ANESTESI PADA BEDAH SINUS ENDOSKOPI

Bedah sinus endoskopik dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan

sedasi atau anestesi umum. Kecenderungan pada anestesi umum sebagian karena
headsets, diperlukan untuk navigasi pembedahan yang dibantu oleh komputer,
tidak nyaman dipakai dalam jangka waktu yang lama. Akan tetapi, anestesi umum
memiliki kekurangan yaitu tidak dapat memonitor penglihatan ketika hematoma
intraorbital terjadi, atau menimbulkan nyeri yang sama yang terlihat ketika
bundel neurovaskular ethmoid anterior dan posterior didekati dalam anestesi
lokal. Dalam anestesi umum, hipotensi ringan lebih baik. Ketika dilakukan
dengan benar, anestesi intravena total menghasilkan metode yang sempurna untuk
mengurangi kehilangan darah selama operasi. 24 Perbaikan kebocoran CSF
dilakukan secara tipikal pada anestesi umum dan diawali dengan rangkaian
intubasi cepat agar meminimalkan risiko pneumosefalus dari ventilasi kantong
masker.
Pada anestesi lokal dan umum, hidung diberi dekongestan sebelum operasi
dengan oxymetazoline. Sebelum memulai operasi pada sisi pertama, dekongestan
ini dapat dilengkapi dengan 100-150 mg kokain topikal pada aplikator nasal
Farrell. Dinding lateral diinfiltrasi dengan 1% Xylocaine dengan 1:100.000
epinefrin sebagai berikut:
 Bagian anterior sampai lampiran turbinat tengah
 Bagian anterior sampai bagian inferior prosesus uncinatus
 Sudut inferior turbinat tengah
 Titik tengah akar turbinat inferior

Suntikan ini dapat ditambah dengan blok sfenopalatina (transnasal atau

transoral) jika ethmoid posterior atau sinus sfenoid memerlukan pembedahan
(Gambar 15-5). Akan tetapi, injeksi ini harus dilakukan secara perlahan dan hati-
hati mengikuti aspirasi. Diplopia sementara dapat terjadi dan kehilangan
penglihatan telah dilaporkan.25

1
Teknik pembedahan 22,26

Uncinektomi
 Lampiran anterior ditandai dengan penurunan seminular pada dinding
nasal lateral
 Insisi secara tipikal dimulai berdekatan dengan lampiran anteior turbinat
tengah
Jika tempat lampiran tidak jelas, lebih baik membuat insisi posterior pada
lampirannya dan membuang sisa uncinatus setelahnya.
Antrostomi Maksilaris
 Kenali tepi potongan inferior pada prosesus uncinatus dan tarik ke sisi
medial dengan ball-tipped seeker
 Jika ostium tidak terlihat oleh sisa uncinatus, tekan fontanella posterior
dan cari gelembung
 Reseksi proseus uncinatus sisa dengan back-bitting forceps, dan kemudian
perluas antrostomi secara inferior dan posterior jika diperlukan.

Ethmoidektomi
 Gunakan teleskop 00 sampai tonjolan utama dapat diidentifikasi untuk
(menghindari disorientasi).

2
  Identifikasi dan buka bulla (forcep atau microdebrider).
 Identifikasi dinding orbital medial sedini mungkin selama prosedur.
 Kerjakan dekat dengan dinding orbital medial (dasar tengkorak tipis dan
sedikit landai di tengah-tengah)
 Identifikasi resesus retrobullar dan suprabullar dan lamela basalis.
Jika lubang ethmoid posterior akan dimasuki:
 Tarik sedikit teleskop untuk memberikan gambaran lamela basal.
 Membuat perforasi lamela basal dengan seketika pada bagian superior
hingga bagian horizontal (gambar 15-6).
 Gunakan upbiting-forcep untuk memastikan adanya ruang di belakang
tulang lamela (gambar 15-7).
 Pindahkan lamela pada bagian lateral dan posterior dengan menggunakan
microdebrider atau forceps.

Penambahan bagian enterselular dimasukkan dan dipindahkan dengan cara

yang sama pada lamela basal. Sebagian besar ciri khas lubang kecil ethmoid
poserior mempunyai bentuk piramid dengan apex menunjuk pada bagian posterior
, lateral, dan sperior ke arah nervus optikus. Sinus sphenoid berada di inferior,
medial, dan posterior pada lubang ini. Jika pembedahan ethmoid superior atau
resesus frontalis direncanakan, basal tengkorak harus diidentifikasi ketika
memungkinkan di dalam sinus ethmoid posterior. Di dalam, lubang-lubang di sini
lebih besar dan dasar tengkorang lebih horizontal, membuat identifikasi secara
signifikan menjadi lebih muda dan lebih aman daripada di dalam sinus ethmoid
anterior. Jika luas penyakit membuat dasar tengkorak sulit pada saat ini,
sphenoidektomi sebaiknya dilakukan dan dasar tengkorak diidentifikasi di dalam
sinus sphenoid.

3
Sphenodotomi dan ethmoidektomi
27
Cara paling aman memasuki sphenoid dari dalam sinus ethmoid, yaitu
sebagai berikut:
 Identifikasi meatus superior dan turbinat superior, dengan palpasi secara
medial di antara turbinat medial dan superior.
 Reseksi sebagian besar bagain inferior pada turbinat superior dengan
through-cutting forceps atau dengan microdebrider (gambar 15-8).
 Palpasi ostium sinus sphenoid agak medial ke tempat turbinat superior
direseksi.
 Perluas ostium dengan cunam jamur Stammberger dan cunam pemutar
sphenoid Hajek.

Bedah resesus frontalis (draf tipe 1)

Karena berhubungan dengan anatomi yang sulit, sangat penting untuk
melihat kembali pada gambar CT sebelum bekerja pada daerah sinus frontalis.
Sinus frontalis kemudian dapat diakses seperti berikut:
 Lakukan pemotongan dari posterior ke anterior sepanjang dasar tengkorak,
memberi rangka dinding orbital medial
 Mengingat pembuluh ethmoid anterior secara khas berada di posterior
hingga lubang ethmoid supraorbital dan kemungkinan melewati hingga 4
mm di bawah dasar tengkorak.

4
 Tetap dekat dengan dinding orbital medial secara lateral (dasar tengkorak
lebih tebal).
 Setelah membuka resesus, secara hati-hati cari bukaan sinus frontalis-
secara khas, bukaan sinus frontalis di medial, tetapi hal ini bervariasi.
 Sebuah seeker kecil atau kuret resesus frontalis dapat digunakan untuk
palpasi bukaan, tetapi Farrell applicator tanpa kapas, berbelok ke sudut
yang tepat membuat pemeriksaan yang sempurna.
 Sebuah kuret kemudian dimasukkan dan atap tulang pada lubang agger
nasi menjadi fraktur pada bagian anterior atau lateral, bergantung apakah
bukaan berada di possterior atau medial (gambar 15-9).
 Fragmen-fragmen tulang kemudian dipindahkan dengan bersusah payah,
berhati-hati untuk mencegah terkupasnya mukosa.
 Dokumentasikan secara fotografi bukaan sinus frontalis untuk
perbandingan selanjutnya.

5
Draf tipe 2 Sinusotomi Frontalis

Pada draf 2A, sinus frontalis dibuka di antara lamina papyracea dan insersi
pada pertengahan turbinat. Pada draf 2B, sinus frontalis dibuka dari medial ke
pertengahan turbinat dengan memindahkan sebagian besar perlekatan anterior
pertengahan turbinat pada dasar tengkorak. Prosedur draf 2B merupakan cadangan
terbaik untuk prosedur revisi dimana (1) porsio anterior pertengahan turbinat
menjadi ostitis dan cenderung meniggalkan parut pada bagian lateral dan (2)
bagian dalam tulang sinus frontalis berukuran kecil.

6
Draf tipe 3 Sinusotomi Frontalis
Dikenal juga sebagai sinusotomi frontalis trans-septal atau prosedur
Lothrop endoskopi yang dimodifikasi, operasi ini memindahkan bagian septm
nasal dan bagian septum sinus frontalis untuk membuat satu lubang besar yang

7
dapat diakses dari kedua sisi hidung (gambar 15-10). Walaupun ketika susunan
anatomi baik (sinus frontalis yang mengisi udara secara ekstensif, pada bagian
posterior merupakan superior septum nasal). Operasi ini dapat dilakukan dengan
kehilangan mukosa yang minimal; pada kebanyakan kasus, penggunaan bor
dibutuhkan dan kehilangan mukosa yang luas dan terjadi eksposur tulang. Dengan
demikian, operasi ini merupakan cadangan terbaik untuk situasi dimana lebih
konservatif dan prosedur endoskopi tahan uji telah gagal dan membutuhkan
anatomi yang baik pada regio ostium sinus frontalis (sedikitnya lebar
anteroposterior 5mm).
Bahkan di tenaga terampil, prosedur ini telah mencapai tingkat komplikasi
10%, termasuk kebocoran CSF dan pneumosefalus.28 oleh karena itu, sebaiknya
hanya ditangani oleh yang memiliki keterampilan pada operasi ini. Langkah-
langkah dasar pada prosedur ini yaitu:
 Dengan hati-hati mengevaluasi gambaran CT axial dan koronal untuk
mengevaluasi keserasian anatomi dan luasnya tulang yang mungkin perlu
dipindahkan dengan bor.
 Identifikasi dasar tengkorak bagian posterior pada setiap sisi dan
mengikuti terus ke setiap resesus frontalis.
 Setelah injeksi, lubang-lubang terbuka dan pindahkan sebagian besar
septum nasal anterior superior.
 Gunakan resesus frontalis sebagai pedoman, dan terutama dengan
penggunaan pedoman gambar, pindahkan tulang dari dasar sinus frontalis
bilateral (dengan cunam atau bor).
 Perluas bukaan secara lateral pindahkan seluruh sisa perlekatan
pertengahan turbinat anterior. Umumnya, hal ini lebih baik dilihat dengan
menggunakan endoskopi melalui satu lubang hidung dan instrumen
melalui lubang yang lainnya, menggunakan visualisasi lubang septum.
 Pindahkan septum intersinus sinus frontalis selebar mungkin. Ukuran
lubang frontalis yang dibuat akan bergantung pada derajat ketebalan
tulang dan keberadaan inflamasi mukosa.
 Karena dengan lubang yang dibuat ke dalam sinus yang lainnya, hal
penting yang harus diketahui bahwa semua tulang ostitis di sekitar lubnag

8
 dipindahkan dan bahwa lubang berhubungan dengan ostium asli jika
pembersihan mukosiliar yang baik tercapai dan penutupan selanjutnya
dapat dihindari.

Penatalaksanaan Septum Nasalis

Septum nasalis ditujukan selama operasi sinus jika terjadi deviasi secara
nyata ke tempat dimana dia secara signifikan terlibat dengan aliran udara nasalis
atau jika deviasi yang demikian jalan masuk ke perlengketan anterosuperior
pertengahan turbinat tidak memungkinkan dengan teleskop 00. Secara khas,
ethmoidektomi awalnya dilakukan pada sisi yang lebih lebar, dan septum
kemudian ditujukan, membuat insisi pada sisi dimana ethmoidektomi dilakukan
sebelumnya, sehingga menghindari perdarahan yang tidak perlu ke dalam teleskop
selama ethmoidektomi kedua.
Secara khas, koreksi septal selama FESS merupakan pencapaian terbaik
dengan pendekatan endoskopik.29 Hal ini memungkinkan deviasi septum nasal
ditujukan dengan visualisasi yang sempurna, tanpa harus mengganti senter kepala
yang lebih baik atau mengganti instrumen. Setelah membuat insisi dengan
pencahayaan umum dan inisiasi elevasi katup, katup dielevasi dengan suction
elevator dan reseksi tulang kartilago dilakukan dengan cara yang biasa. Kami
telah menemukan cunam orthopedic Acufex 1 mm secara nyata sangat membantu
dalam hal ini. Rekonstruksi septal, jika diperlukan, dapat dilakukan mengikuti
ethmoidektomi yang kedua dengan penempatan kartilago yang hancur ke dalam
kantong septal. Katup septal kemudian dilapisi dengan jahitan benang chromic
pada jarum lurus berukuran kecil.

Pembalutan
Secara umum, pembalutan postoperasi diminimalkan mengikuti FESS.
Sebuah spons sinus Merocel yang kecil ditempatkan di dalam pertengahan meatus
membantu memedialkan pertengahan turbinat, mengabsorbsi darah, dan
menyediakan tamponade yang lembut. Jika pendarahan yang signifikan terjadi,
hal ini merupakan pilihan kita untuk tidak melakukan pembalutan nasal yang kuat,
tetapi untuk mengkauterisasi tempat perdarahan dengan monopolar suction
cautery maupun bipolar cautery, bergantung pada sumbernya.