Pencitraan Diagnostik dan Manajemen Umum Tumor Jaringan Lunak Intra-artikuler dan

Peri-artikuler dan Kondisi Seperti Tumor pada Lutut

Andrea J. Evenski, MD1 James Derek Stensby, MD2 Samuel Rosas, MD3 Cynthia L.
Emory, MD, MBA3

1.
Departemen Bedah Orthopedi, Universitas Missouri, Colombia, Missouri,
2.
Departemen Radiologi, Universitas Missouri, Colombia Missouri,
3.
Departemen Bedah Orthopedi, Universitas Wake Forest, Carolina Utara
4.
Alamat Koresponden : Andrea J. Evenski, MD, Department of Orthopaedic
Surgery, Universitas Missouri, 1100 Virginia Avenue, Columbia, MO 65212 (e-mail:
evenskia@health.missouri.edu).

Abstrak
Tumor intra-artikular (IA) dan periartikular (PA) sering dijumpai oleh ahli bedah
orthopedi. Meskipun demikian, karena kemungkinan morbiditas yang besar dan potensi
kematian, penting untuk mengenali dan membedakan antara tumor jinak dan lesi ganas
pada waktu yang tepat. Oleh karena itu, tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan
pembahasan yang ringkas, praktis, dan terkini tentang IA dan PA yang sering ditemui
termasuk gout intratendinous, chondromatosis sinovial, schwannoma, sinovitis
villonodular berpigmen, dan sarkoma sinovial, dan deskripsi rinci tentang gambaran yang
berbeda untuk memasukkan kedalam berbagai modalitas pencitraan.
Kata Kunci : Muskuloskletal onkologi, Intra-articular, Tumor, Review, Orthopedi

Patologi intra-artikular (IA) dan periartikular (PA) dapat bersifat multifaktorial dan
sulit didiagnosis. Meskipun demikian, anamnesis riwayat penyakit sebelumnya yang
komprehensi dan pemeriksaan fisik dapat berguna dalam mempersempit kemungkinan
penyebabnya nyeri lutut. Sedangkan mayoritas IA dan PA patologi itu karena rasa sakitnya
jinak, mereka dapat menyebabkan morbiditas dan kecacatan fungsional yang signifikan
jika ada keterlambatan awal dalam mendiagnosis atau kesalahan dalam manajemen.
 Dalam pembahasan ini, akan difokuskan pada penyakit-penyakit berikut, penyakit
yang sering mewakili beberapa rujukan paling sering ke spesialis onkologi ortopedi yaitu:
gout intratendinous, chondromatosis sinovial, schwannoma, villonodular berpigmen
sinovitis (PVNS), dan sarkoma sinovial. Secara singkat, masing-masing penyakit ini akan
ditinjau untuk memberikan pembahasan yang diperbarui untuk ahli bedah dan penyedia
perawatan medis lainnya.
Data epidemiologis mengenai tumor IA / PA secara keseluruhan belum pernah
dilaporkan dalam literatur. Meskipun demikian, tumor ganas tulang primer dan tumor
jaringan ikat baru-baru ini dilaporkan sebanyak 2,2% dari semua pasien kanker tahunan
dari tahun2006 hingga 2010, yang jumlahnya kira-kira 43.000 kasus. Data-data ini di dapat
dari National kanker Institusi adalah yang paling kuat tetapi gagal untuk menggambarkan
dengan benar prevalensi tumor IA dan PA dan tumor dengan kondisi tersebut.
Karena kemungkinan morbiditas tinggi dengan tumor ini dan kondisi seperti tumor
tersebut, penting bagi dokter menyadari presentasi dan temuan radiografi yang terkait
dengan proses ini. Demikianlah tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan tinjauan
komprehensif terhadap tumor dan tumor dengan kondisi tersebut di dalam dan sekitar sendi
lutut memberikan interpretasi radiografi terperinci dari masing-masing.

Gout Intratendinous

Gout adalah penyakit metabolisme purin, yang menghasilkan peningkatan kadar

asam urat dalam serum dan deposisi kristal monosodium urat (MSU) dalam jaringan sendi
dan lunak. Endapan ini merupakan komplikasi yang dikenal dengan gout kronis dan
seringkali tidak memiliki gejala. Ini terjadi paling umum pada dekade keempat hingga
keenam kehidupan dan memiliki dominasi laki-laki hingga perempuan dengan
perbandingan 9 : 1. Gout paling sering ditemukan pada awalnya disendi
metatarsophalangeal; Namun, manifestasi ekstraartikular juga dapat terjadi. Tendon
Achilles dan trisep adalah lokasi intratendinous yang paling sering terlibat, sedangkan
deposisi tophi dalam tendon lutut terjadi pada tingkat yang jauh lebih jarang. Di dalam
lutut, popliteus dan paha depan adalah selubung tendon yang paling sering terlibat; namun,
keterlibatan tendon patella yang jarang telah dijelaskan.
 Meskipun sebagian besar pasien dengan tophi gout intratendinous sering tanpa
gejala, ada beberapa laporan gejala nyeri intratendinous gout menyerupai nyeri pada
tendonitis patella, dan kasus-kasus ini telah dikaitkan dengan cedera sebelumnya; adalah,
robekan tendon parsial, enthesopati. Gout tophi juga sering keliru untuk proses neoplastik.
Pemeriksaan histologis terdapat hasil peradangan granulomatosa yang terkait dengan
bahan kristal dan positif untuk kristal urat.
Perawatan gout flare terutama bersifat medis dan melibatkan penggunaan obat
antiinflamasi nonsteroid, colchicine, allopurinol, dan uricosurics lainnya. Meskipun
sebagian besar tophi gout tanpa gejala dan dapat dengan mudah diamati, pembedahan
pengobatan dapat diindikasikan pada pasien dengan kehilangan fungsi, kecacatan parah,
atau nyeri persisten meskipun ada perawatan medis yang memiliki efek minimal pada
deposit tophaceous. Seperti halnya eksisi massa, kultur intraoperatif harus diambil selain
patologi bedah. Jika tophaceous gout dipertimbangkan, spesimen harus ditransfer dalam
etanol dari formalin karena yang terakhir telah terbukti menurunkan MSU kristal.
Pada radiografi, artropati gout dijelaskan secara klasik sebagai erosi para-artikular
dengan margin sklerotik, yang menghasilkan tepi yang menjorok dan penyempitan jarak
relatif dari ruang sendi. Gouty tophi muncul sebagai massa atenuasi jaringan lunak nodular
yang mungkin memiliki kalibrasi samar atau kasar. Temuan radiografi pada gout adalah
penanda kronisitas penyakit tampak setelah 5 hingga 10 tahun. Manifestasi sebelumnya
lebih mudah dinilai dengan pencitraan cross-sectional. Gout tophaceous muncul intensitas
sinyal sedang hingga rendah pada T1 dan intensitas sinyal rendah heterogen pada T2, dan
meningkat dengan penambahan gadolinium.
Intensitas sinyal gout tophi dalam isolasi sering tidak spesifik dan mungkin
dikacaukan dengan proses neoplastik atau infeksi. Distribusi keterlibatan dalam kombinasi
dengan fitur-fitur pencitraan mengarah pada diagnosis gout (►Gambar. 1).
Computed tomography (CT) biasanya menunjukkan lunak massa jaringan dengan
kepadatan 160 hingga 170 HU. Energi ganda CT menggunakan penyerapan diferensial
sinar-X energi yang berbeda oleh suatu bahan untuk menentukan komposisinya.
Teknologi ini pada awalnya digunakan secara klinis untuk memeriksa komposisi batu
ginjal, tetapi penggunaannya telah diperluas untuk menilai gout, dengan sensitivitas dan
spesifisitas diagnostik 88 dan 90%, masing-masing, dibandingkan dengan aspirasi atau
biopsi berdasarkan meta-analisis terbaru.

(►Gambar. 1). Seorang pria berusia 50 tahun dengan riwayat nyeri lutut 3 minggu
setelah cedera bola basket dirujuk pada spesialis onkologi ortopedi untuk evaluasi
diidentifikasi secara massal pada magnetic resonance imaging (MRI) yang dilakukan untuk
menilai gangguan internal. (A) Radiografi lateral menunjukkan penebalan tendon paha
depan (panah putih), erosi enthesofit patela superior (panah), dan mineralisasi samar di
Hoffa lemak (tanda bintang). (B) Gambar Sagital T2 berbobot dengan penekanan lemak
dan (C) Gambar berbobot T1 menunjukkan massa yang meresap quadriceps tendon (panah
putih di B dan C) dengan sinyal T2 dan hypointense T1 antara dan edema sumsum reaktif
dalam patela yang kompatibel dengan gout. Diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi jarum
ultrasonografi berikutnya.

Synovial Chondromatosis

Chondromatosis sinovial adalah proses jinak yang paling umum mempengaruhi

sendi lutut (70%) dan dapat menyebabkan cacat fungsional yang signifikan. Hal ini
ditandai dengan metaplasia proliferatif membran sinovial menjadi kondrosit, menghasilkan
pembentukan beberapa nodul kartilaginosa. Nodul ini membesar dan dapat terlepas dari
sinovium menjadi beberapa badan IA yang longgar, mulai dari jaringan kartilaginosa
jaringan lunak hingga nodul yang mengeras. Ini terjadi paling umum pada dekade ketiga
hingga kelima kehidupan dan dominan mempengaruhi laki-laki. Penyebab chondromatosis
sinovial primer belum ditentukan; akan tetapi, chondromatosis sekunder terjadi
berhubungan dengan inflamasi atau proses patologi degenerasi sendi dan karenanya,
biasanya memengaruhi populasi yang lebih tua.
Pasien-pasien dengan chondromatosis sinovial datang dengan rasa sakit dan
pembengkakan lutut dengan atau tanpa gejala mekanis. Paling sering terjadi monoarticular,
dengan lutut anterior yang paling sering terkena. Nyeri dapat memburuk dengan aktivitas
tetapi sering hadir bahkan saat istirahat. Pemeriksaan histologis nodul akan
memperlihatkan tulang rawan hialin jinak dengan seluleritas ringan hingga sedang,
berbagai tingkat kalsifikasi, dan lapisan jaringan sinovial. Penting untuk dicatat bahwa
walaupun jarang, telah dilaporkan kasus chondrosarcomas sinovial yang timbul dari
chondromatosis primer yang berhubungan dengan kekambuhan walaupun telah dilakukan
pengobatan awal.
Chondromatosis sinovial primer diperkenalkan oleh Milgram pada tahun 1977
yang terjadi dalam tiga fase. Fase I mencakup penyakit intrasinovial aktif tanpa free bodies,
fase II melibatkan lesi transisional dengan nodul osteokondral di sinovium dan badan
osteokondral bebas di dalam sendi, dan fase III terjadi ketika ada beberapa loose bodies di
IA yang diproduksi oleh penyakit intrasinovial yang sekarang tidak aktif (dormant) (►
Gambar 2 dan 3)

(► Gambar 2) Gambar artroskopi menampilkan jenis pedunculated dari

chondromatosis sinovial yang terlihat pada fase I dan II.
 (► Gambar 3) Gambar artroskopi menunjukkan loose osteokondral bodies yang
menunjukkan chondromatosis sinovial.
Perawatan untuk chondromatosis sinovial biasanya melibatkan pembedahan,
walaupun kasus dengan gejala minimal dapat dikelola secara konservatif terutama karena
pada kesempatan yang jarang, chondromatosis sinovial dapat sembuh sendiri.
Pengangkatan nodul secara artroskopis atau open removal dengan atau tanpa sinovektomi
parsial mencegah kerusakan artikular lebih lanjut, mengurangi nyeri dan pembengkakan,
dan resolusi gejala mekanis pada kebanyakan kasus.
Pola pencitraan, dikategorikan sebagai A, B, dan C, dari chondromatosis sinovial
primer yang mencerminkan tiga fase yang dijelaskan oleh Milgram pada tahun 1977. Pola
A sesuai dengan fase I. Pola A, terlihat pada 14% kasus, ditandai dengan penebalan lobular
dari sinovium tanpa badan IA. Sinovium menebal memiliki septasi hypointense dan
biasanya isointense untuk cairan sendi, hypointense pada T1, dan hyperintense pada T2
tergantung pada otot rangka pada semua rangkaian. Radiografi tidak terlalu berguna dalam
diagnosis karena kurangnya kalsifikasi. Pola B, sesuai dengan Milgram fase II,
diperlihatkan pada 77% kasus pada Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pola B mirip
dengan pola A, dengan perbedaan memiliki beberapa fokus kekosongan sinyal, isointense
dengan tulang kortikal pada gambar T1- dan T2, dan penebalan sinovium sesuai dengan
kalsifikasi. Kalsifikasi biasanya lebih mencolok pada gambar gradien echo dan dapat
dilihat pada radiografi. Pola C, sesuai dengan Milgram fase III, ditandai dengan fokus
lemak dalam sinovium yang sesuai dengan ruang sumsum di badan IA yang mengeras (►
Gambar 4). Erosi tulang dapat dilihat pada semua modalitas dan rentang pencitraan dari 30
hingga 50% kasus. Erosi tulang pada teorinya lebih umum pada sendi dengan kapsul sendi
yang melekat kuat, yaitu pinggul, dan kurang umum pada sendi lutut.
Diagnosis banding bila tidak ada kalsifikasi atau osifikasi terlihat seperti massa
pada pembesaran sinovium termasuk rheumatoid arthritis, PVNS Pigmented Villonodular
Synovitis, dan infeksi indolen kronis.

(► Gambar 4) Seorang wanita 30 tahun dengan riwayat 3 tahun mengalami sakit

lutut yang progresif. Gambar (A) Coronal T1-weighted dan (B) sagittal T2-weighted tanpa
penekanan lemak menunjukkan massa berbasis sinovial heterogen (panah putih di A-C)
melebarkan ruang sendi tanpa erosi tulang. Tidak ada fokus sinyal yang kosong atau lemak
intralesi, seperti yang ditunjukkan pada gambar T1-weighted. Tidak ada massa yang
mengalami kalsifikasi atau osifikasi yang terlihat pada aksial computed tomography (CT)
di bone window (C), yang mengindikasikan pola chondromatosis sinovial primer pola A.

Schwannoma
Schwannoma (neurilemmomas) adalah tumor selubung saraf tepi jinak yang paling
umum terjadi pada dekade ketiga hingga kelima kehidupan. Tampaknya tidak memiliki
preferensi ras atau gender. Sementara schwannoma biasanya bersifat soliter, namun
multiple schwannomas ekstremitas telah dilaporkan. Ekstremitas atas lebih sering terlibat
daripada ekstremitas bawah, dengan kecenderungan pada saraf median. Sementara
transformasi maligna dari schwannoma jinak jarang terjadi, tumor selubung saraf perifer
ganas memang ada dan mewakili sekitar 5% dari semua sarkoma jaringan lunak.
 Pasien dengan tumor selubung saraf sering muncul dengan gejala yang konsisten
dengan kompresi saraf fascicles dan mungkin memiliki Tinel’s sign positif pada
pemeriksaan dengan gejala dalam distribusi saraf yang terkena. Terlebih lagi, schwannoma
dienkapsulasi dengan baik dan menggantikan saraf fascicles, membedakannya dari
neurofibroma yang menyelimuti fasikula. Secara histologis, mereka tersusun dari sel
Schwann dengan dua area yang sangat berbeda. Pola Antoni A melibatkan lebih banyak
seluler dan menampilkan sel dengan palisading nuclei dan Verocay bodies. Pola Antoni B
tersusunlebih longgar dengan lebih sedikit sel dan matriks seperti myxoid (►Gambar. 5).
Penyerapan homogen difus ketika diwarnai dengan S100 juga terlihat selama pemeriksaan
histologis (►Gambar 6).

(►Gambar. 5) Spesimen biopsi menunjukkan area Antoni A dan B konsisten

dengan tumor selubung saraf.
 (►Gambar. 6) Penyerapan difus untuk S100 konsisten dengan schwannoma.

Jika tumor ini simtomatik atau membesar, pengobatan melibatkan reseksi bedah
pada massa dengan mempertahankan saraf terkait. Mengingat pertumbuhan tumor tanpa
infiltrasi ke fasikel yang berdekatan, kerusakan neurologis permanen jarang terjadi.
Namun, kejadian defisit neurologis sementara, paling sering mengakibatkan memburuknya
parestesia, berkisar 1,5 hingga 80%, dengan rata-rata 32,4% didokumentasikan dalam
literatur. Hal ini menunjukkan insiden tinggi cedera saraf iatrogenik yang membutuhkan
diseksi epineurium yang teliti tanpa kerusakan fasikuler untuk memungkinkan tumor
diangkat secara keseluruhan. Penelitian telah menunjukkan bahwa risiko defisit neurologis
meningkat untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm dan usia pasien> 50 tahun, serta riwayat
gejala yang lebih lama. Kekambuhan setelah eksisi bedah sempurna jarang terjadi.

Diagnosis selubung saraf dapat dibuat dengan MRI ketika massa jaringan lunak
intermuskular tidak dapat dipisahkan dari saraf dan disertai dengan tanda-tanda pencitraan
tambahan. Tumor selubung saraf di lutut biasanya ada di fossa poplitea di mana saraf
sciatic bercabang ke saraf tibialis dan peroneal. Mengidentifikasi massa yang timbul di
antara otot daripada di dalam otot membantu mempersempit diagnosis diferensial
pencitraan. Ini bisa menjadi tantangan, terutama pada pasien atau lokasi dengan lemak
minimal; Namun, hal itu dapat dibantu dengan identifikasi "split-fat" sign. Tanda "split-
fat" mengacu pada identifikasi lemak pada gambar T1-weighted pada aspek proksimal dan
distal dari massa diantara otot-otot yang melebar oleh intermuskular space-occupying
lesion. Tanda bermanfaat lainnya adalah "target sign" yang lebih sering terlihat dengan
neurofibroma; namun, ini diidentifikasi pada sekitar 50% schwannoma. “Target sign”
mengacu pada sinyal T2 yang relatif menurun di bagian tengah lesi dengan peningkatan
sinyal T2 secara perifer. Identifikasi "target sign" pada tumor selubung saraf perifer
mengarahkan tanda jinak (►Gambar 7). “String sign” seringkali hadir pada MRI dan
menunjukkan kontinuitas tumor dengan struktur neurovaskular proksimal dan distal dari
massa. Pada saraf tepi besar, lokasi eksentrik tumor relatif terhadap saraf lebih menyukai
schwannoma daripada neurofibroma. Ciri-ci yang mengarahkan tumor selubung saraf
maligna meliputi peningkatan ukuran, pola peningkatan perifer, edema jaringan lunak
peritumoral, perubahan kistik intratumoral, dan peningkatan aktivitas metabolisme pada
pemindaian FDG-PET (Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose Positron Emission Tomography).

(►Gambar 7) Seorang pria berusia 50 tahun menjalani Magnetic Resonance

Imaging (MRI) lutut untuk nyeri lutut anterior dan dirujuk untuk evaluasi adanya massa
insidental di fossa poplitea. (A) Axial T2-weighted image dengan penekanan lemak
menunjukkan massa T2 hyperintense yang dienkapsulasi (panah putih) dengan margin
halus posterior ke arteri poplitea (tanda bintang) yang tidak dapat dipisahkan dari saraf
tibialis dan kompatibel dengan schwannoma. (B) Coronal T1-weighted image
menunjukkan massa hypointense dengan penampilan fasikula dari saraf tibialis pada aspek
proksimal dan distal dari massa. (C) Sagittal-T2-weighted image menunjukkan "target
sign" (panah putih) intensitas sinyal rendah di bagian tengah dan intensitas sinyal tinggi di
perifer, merupakan sebuah indikator tumor selubung saraf tepi jinak.
Sinovitis Villonodular Berpigmen

Tumor sel raksasa tenosinovial adalah sekelompok IA yang biasanya jinak dan
tumor jaringan lunak yang memiliki gambaran histologis yang sama. Grup ini termasuk
PVNS, yang merupakan sinovial yang langka proses proliferasi dengan insiden yang
dilaporkan 1,8 kasus per juta. Ini mungkin melibatkan struktur berjajar sinovial; Namun,
kejadian IA adalah yang paling umum. PNVS biasanya terlihat dengan cara monoarticular,
dengan kompartemen anterior lutut yang paling terpengaruh. Tampaknya tidak ada
kecenderungan jenis kelamin, dan paling sering mempengaruhi pasien di usia dua puluhan
hingga empat puluhan. PVNS dijelaskan dengan dua perbedaan jenis: bentuk terlokalisasi
(LPVNS) adalah pedunculated soliter lesi, juga disebut sebagai sinovitis nodular fokal,
sedangkan bentuk difus (DPVNS) melibatkan seluruh sendi. PVNS adalah dianggap proses
jinak tapi agresif secara lokal yang bisa menyebabkan kerusakan sendi yang signifikan dari
waktu ke waktu.
Pasien sering datang dengan gejala pembengkakan difus, rasa sakit, mengunci, dan
manifestasi lain yang terkait dengan tulang rawan perubahan erosi / degeneratif. Presentasi
tidak spesifik ini biasanya menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis. PVNS memiliki
definisikan fitur pada MRI; Namun, diagnosis pasti tergantung pada interpretasi histologis
dari spesimen sinovial. Beberapa proses dapat meniru PVNS, dan TBC memiliki telah
dilaporkan hadir dengan cara yang serupa. Secara histologis, orang akan melihat endapan
hemosiderin, raksasa berinti banyak sel, dan makrofag sarat lipid.
Tujuan dari perawatan adalah pengangkatan semua yang terlibat abnormal jaringan
untuk menghilangkan rasa sakit, mengurangi risiko kekambuhan, dan berkurang
kehancuran sendi. Reseksi bedah tetap menjadi pilihan dalam pengobatan, dan meskipun
radiasi telah ditunjukkan mengurangi kekambuhan pada penyakit refrakter, itu saja tidak
lebih unggul daripada operasi. LPVNS sering dirawat dengan eksisi artroskopi, dengan
laporan rekurensi 0 hingga 8%. Banyak penelitian telah meneliti sinovektomi artroskopi
terbuka dan arthroscopic. Sebelumnya dirasakan bahwa sinovektomi terbuka penurunan
risiko kekambuhan; Namun, literatur terbaru menunjukkan yang dapat dikombinasikan
dengan arthroscopic dan synovectomy terbuka mengurangi tingkat kekambuhan DPVNS
dari 8 hingga 70% menjadi kurang dari 20%.yang dapat dikombinasikan dengan
arthroscopic dan synovectomy terbuka mengurangi tingkat kekambuhan DPVNS dari 8
hingga 70% menjadi kurang dari 20%. Aurégan et al melaporkan penurunan tingkat
komplikasi dengan teknik arthroscopic; Namun, tidak ada pengurangan risiko
kekambuhan. Colman dkk menggambarkan tingkat yang lebih rendah vkekambuhan ketika
sinovektomi posterior terbuka dikombinasikan dengan teknik antroskopi anterior, 9%
versus sekitar 60% menggunakan semua cara terbuka atau semua cara arthroscopic. Terapi
sistemik telah dideskripsikan untuk pasien-pasien dengan penyakit yang tidak dapat
diulang kembali atau multipel untuk membantu menstabilkan penyakit. Penghambat
molekul kecil CSF1R (reseptor faktor penstimulasi koloni), seperti imatinib atau sunitinib,
dapat menghasilkan perbaikan radiografi dan gejala. Demikian juga, injeksi isotop IA,
yang dikenal sebagai radiosynovectomy, telah digunakan setelah eksisi bedah dengan
peningkatan skor fungsional. Yittrium-90 adalah radionuklida yang paling sering
digunakan di lutut karena memancarkan partikel β yang menyebabkan fibrosis dan
sklerosis pada membran sinovial. Apapun, total artroplasti sendi tetap menjadi pilihan
terbaik bagi pasien yang memiliki kerusakan sendi degeneratif yang signifikan atau
beberapa kambuh meskipun perawatan lain.
Radiografi pada pasien dengan PVNS mungkin normal atau menunjukkan
kombinasi efusi dan erosi tulang ekstrinsik dengan ruang sendi normal dan mineralisasi.
Sekitar 26% hingga 32% pasien dengan keterlibatan lutut akan mengalami erosi dengan
batas sklerotik yang melibatkan keduanya dari sendi, sebuah temuan lebih jarang terlihat
di lutut dibandingkan dengan sendi lain dan diteorikan disebabkan oleh luasnya kapsul.
Sebagian kecil kasus, 6%, akan memiliki kalibrasi. Evaluasi MRI menangkap DPVNS
sebagai plak nodular penebalan sinovial. LPVNS muncul sebagai massa jaringan lunak
yang didefinisikan dengan baik dengan margin lobular, biasanya dalam lemak Hoffa.
PVNS adalah iso-to hypointense ke otot rangka pada gambar T1- dan T2 dengan
peningkatan heterogen dan mungkin mengikis tulang. Fitur paling khas dari PVNS atau
sinovitis fokal nodular adalah identifikasi berkembang. Perkembangan artefak, juga
disebut sebagai artefak kerentanan, terjadi karena adanya hemosiderin dalam tumor.
Hemosiderin itu menginduksi perubahan di bidang magnet yang membuat lesi tampak
lebih gelap dan lebih besar pada urutan gema gradien sebagai dibandingkan dengan gambar
gema spin T1 dan T2 tradisional. Intensitas sinyal T2 rendah dalam kombinasi dengan
perkembangan artefak pada dasarnya adalah patognomonik untuk sinovitis nodular fokal.
 (►Gambar. 8). Hemarthrosis berulang karena hemofilia dapat menyerupai PVNS pada
MRI; Namun, penyakit ini mudah dikecualikan oleh penilaian klinis.

Gambar. 8 Seorang pasien berusia 34 tahun dengan massa lutut yang ditemukan
pada magnetic resonance imaging (MRI) yang dilakukan atas dasar rasa sakit setelah
cedera terpuntir. (A) Rontgen lutut lateral menunjukkan atenuasi massa jaringan lunak
(panah hitam) dalam lemak Hoffa tanpa kalsifikasi. (B) Gambar aksial T2-weighted dengan
penekan lemak dan (C) gambar T1- weighted melalui lutut anterior menunjukkan massa
(panah putih di B dan C) yang memiliki hipointensitas sinyal T2 yang heterogen dan
hipointensitas sinyal T1 yang homogen. (D) Gambar echo gradien sagital menunjukkan
"artefak mekar" (blooming artefact) (panah putih) di pinggiran massa, yang merupakan
diagnostik terhadap sinovitis nodular fokal. "Mekar/pemekaran" di batas/tepi disebabkan
oleh perubahan lokal di medan magnet yang akibat efek feromagnetik dari hemosiderin
yang disimpan dalam tumor.

Sarkoma Sinovial

Sarkoma sinovial mewakili sekitar 9% dari semua sarkoma dewasa dan 15% dari
semua sarkoma ekstremitas, menjadikannya sarkoma jaringan lunak ekstremitas peringkat
ketiga yang paling umum. 80 % sarkoma sinovial muncul di ekstremitas, dengan distribusi
jenis kelamin yang sama dan pada usia rata-rata 35 tahun, dibandingkan dengan 50 tahun
pada kebanyakan sarkoma jaringan lunak lainnya. Sampai saat ini belum ada kondisi
genetik atau agen etiologi yang teridentifikasi. Mayoritas sarkoma sinovial ekstremitas
bawah muncul di lokasi PA.Tiga persen telah ditemukan terlokalisasi di sendi. Ketika
ditemukan di lokasi IA, tampilannya bisa sulit dibedakan dari massa lain termasuk LPVNS
(Lokal-Pigmented Villonodular Synovitis). Fitur pembeda yang paling konsisten antara
kedua proses tersebut adalah ukuran tumor lebih besar dari 3 cm, tidak adanya efusi, dan
predominasi pria yang lebih terlihat pada sarkoma sinovial dibandingkan dengan pasien
dengan PVNS. Terdapat pula laporan sarkoma sinovial yang dialah artikan sebagai kista
parameniskus, yang mengakibatkan eksisi yang tidak terencana dan perlu intervensi lebih
lanjut. Oleh karena itu, penting agar tumor tetap dipikirkan untuk ditatalaksana oleh ahli
bedah ketika mengevaluasi pasien dengan massa IA dan PA.
Sebagian besar pasien datang dengan massa yang membesar yang mungkin
menyakitkan/nyeri atau tidak menyakitkan. Penting untuk dicatat bahwa ukuran tumor
mungkin tetap stabil selama beberapa waktu sebelum pertumbuhan. Tidak seperti
kebanyakan sarkoma jaringan lunak, sarkoma sinovial memiliki insiden metastasis nodal
yang lebih tinggi (10-12% vs 3-5%), dan perhatian dalam pemeriksaan nodal harus
dipertimbangkan.
Diagnosis definitif membutuhkan biopsi dengan analisis histologis dan seringkali
juga spesimen imunokimia / molekuler. Berlawanan dengan namanya, sarkoma sinovial
tidak berasal dari jaringan sinovial. Secara historis, pemberian nama ini didasari oleh sifat
PAnya dan kemiripannya dengan sinovium secara mikroskopis. Sejak saat itu, sel-sel
tumor telah diidentifikasi berasal dari epitel. Ada Tiga jenis sarkoma synovial yang telah
teridentifikasi: monofasik, terdiri dari sel spindle ovoid; bifasik, terdiri dari sel-sel spindle
dan epitel; dan berdiferensiasi buruk, menunjukkan nekrosis, mitosis, dan atipik. Jaringan
sering dievaluasi untuk translokasi t (X; 18) dengan protein fusi SYT / SSX.
Pembedahan dengan reseksi luas tetap menjadi dasar pengobatan. Radiasi ajuvan
sering digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal, dan kemoterapi dapat
dipertimbangkan terutama pada tumor yang lebih besar (> 5 cm) dan dalam. Prognosis
bergantung pada ukuran, lokasi (ekstremitas lebih baik daripada sentral), dan tipe tumor
(yang tak terdiferensiasi memiliki prognosis terburuk). Percobaan terapi yang ditargetkan
baru-baru ini sedang berjalan dan menunjukkan beberapa hasil yang menjanjikan di awal.
Pada pencitraan, sarkoma sinovial muncul sebagai PA, bukan massa IA, dengan
predileksi fossa poplitea. Radiografi biasanya normal atau tidak spesifik tetapi dapat
menunjukkan massa PA terkalsifikasi dalam 30% kasus. Erosi tulang yang muncul secara
indolen dapat terlihat pada 11% hingga 20% kasus. Pada evaluasi MRI, sarkoma sinovial
biasanya isointens atau sedikit hiper-intens pada otot pada gambar T1-weighted. Lesi yang
lebih kecil biasanya hiperintens homogen pada sekuens T2. Lesi yang lebih besar mungkin
heterogen pada gambar T2-weighted dengan area intensitas sinyal rendah, menengah, dan
tinggi, yang disebut sebagai pola sinyal rangkap tiga . Gambaran cairan-cairan (fluid-fluid
levels) juga dapat terlihat dan batas biasanya didefinisikan dengan baik dalam lesi yang
lebih kecil. Batas ireguler lebih umum terlihat pada lesi yang lebih besar, dan peningkatan
postkontras heterogen adalah tipikal (►Gambar 9). Kombinasi dari pertumbuhan yang
lambat, kadang-kadang stabil selama periode waktu yang lama, batas halus yang terdefinisi
dengan baik, dan hiperintensitas sinyal T2 yang homogen dalam beberapa sarkoma sinovial
yang lebih kecil dapat menyebabkan kesalahaan diagnosis sebagai kista jinak. Kunci untuk
menghindari kesalahan ini adalah mengenali bahwa lesi mirip kista, isointense ke otot pada
T1 dan hiperintense ke otot pada gambar T2, terjadi di lokasi atipikal untuk kista, misalnya,
tidak berdekatan dengan meniskus yang robek, seperti kista parameniskus, dan tidak
memiliki tangkai (stalk) dengan hubungan yang pasti ke sendi, seperti yang terlihat pada
kista ganglion.
 Gambar. 9 Seorang pria berusia 58 tahun mengalami pembesaran massa lutut
anterior setelah cedera 1 - 2 tahun sebelumnya. Massa sebelumnya stabil selama bertahun-
tahun dan awalnya disalahartikan sebagai kista. (A) Gambar aksial T2-weighted dengan
supresi lemak menunjukkan massa juxta-artikular besar (panah putih dalam A – C) dengan
intensitas sinyal rangkap tiga, area intensitas sinyal tinggi dan sedang dan rendah. (B) Pada
gambar T1-weighted koronal, massa berbatas jelas dengan kontur bulat halus dan sinyal
heterogen. (C) Massa meningkatkan kontras secara heterogen setelah pemberian kontras
pada gambar sagital T1-weighted dengan supresi lemak yang mengecualikan kista dari
diagnosis diferensial. Diagnosis sarkoma sinovial dikonfirmasi pada biopsi yang dipandu
tomografi terkomputasi.

Diskusi
Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau beberapa tumor IA dan PA yang paling
umum serta kondisi seperti tumor pada lutut. Deskripsi yang disebutkan di atas
memberikan arahan bagi dokter ketika mengidentifikasi pasien dengan massa lutut untuk
membantu menentukan pasien mana yang berisiko lebih tinggi untuk memiliki gejala sisa
serta kesalahan diagnosis.
Deskripsi pencitraan yang disebutkan di atas juga memberikan temuan kunci
pencitraan gabungan riwayat dan pemeriksaan fisik, dapat membantu dalam mendiagnosis
pasien dengan jenis tumor yang tepat. Dengan menggarisbawahi kondisi ini, kami juga
memberikan panduan kepada dokter untuk pasien yang mungkin memerlukan rujukan
cepat ke spesialis onkologi ortopedi dan/atau pemeriksaan pencitraan lebih lanjut.
Penting untuk memahami risiko kekambuhan pada beberapa massa IA dan PA ini.
Seperti yang ditekankan sebelumnya, bahwa pasien dengan massa yang dicurigai atau
didiagnosis harus menjalani tindak lanjut lanjutan untuk memastikan diagnosis yang tepat
serta memberikan kemampuan untuk melakukan intervensi sebelum timbulnya morbiditas
yang signifikan.
Selain itu, dengan mendiagnosis pasien secara tepat dan tepat, adalah mungkin
untuk menghindari risiko tambahan pada pasien dengan eksisi tumor ganas yang tidak
direncanakan yang mengakibatkan intervensi bedah lebih lanjut yang tidak perlu dan efek
negatif keseluruhan pada tingkat kelangsungan hidup pasien. Selain itu, penggunaan
sumber daya yang tepat pada waktunya mencegah pengujian yang tidak perlu dan
mengarah pada peningkatan perawatan pasien, yang memberikan penghematan biaya
keseluruhan ke sistem, yang merupakan faktor penting dalam sistem perawatan kesehatan
saat ini.
Kesimpulannya, tumor lutut IA dan PA jarang terjadi tetapi mungkin memiliki
konsekuensi yang mengerikan jika terjadi kesalahan dalam pengelolaannya. Penting agar
praktisi medis dapat membedakan antara massa IA dan PA jinak, ganas, dan indeterminat
agar dapat secara efektif dan efisien merawat para pasien, mengurangi morbiditas dan
kemungkinan kematian.