PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ade Sutarna ,SKM
Nip : 196704011988031010
Gol/Eselon : IIId/-
Jabatan : Bendahara /Petugas survelance
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 ( (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M.Alamsyah,AMKL
Nip : 197702182006041005
Go/Eselon : IIIb/-
Jabatan : Petugas Kesling
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ /2019,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cicih Pebruyani,STr.Keb
Nip : 197802122008012008
Gol/Eselon : IIIa/-
Jabatan : Petugas Lansia/PKPR
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ / /2019,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ai Rohmayanti,AMKeb
Nip : 197405282006042016
Gol/Eselon : IIIb /-
Jabatan : Bidan Pelaksana
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Arief Ferri Nurdin,SKM
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Promkes
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ento Sumanto,AMK
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Imunisasi
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 ( (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rima Tifani Daniati,AMd.Gz
Nip : 19950829 201903 2 011
Gol/ Eselon : IIc/-
Jabatan : Petugas Gizi
UPT Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Atin Ukayah,ST,Keb
Nip : 198010292008012009
Gol/Eselon : IIIb/-
Jabatan : Bidan puskesmas
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mimin Aminah ,STr.Keb
Nip : 197304131992032001
Gol/Eselon : IIId/-
Jabatan : Bidan Koordinator
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ida Parida, AMKeb
NIP : 198405162017042009
Gol/Eselon : II c/-
Jabatan : Bidan Desa Palabuan
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: Dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Euis Tati Nurhayati,AMKeb
NIP : 198407132017042003
Gol/Eselon : II`c/-
Jabatan : Bidan Desa Sukamulya
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,MeliputiIc

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asep Nu’man R,AMK
NIP :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Program UKS
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yanti Rosdiana D.,Amd .K
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Program TB Paru
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/n biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihririn
an atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ade Ice Isnala,Amkeb
Nip :
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Palasari
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rina Veronika,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Ujungjaya
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019
,dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ai Eka Nurhasanah ,AMKeb
Nip :-
Gol : Magang
Jabatan : Bidan Desa Ujungjaya
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Meti Rohaeti,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Cibuluh
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019 ,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Frida Ayu Farista,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Cipelang
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Titin Widia W.,SST
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Sakurjaya
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Nurlia Sari,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Keboncau
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nora Fitri,STr.keb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan Desa Cibuluh
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yudha N.,S.Kep.Ners
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Program Kestrad /Kusta
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Acep Kurnaedi,Amd Kep
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Kesorga
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019 ,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rika Nurlela,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Program ISPA
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Otong Edi S, AMK
Nip : 19811207 200801 1 005
Gol/Eselon : IIIa/-
Jabatan : Pelaksana Perawat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2018
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Ratih Noor Agni
Nip : 198704012014102002
Gol/Eselon : IIIb/-
Jabatan : Dokter Umum
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asep Eka Rucita, Skep. Ners
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Program HIV, Haji
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ade Suryamin,AMKG
Nip : 1967011211994021002
Gol/Eselon : IIId/-
Jabatan : Perawat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2018
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Euis Wawang
Nip : 197711242003122005
Gol/Eselon : IIIa/-
Jabatan : Perawat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yeyen Rohayani,AMKeb
Nip : 197503052007012009
Gol/- : IIIa/-
Jabatan : Bidan Desa Kudangwangi
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nani Rohaeni, SKP Ners.
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Perawat
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2018
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ai Tati Urip S AMK
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Perawat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ririn Rismawati, S.Farm
Nip / NRPTT : 873.32.11.14.4.021
Gol/Eselon : PTT
Jabatan : Pengelola Obat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sri Yanti, AMKeb
Nip/ NRPTT : 873.32.22.09.0437
Gol/Eselon : PTT
Jabatan : Pelaksana Poned
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Fuziana R ,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Pelaksana poned
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Enok Trisnawati,AMKeb
Nip/NRPTT : 873.32.22.11.0791
Gol/Eselon : PTT
Jabatan : Pelaksana Poned
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ida Rosdiani,AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Diare/ PTM
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dini Siti Marni, AMKeb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan pelaksana KIA
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Epon Rohani,AMKeb
Nip : 197008232008012005
Gol/Eselon : IIIa/-
Jabatan : Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yeyet Rohayati,AMKeb
Nip : 197708292008012002
Gol : IIIa/-
Jabatan : Bidan Pelaksana Poned
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dastaman ,S.sos
Nip : 196403121986091002
Gol/Eselon : IIId/Eselon IV
Jabatan : Kasubag .TU
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dian Andi Diana, AMKep
Nip :-
Gol /Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Program Perkesmas
UPTD Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dinar Risnawati ,Skep
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Perawat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yulia Nurlatifah, AMKeb
Nip : 873.32.22.0473
Gol/Eselon : PTT
Jabatan : Bidan
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Etin Kurniasih, Am.Keb
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Bidan
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nyai Ria Komariah,AMKeb
Nip :-
Gol /Eselon : Magang
Jabatan : Pelaksana Poned
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hendra A Kurniawan, SE
Nip :-
Gol /Eselon : Magang
Jabatan : Petugas DBD
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rina Rohyani
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Pcare
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal Nomor / ST BOK/PUSK UJ / III /2019,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Evi Fitriani, S.Si
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Petugas Laboratorium
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rosi Rosmiati, S.Ak
Nip :-
Gol/Eselon : Magang
Jabatan : Tenaga Akunting
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

JL.Kutamaya NO 21 (0261)202377 Fax.(0261)204941 Sumedang 45312

Email: dinaskesehatan76@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mala Astuti, AMKep
Nip :-
Gol /Eselon : Magang
Jabatan : Perawat
UPT Puskesmas : Rawat Inap Ujungjaya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 2019 Nomor /ST-BOK/PKM UJ/ /2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Biaya Trasfort pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran ,Meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1

Jumlah

2. Jumlah uang ersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami besedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,unyuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang , 2019
Mengetahui /Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna H,Sabama,MKM
NIP.196409291989032008 NIP/NRPTT.