%, anormal o asociado con
subluxación. Lo ideal es hacer los tres métodos en
forma conjunta para obtener una mejor evaluación
del estado anatómico y funcional de la cadera.
La ecografía dinámica de las caderas debe
solicitarse a los niños mayores de seis sema-
nas que tengan factores de riesgo o hallazgos
sugestivos de DCD en el examen físico. La
ecografía como prueba rutinaria en todos los
recién nacidos no disminuye los costos ni el i~ú-
mero de cirugías, comparado con los tamizaJe~
por examen físico y con la consideración de los
factores de riesgo.
1 · · Figura 28.4
Techo óseo
~
Ilion
es•- el e xamen
• s· •. y gra d os
e1' 1' 1
·
e=:> -------~
e
est·' t"
, d IC<I
..
, , l.: 11 o por
· Techo cartil ;:iginoso ___ _
- - - ··- - - - - - - -- - · - - - - 41 re-
,. . , -
1uSO , l.:Ofl llll Esquerna que muestra los ángulos a y ll. correspo,,dientes
~ ' .... '' .... ~ "- '

, ulo z8 • Oisplasia de la cadera en desarrollo en · .:. ,. :· ...'o': _: . , , ..

1
~ actant~~~- .p,r~e~c~~.'~-~:, e~c?f ares
,,,,.· : . .. ..
TABLA 28. 1
Clasificación de Graf, según los valores de 1 , 1
os angu os a y~
' 1 1 '

<77° ( < 3 meses) Inmaduro Observación

50°-59º <77° ( > 3 meses) Displasia Arnés de Pavlik
< 770 Displasia
lle Arn és de Pavlik
40°-49º > 770 Displasia
lid Arnés de Pavlik
<40º > 770
111
Subluxación Arnés de Pavlik
No evaluable No evaluable Luxación
IV Reducción cerrada frente a reducción abierta

La ecografía también es útil para hacer el

de la cabeza femoral deben encontrarse en
se..,ouimiento de. las caderas
. luxadas tratadas con el cuadrante inferior interno. (fi~ura ~8.6J.
arnés de Pavhk en pacientes menores de seis
meses (12-17).

Radiografía
En los niños mayores de cuatro meses, el
diagnóstico de DCD debe ser confirmado con
una radiografía simple anteroposterior de pelvis.
El capítulo 'Ortopedia infantil', de la Sociedad
Colombiana de Ortopedia, recomienda tomar una
radiografía AP de pelvis a todos los niños entre
los tres y los cuatro meses, aun en los casos en los
que no hay factores de riesgo. Esta medida se
ha adoptado por la alta incidencia de DCD en
nuestro país en niños con examen físico normal Radiografía de la pelvis con técnica adecuada, sin inclinaciones
y sin factores de alto riesgo para la DCD. ni rotaciones de la pelvis, con el borde superior del pubis y del
♦ Condiciones de una buena radiografía ante- isquion al mismo nivel.
roposterior de la pelvis: Debe ser tomada en
decúbito supino, con los miembros inferio- Figura 28.6
res en extensión no forzada, paralelos a la
camilla. Las rótulas deben estar en posición
neutra. La imagen debe ser simétrica con los
alerones ilíacos y los agujeros obturadores de
igual tamaño. El borde superior del isquion
Ydel pubis deben estar al mismo nivel.
ífigura 28.5)

Medidas radiográficas
Se trazan dos líneas: una a través del
carn, . ,
d 1 _ago tnrradiado, conocida como lrnea
e Hilgenreiner
eSh I' .
o línea
.
H Perpendicular a
.
a~ ( , inea, Ypasando por el borde externo del La linea Hy la llnea P forman cuatro cuadrantes. La cabeza fe-
d etabulo
. ; , se traza la lrnea , de Perk'111 . Estas moral y/o la metáfisis proximal deben enco_ntrarse dentro del
Os linea · r
¡111 _ s arman cuatro cuadrantes. El borde cuadrante inferior interno. Los arcos de Calve y Shenton deben
erno de la· me t'f'
a uas. y/ o e1 nuc · "1do
, 1eo- ost·11c, ser continuos.
 Sección 7 • MIEMBROS INFERIORES/ Cadera
En las caderas normales, los arcos de Calvé Y
Shenton deben ser continuos. Sin embargo, el
arco de Shenton puede verse discontinuo en
presencia de anteversión femoral aumentada sin
subluxación. El arco de Calvé solo se altera si
existe subluxación o luxación (figura 28.7).
Otra medida utilizada es el índice acetabu-
lar: ángulo formado por el entrecruzamiento
de la línea H, con una línea que une un punto
en el borde externo del acetábulo y otro en el
borde interno del acetábulo. El índice acetabu-
lar es de 30º, más o menos 3º, al nacimiento,
y disminuye cerca de 1º por mes hasta los seis
meses, y 0,5º entre los seis meses y el año.
Como regla general, el índice acetabular debe
ser menor de 25º al año y de 22º a los dos años
(figura 28.8) (18).
El índice acetabular es la medida más difun-
dida y a la que se le ha dado más importancia
Arco de
Calvé
Los arcos de Shenton y de Calvé deben estar continuos.
Figura 28.8
Imagen que muestra la forma correct~ d
tabular. Las lineas debPn ( (Ir,¡; ,_ _ _ ..
en la evaluaci~n 1:a_diog:áfica ~e la DCD. Sin
embargo, la varrnb1hdad mtra- e mterobservad
es muy alta (2º a 6º), por lo que tiene escaso val~r
como dato aislado (19) . La evaluación adecuadad~
las radiografías debe incluir la descripción de la
morfología de los acetábulos. A los seis meses
de edad debe observarse una ligera concavidad
acetabular. En las caderas displásicas se en-
cuentran acetábulos planos y, en algunos casos ,
acetábulos convexos, sobre todo en el borde
externo. La imagen en gota de lágrima, formada
por el ilíaco; la escotadura acetabular inferior
y la pared acetabular aparece a los seis meses y
está completamente formada a los dos años.
Esta imagen es uno de los principales signos
radiográficos para evaluar el pronóstico de la
DCD. En las caderas displásicas, la formación
de la gota de lágrima se retrasa o puede tener
forma de "v" (figura 28 .9) (20).
También, debe determinarse la forma del
borde superoexterno del acetábulo , que se
encuentra convexo o "invertido", y con mayor
esclerosis subcondral en las caderas displásicas.
En los casos de subluxación o luxación se obser-
va una muesca acetabular o un neoacetábulo.
El índice de Smith es una medida importan-
te, ya que permite determinar si hay subluxa-
ción, caso en el cual se necesita tratamiento
inmediato. Para obtenerlo hay que dibujar una
línea media en la pelvis, una línea paralela a
esta trazada por el borde femoral interno, y la
línea de Perkin. Se mide la distancia entre
la línea media y el borde femoral interno, Y
se designa como valor b. La distancia entre la
. .
.e medir el ínrl 1ro ,. ....
 , lo 2 8 • Displasia de la cadera en desarrollo
C:1p 1tu en 1actantes , preescolares y escolares

d perkin y la línea media se denomina

tínea e La relación b/a debe ser menor de 0,9 TABLA 28 ,2
Clasificación de Severin de la displasia de cadera, en la que mide
v~tor_ª·28 10). Esta medida también tiene valor
(fiuUIU · el ángulo centro borde o CE
0 'stico, dado que algunos autores han en-
prono do que un m , d'ice d e Sm1t. h me nor de 0,9
contracia con norma1·1zac10n . , d e 1os parámetros Cadera bien desarrollada con cabeza esférica y CE
O
se as·o¡yráficos en 1os contro les subs1.gu1.entes
normal.
d
ralo IA CE ~ 20° (6-13 años)
S i el arco deC a lve' es contrn
. uo, el índice
CE ~ 26° (14 años)
21
l l· d O9
de srnith es men?~ e , _ . , , . 1B CE ,S0-19° (6-13 años)
La clasificac10n rad1ograti ca descrita por CE 20°-25° (14 años)
Severin incluye la medición del índice centro Anormalidades en la forma de la cahez-,1 iemoral o el
11
borde O CE (center edge) en niños mayores de acetábulo, pero contención simi?. z' r:ru o
5 años y permite evaluar el estado de la cadera Cadera displásica. Acetábu lo mal desarrolla do. No hay
después del tratamiento (tabla 28 .2) (22) . 111 subluxación.
CE < 15° ( 6-13 años)
CE < 20° ( ~ 14 años)
Subluxación. Cabeza femoral desplazada en sentido
Tomografía axial superoexterno con arco de Shenton discontinuo
IV
computarizada (TAC) IVA: subluxación leve CE > O
IVB: subluxación grave CE< O
Se utiliza, sobre todo, para evaluar la re- V
Cabeza femoral articulada en un acetábulo secundario
lación de la cabeza femoral y el acetábulo, desarrollado en el marg_
en acetabular
luego de una reducción cerrada y aplicación VI Luxación
de espica de yeso (figura 28 .11). También, se
utiliza en la evaluación de la displasia residual
de la cadera. En el preoperatorio, la tomogra-
fía con reconstrucción tridimensional permite Resonancia magnética
evaluar el tipo de deficiencia acetabular y el
cubrimiento femoral, para elegir la osteotomía La resonancia magnética de las caderas
acetabular que logre restaurar la anatomía al- permite evaluar el tejido cartilaginoso y la mor-
terada. En el postoperatorio, puede mostrar la fología del acetábulo en diferentes planos. Puede
corrección lograda y los cambios en la posición utilizarse en el postoperatorio inmediato de una
acetabular (23-25). reducción cen-ada para verificar la reducción y
descartar la presencia de necrosis avascular. Es
útil cuando se desea evaluar la congruencia arti-
. °Figura28.10 _________ ·- . ·1 cular en pacientes menores de 8 años, en los que

Figura 28.11
~

'lldlc. e de Srnith La .
J/ Tomografla de caderas en pacientecon ~spica de yeso, tres semanas
después de reducción cerrada de luxaCtón de la cadera derecha.
· relación b/a debe ser menor de 0,9 .
it:(j Secci ó n 7 • MI EMBROS_IN FERIORES /Cadera _

la osificación incomp\et.~ de las caderas impi,d~

ver las estructuras condrales en las raclt ograhas
· ~
simples o la TAC (26 -28) .

Tratamiento
El diagnóstico precoz de la DCD es esencial
para prevenir un tratamiento prolongado, costo-
so y complicado (figura 28 .12). Es importante
tener en cuenta que el 80% de las caderas ines-
tables al momento del nacimiento se estabilizan
espontáneamente entre la cuarta y sexta semanas
de vida (29).

Recién nacidos y menores de seis

meses
Displasia
El tratamiento en los niños menores de seis
meses con caderas displásicas sin luxación se
hace con el arnés de Pavlik. El porcentaje de
éxito con este tratamiento es de alrededor del
95% , cuando se inicia a esta edad. Las compli-
caciones son mínimas, y van del 0% al 3%. Las
más importantes son: luxación ; necrosis avas-
cular, en menos del 1% de los casos, producida
por excesiva tensión de las correas posteriores
del arnés , y neuroapraxia del nervio crural ,
producida por una excesiva flexión del arnés. El
arnés debe ser puesto en una posición de 90º o
100º de flexión de caderas, con una abducción
no forzada, durante 22 a 23 horas diarias, durante
por lo menos tres meses y hasta la normalización
radiográfica de las caderas o hasta que el niño lo
tolere (figura 28 .13). En este grupo etario tam-
bién se ha descrito el uso de otras férulas , como
las de Milgram y de Craig. Hemos encontrado
que estas férulas son muy útiles cuando el niño
sobrepasa la edad de seis meses, continúa con
displasia y ya no tolera el arnés.

Caderas subluxadas y luxadas

. (A)Lactan-
En los niños con caderas luxadas se utili za lmportancia del diagnóstico y tratamiento tempranos~ayor com-
el arnés de Pavlik de manera permanente (24 te de tres meses con displasia sever~ de c~de:~~rior a cuatro
promiso en cadera izquierda. (8) Rad1ografi~)PA los tres añosde
horas) du~ante tres semanas, con control en el meses de tratamiento con férula abductora. ( lasia
co~sultl?n o cada semana. El arnés no se debe edad se observa resolución completa de la disp ·
~u,llar 111 para_e,1 baño ni para el cambio de pa- · -, ,nl!l'
na , porq~ e s1 a cadera es inestable, se pierde 'ó 1 en11. .
la reducción . Si no hay reduce• 11 t ;;e 1'l•tir11
la redu cción cada que vez que se retira . A la 1 ·
mi·e nto de la meta, hs1
• ·s a t acetábu
' . o.1·eJu,·l·1 ·1') 11
tercera se mar~a se toma una ecografía estática e l arn és de Pavlik y se hace un~i 1., )'c:s 0
de cade ras, sin retirar el '·irnés· , 1.",. .11••,1 ve11··f·1car (t,; ' I l"' •
ce rrada e inmo vili zac ió n en es P '
 , lo 2 8 • Displas ia de la cadera en desa rro 11 o en lactantes , preescolares y escolare s - ~~
cap1tu
La~ante con arnés de Pavlik. La posición ideal es con las caderas
flexionadas 90° a 100º y sin abducción forzada.
bajo anestesia general. No se debe insistir en el
uso del arnés si las caderas no se han reducido
durante las primeras tres semanas, porque las
caderas que permanecen luxadas por periodos
P~?longados, en posición de flexión y abduc-
cion: presentan aplanamiento posterolateral del
acetabulo y esto puede dificultar la reducción
cerrada o abierta (30).
d Un ~0% de los pacientes en los que el arnés
e Pavhk no reduce la cadera luxada requiere
~na reducción abierta. Algunos autores han
_ncontrado que un cubrimiento de la cabeza
ternoral • por ecograf'ia,
e, . menor al 20%, medido
e.
~unfact d
or e mal pronóstico para la reduccmn ·,
on el -1 ,
nrc , <_rnes de Pavlik. Otros factores de mal
1' >nost1c
Pav lik s O _P~ra el tr~~ami~nto con el ~rnés de
()rtol • ·.º 11 · la lux ac1on bilateral , el signo de
1nás dan, negativo en el examen físico y el tener
caúc _e tres meses al iniciar el tratamiento. Si la
st
Lle,p~d{ ~ á reducida o e nfrentada al acetábulo
es de 1·1. t 11 , la prese ncia de obstác ulos e n la redu cci ó n,
l1e Pav lik .',s , res _se~nanas de uso e e arn~s
' se continua con e sle de mane1a
permanente, y a las se is se man as se hace una
ecografía dinámi ca, sin e l arn és, para verificar
la es tabili dad . Solo cua nd o la cadera es estable
se puede retirar e l arnés para el baño y el ca m-
bio de paña l, y se procede a tratar Ja di s pl asia
acetabul ar residual. E l tratamiento de la cadera
luxada con el a rnés de Pavlik requ ie re un grupo
fami liar motivado , qu e enti e nda los pr inci p ios
de l tratamiento rn -3 4; .
Niños de 6 a 18 meses
Displas ia
En esta edad, por el tamaño del niño , el ar-
nés de Pav lik es in sufi ciente para mantener las
cad eras en abducción , por lo que se usan fé rulas
rígidas q ue mantienen la cadera en flexión y
abducción (M ilgram, Craig) . S uelen uti lizarse
en form a permanente du rante alg unos meses. de
acuerdo con la magnitud de la di splasia, hasta
que el niño ini cia la marcha. A partir de este
momento, la férula se usa de manera nocturna
hasta los 18 meses o los 2 años de edad. La
flexión de la férula debe ser de 90º a 100º, y
la abducción debe ser de 45º, no mayor, para
evitar la aparición de una necrosis avascular de
la cabeza femoral.
Subluxación y luxación
Se tratan mediante reducción cerrada de la
cadera, tenotomía de aductores e inmovilización
con espica de yeso en posición de l 00º de flexión
y 45º de abducción. El procedimiento se practica
bajo los efectos de la anestesia general; se hacen
maniobras suaves de reducción , con flexión ,
tracción y abducción, similares a la prueba de
Ortolani. Si la inestabilidad es grande, se mide
la zona de seguridad de Ramsey, que consiste
en establecer el rango entre los grados de ab-
ducción máxima que se logra con la cadera ya
reducida en flexión de 90º y la aducción a la cual
se produce luxación. Un rango de seguridad de
Ramsey menor de 30º se considera insuficiente
y obliga a hacer tenotomía de los mú sculos
aductores (a. long us) para mejorar la estabilidad
y disminuir el riesgo de nec rosis de la cabeza
femoral (figura 28.14).
Si no hay seguridad de que se haya lo-
grado una reducción co nc é ntri ca , se toma
una artrografía de la cadera para determinar
como co nstricción de la c ,i psula arti c ular
 ., . • IEMBROS 1Nt-t::R 1úk L 0 t vé:Jü e 1·a
Scccion __?._ ~ ----- - - - ----- - - ---
-· ----

Riesgo de luxación

Zona segura

_.,., ,,

Medición del rango de seguridad de Ramsey.

por el músculo psoas o inversión del lábrum

acetabular. Una reducción inadecuada, en la
que hay un espacio mayor de 6 mm en~re
la cabeza femoral y el fondo acetabular, requie-
re una reducción abierta por la vía interna o de
los aductores, si el cirujano está familiarizado
con el procedimiento; de lo contrario, debe
hacerse reducción abierta por la vía anterior
(35). El paciente se inmoviliza con una espica
de yeso, con flexión de 100º y abducción de
entre 45º y 60°, sin rotación interna, para evitar
la aparición de necrosis avascular de la cabeza
femoral (figura 28.15).
A las tres semanas del procedimiento se
hace una tomografía axial computarizada
para verificar que la cadera esté reducida. Si
la cadera está luxada, se hace de nuevo una
reducción cerrada o abierta de acuerdo con los
hallazgos intraoperatorios: si no se consigue
una reducción cerrada adecuada o la estabilidad
de las caderas es insuficiente, se debe hacer
una reducción abierta. A las seis semanas se
retira_ la espica de yeso, de preferencia bajo
los efectos de la anestesia general, y se toma
una radiografía anteroposterior de pelvis. Nor-
m_a,lmente se ~ncon_trará una cadera reducida y
e~t~bl~ con d1splas1a acetabular residual, cuyo
tr <1tam1ento puede hacerse con férulas abduc-
toras o, en casos de displasia grave, con yesos • , . . d L flexión es de r¡J
abductores n<i -39J. Esp1ca de yeso posterior a reduwón cerra a. ª
a 100º, la abducción es menor a 60°.
 2 8 • Di sp las ia de la cadera en desarrollo 1
c.,pítu lo __ _ - _ en actantes , preescolares y escolares

( . tes mayores de 18 meses

pac1en la vía anterior, acompañada de una acetabulo-
Displasia plasti a. Si bien algunos autores recomiend an
apli ca r tracción cutánea previ a a la cirugía para
1• ·isi6n de hacer una osteotomía del ilíaco
Latllcec1_· 0 Pemberton e n caderas sin sublu xa- disminuir e l ri esgo de nec ros is de la cahe rn fe-
.1 ,Sa moral, la literatu ra médi ca no permite corroborar
!1_~ • disiJlasias leves puede :.1pl a1.arsc si en
on o co 11 , . , 1· la utilidad de esta medi da (40J .
ci . 1·oles radiográhcos penoc 1cos se observa
los_¡;º.',~'en la forma del acetábul o. Si la disp lasia Preferi mos hacer la redu cción abi erta por
n1e1011t1 ., 1 b. . vía anterior. Enseguida se hace la co rrccc i(m
: .- ·Le O si
ex iste subluxac1on o l cscu rnmento
!\
P,e,s de Smith mayor de 0,9, CE menor de 20º,
(111C1IC . . f I
de la displasia con un a osleotorn ía ilíaca. que
puede hacerse con la técnica de Sal ter (si e l ín -
on.:entaje de descubnm1 e nto, ern o!·,~ mayor ~le
dice aceta bul ar es menor de 35º), de Pembe11on
~S%), debe hacerse osteotc~rn a l~cl JI I aco, prcf e
(si e l índice acetabular es mayor de 35º o hay
riblemente antes de los 5 Hn os (f 1gura 28 . 16).
una anlcvers ión fe moral m uy au mentada) o
Subluxación y luxación de Dega (si la pared posterior del acetábul o es
insuficiente) (fi gura 28 .1 7 ). Luego de la cirugía.
Estas caderas no responde n al man~j o cerrado. d pacienle se inmoviliza durante seis semanas
El tratamiento se hace con reducción ahierla por con una espica de yeso.

(A) L 111 _ d é de una reducción cerrada con tenotomía de aductores

l 3
Prese~~ .e5 de ) meses con luxación de cadera izqui:rda. (B) U~ ª~º
0
edad•111 1>las,a residual con Indice acetabular de 33 Y CE de O · ( )
:::~~:mla del ilíaco tipo Salter. (D) . Resultado a los 3arios de
· •ce acetabular de 18º, CE de 25º.
 · ' 7 • MIEMBROS INFERIORES/ Cadera
S ecc1on

(A) Niña de 18 meses con luxación de la cadera izquierda. (B) Radiografía de control a los 3 años de edad luego de una reducción abierta
y osteotomía del ilíaco tipo Pemberton.

Puede ser necesario corregir también la an-
teversión femoral , en los casos en que la cadera
permanezca inestable luego de corregir la displa-
sia aceta.bular o cuando la cabeza femoral queda
sometida a mucha presión, situación en la que
es deseable resecar un segmento de la diáfisis
femoral, a la vez que se corrige la anteversión.
Esta medida disminuye complicaciones como la
reluxación y la necrosis de la cabeza femoral, y
facilita la recuperación de la movilidad una vez
retirada la espica de yeso. En los niños mayores
de 3 años, la osteotomía femoral para resecar un
segmento y corregir la anteversión femoral debe
hacerse en todos los casos (figura 28.18).
En los niños mayores de 6 afios la cirugía es
compleja y las tasas de complicaciones son ma-
yores. A estas edades la posibilidad de recuperar
la movilidad y corregir la cojera disminuyen;
además, se pierde capacidad para remodelar la
cadera, lo que aumenta el riesgo de que se pro-
duzcan dolor y artrosis en la juventud. En estos
casos, la historia natural de la enfermedad puede
ser preferible, ya que se conserva la movilidad
y, en muchos casos, la cadera luxada no se hace
dolorosa. Por estas razones se recomienda no ha-
cer estas cirugías después de los 8 años, para los
niños con luxación bilateral, ni de los 10 años,
para los casos de luxación unilateral (41-49).

Figura 28.18

(A) Niña de 3 años con luxación de cadera derecha (B) R d' · • del illaco YosleO"
tomía femoral para acortar el fémur y corregir la an· tev ª._iografla tomada luego de una reducción abierta, osteotomia
ersmn aumentada.
 2 8 • Displasia de la cadera en desarrollo en lact t
opítll I
O
an es, preescolares y escolares

cornPlicaciones La necrosis avascular

uada reducción o reluxación La necrosis avascular de la cabeza femoral
1!1ªdec . (NA) es la mayor complicación del tratamiento
. la luxación es reciente, debe hacerse de la luxación de las caderas en desarrollo. La
51
ión cerrada, que en algunos casos puede incidencia es de alrededor del 14%, y se divide
redu~~ciente para lograr un buen resultado. Si en cuatro tipos, de acuerdo con la clasificación
ser sd ción cerrada falla, se debe hacer una de Kalamchi y MacEwen (tabla 28.3). Afortu na-
la re ~~ n abierta y considerar la necesidad de damente, alrededor del 50% de las NA son del
duccIO ., I
re 0 • la antevers10n femora , que en algunos tipo I, que ti enen una evolución favorable .
correº~s la causa de la inestabilidad. En los La causa de la NA es la compresión de los
casos. tes con .
reducc10nes ab.1ertas
. t·a11 1(
· ¡as y
vasos aferentes contra el borde acetabular pos-
Pac1enomías de Saltero Pemberton prev1:.is .
puede
osteo t . . b . , terior o por el músculo il iopsoas. La arteria más
haberinsufic1encia aceta u1,u- posterolateral. ~n com prometida es la circunflej a interna. Para
s casos es recomendable hacer la osteoto1111a prevenir la NA se deben evitar las posiciones
esto El , .
des critapor Dega. .pronostico empeora
_ d cuando
, forzadas en la espica de yeso, como la abducción
han transcurrido vanos m~ses o an<~s es pues_de mayor de 60º y la rotación interna mayor de 20º.
]a cirugía, o cuando el paciente ha sido sometido Otras situaciones que aumentan el riesgo de que
a varias intervenciones (figura 28 . 19) (50.5 1). se produzca una necrosis de la cabeza femoral
son: practicar maniobras bruscas o repetidas para
lograr la reducción cerrada de las caderas. no
~gura 28.19
hacer tenotorrúas de los aductores cuando están
indicadas, hacer disecciones toscas durante la re-
ducción abierta de la cadera, y las reintervencio-
nes quirúrgicas, en las que el riesgo de necrosis
alcanza hasta el 44% (figura 28.20) (52.53).
Para hacer el diagnóstico se utilizan los
criterios definidos por Salter en 1969:
1. Ausencia del núcleo de osificación de la ca-
beza femoral durante un año o más después
de la reducción.
2. Detención en el crecimiento de un núcleo

J
Adolescente de 14 años con artrosis grave, subluxación y dol?r,
lu~go de múltiples procedimientos quirúrgicos en la cadera 1z-
qu1erda.
femoral durante un año o más después de la
reducción.
3. Ensanchamiento del cuello femoral.
4. Aumento de la densidad radiográfica de la
cabeza femoral , seguido de fragmentación
de la epífisis.

TABLA 28.3
Clasificación de la necrosis avascular femoral según Kalamchi y MacEwen. Se incluyen, además, el tratamiento yel pronóstico

Núcleo de osificación Coxa magna

Osteotomía femoral varizante, si hay Bueno
Porciónexterna de la tisis Coxa valga
descubrimiento de la cabeza femoral
-:-----~- - - ---+- - -- --·- - Fisiodesis del trocánter mayor hacia los 5 No satisfactorio
Porción central de la fisis Coxa breva ,
años de edad. Descenso del trocanter en
niños mayores de 8años
IV . - - - - -- -~ --- --- D~scensodeltrocánter mayor. Fisiodesis Malo
Nucleode osificación~e la Coxa plana, breva de la extremidadopuesta enla
cabeza femoral y la fis1s en .
toda suextensión ado 1escenc1a
, ., EMBROS INFERIORES / Cadera
l!tEif¡+•~l_______~S~e~,c~c~tjo~n~7~•~M~I~~~ ~:.-=.:.-
Radiografía de paciente de 6 años sometida a reintervenciones abiertas, por luxación bilateral de caderas. Presenta necrosis avascular bilateral.
5. Deformidad residual de la cabeza y el
cuello femorales cuando la reosificación
es completa. Estas deformidades incluyen
coxa magna, coxa plana, coxa vara, coxa
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