PANDUAN

ASESMEN PASIEN

PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

RSU BHAKTI HUSADA KRIKILAN
2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Subhanallah ta’ala, atas segala rahmat dan hidayah
yang telah diberikan kepada semuanya, sehingga Buku Panduan Asesmen Pasien di
Rumah Sakit ini dapat diselesaikan dan disusun dengan baik.
Buku panduan Asesmen Pasien ini sebagai buku panduan yang dapat
dipergunakan sebagai pegangan dalam melaksanakan tugas di Rumah Sakit khususnya
terhadap kebutuhan pasien.
Kami berharap, dengan buku panduan Asesmen Pasien ini dapat menjadikan
peningkatan dalam proses pelayanan kesehatan yang secara maksimal dan tetap
memperhatikan kaidah-kaidah hukum yang telah ada.

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................i
SK Kepala Rumah Sakit.........................................................................................ii
Daftar Isi...............................................................................................................iv
BAB I DEFINISI....................................................................................................1
A.Asesmen Pasien Gawat Darurat.................................................................1
B. Asesmen Rawat Inap.................................................................................2
C. Asesmen Rawat Jalan................................................................................3
BAB II RUANG LINGKUP...................................................................................4
A. Unit Kerja Terkait Pelaksanaan Asesmen Pasien........................................4
B. Kewenangan Pelaksana.............................................................................4
C. Waktu Pelaksanaan....................................................................................5
BAB III TATA LAKSANA.....................................................................................5
A. Tata Laksana Skrining Informasi...............................................................6
B. Tatalaksana Asesmen Medis......................................................................6
C.TatalaksanaAsesmen Keperawatan...........................................................15
D. Asesmen Gizi..........................................................................................17
E. Asesmen Nyeri........................................................................................19
F. Asesmen Resiko Jatuh..............................................................................22
G. Asesmen Fungsional...............................................................................28
H. Asesmen Psikologis, Sosial dan Ekonomi Awal.......................................28
I. Asesmen Neurologis.................................................................................29
J. Asesmen Populasi Khusus........................................................................31
K Asesmen Hemodialisis.............................................................................39
L. Asesmen Tahap Terminal.........................................................................40
L. Asesmen Tambahan.................................................................................40
M. Asesmen Pra Bedah................................................................................41
N. Tata Laksana Asesmen lebih 30 hari dari luar Rumah Sakit......................41
N. Asesmen Ulang.......................................................................................42
BAB IV DOKUMENTASI...................................................................................44

iv
 BAB I
DEFINISI

Asesmen Pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke
rumah sakit.Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, efektif, atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan
dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, permintaan atau preferensinya. Proses – proses ini paling efektif
dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien
bekerja sama.

A. Asesmen Pasien Gawat Darurat

Adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana
untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit
sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak
mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat.
1. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat
Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Bhakti Husada
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan

iv
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

B. Asesmen Rawat Inap

Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan
tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu
yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di
ruangan dalam rumah sakit.
1. Isi minimal asesmen rawat inap
Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Bhakti Husada
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

iv
 m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi

C. Asesmen Rawat Jalan

Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan
tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat
inap.
Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Bhakti Husada
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Unit Kerja Terkait Pelaksanaan Asesmen Pasien

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap

iv
 4. Unit Rawat Intensif
5. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi

B. Kewenangan Pelaksana
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan
permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan
berdasarkan Panduan Praktik Klinis masing-masing.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang
telah ditetapkan
3. Apoteker
Apoteker dapat melakukan asesmen farmasi sesuai dengan kompetensi yang
sudah ditetapkan
4. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan asesmen fisioterapi sesuai dengan kompetensi yang
sudah ditetapkan
5. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli Gizi)
dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter dan
pasien yang diketahui berisiko atas nutrisinya

C. Waktu Pelaksanaan
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi Pelayanan
Kesehatan dengan pasien, di setiap unit pelayanan. Asesmen awal pasien rawat
inap harus sudah selesai dilakukan dan dicatat dalam berkas rekam medis
pasien selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit, maka
segera dilakukan penilaian ulang atau verifikasi pada saat masuk sebagai
pasien rawat inap, antara lain:
a. Temuan yang bersifat penting sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana
pelayanan dan pengobatan
b. Kejelasan diagnosis,
c. Adanya foto radiologi yang diperlukan untuk operasi,
d. Adanya perubahan kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah,
identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang.

iv
3. Asesmen yang dibuat di luar RS, apabila pasien masuk rumah sakit melebihi
30 hari, maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap, untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian
dari asesmen yang sudah lebih dari 30 hari
4. Asemen ulang dilakukan setiap hari dan hasilnya dicatat dalam rekam medis
pasien untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan.

iv
 BAB III
TATALAKSANA

A. Tata Laksana Skrining Informasi

Kegiatan skrining dilakukan pada saat kontak pertama pasien dengan petugas RS,
dengan mengajukan serangkaian pertanyaan kepada pasien untuk menentukan
kebutuhan pelayanan pasien dan disesuaikan dengan kemampuan RS dalam
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien tersebut.
1. Tempat Pendaftaran Pasien
Petugas menanyakan:
a. Tujuan pasien datang ke RS
b. Keluhan Utama (dan keluhan tambahan apabila ada)
apabila dalam komunikasi awal, petugas mengetahui adanya kesulitan
pasien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia, maka
petugas menanyakan:
c. Bahasa yang dikuasai oleh pasien ; selanjutnya ditanyakan apakah pasien
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan menggunakan bahasa
Indonesia ; dan apakah ada keluarga/kerabat pasien yang dapat menjadi
penterjemah ; serta apakah pasien memerlukan tenaga penterjemah dari
RS
d. Cacat
apabila petugas melihat adanya kesulitan mobilitas pasien (karena lemah,
cacat, atau akibat penyakitnya) maka petugas menanyakan kepada
keluarga
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rawat Inap

B. Tatalaksana Asesmen Medis

1. Instalasi Gawat Darurat
Prosedur dan pedoman asesmen medis pasien gawat darurat Rumah Sakit
Umum Bhakti Husada adalah sebagai berikut:

iv
a. Asesmen Awal
1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale- GCS) dan
orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatri: dementia pada geriatri dapat mempersulit
pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat
dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
4) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
5) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
6) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan,
gigi patah/hilang, trauma wajah)
7) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
8) Nilai ventilasi dan oksigenasi
9) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
10) Nilai ulang status kesadaran
11) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
12) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa
13) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
c) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis
14) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
15) Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
16) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
17) Identifikasi prioritas pasien

iv
 a) Merah atau prioritas 1
Digunakan pada korban atau penderita yang mempunyai harapan
hidup, tetapi dapat meninggal jika tidak segera mendapatkan
pertolongan.
b) Kuning atau prioritas 2
Digunakan pada korban atau penderita yang cederanya cukup
berat atau sakitnya akut, tetapi kondisinya stabil atau tidak
mengancam nyawa jika sementara dilakukan penundaan
pertolongan. Sementara dapat diobservasi dan bila perlu dapat
dilakukan triage ulang jika terdapat tanda – tanda perubahan status
korban
c) Hijau atau prioritas 3
Digunakan pada korban dengan cedera tidak berat atau sakit akut
tapi masih bisa berjalan, namun masih tetap memerlukan
penanganan medis nantinya, setelah cederanya yang parah sudah
teratasi
d) Hitam atau prioritas 0
Digunakan pada korban atau penderita yang meninggal, atau
kondisinya sangat parah sehingga walaupun mendapat pertolongan
segera tetap meninggal.
b. Asesmen Segera Dan Terfokus
1) Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme
cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil
mempersiapkan transfer pasien.
a) Kasus Medis – Tidak Sadar
i. Pertahankan patensi jalan napas
ii. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak,
dan tubuh bagian belakang
iii. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
iv. Nilai SAMPLE:
S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
A = alergi
M = medikasi / obat-obatan
P = penelusuran riwayat penyakit terkait
L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan
terkini / periode mestruasi terakhir
E = etiologi penyakit
v. Inisiasi intervensi yang sesuai
vi. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

iv
 vii. Lakukan asesmen berkelanjutan
b) Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak
sadar, yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
i. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
ii. Nilai status kesadaran dengan GCS
iii. Nilai ventilasi dan oksigenasi
iv. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak,
dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
D = deformitas
C = contusions – kontusio / krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradoks
B = burns – luka bakar
T = tenderness – nyeri
L = laserasi
S = swelling – bengkak
v. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
vi. Nilai SAMPLE
vii. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
viii. Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan
fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
a) Kasus Medis
i. Asesmen berfokus pada keluhan utama
ii. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas,
penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
iii. Nilai SAMPLE
iv. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
v. Inisiasi intervensi yang sesuai
vi. Transfer sesegera mungkin
vii. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
viii. Lakukan asesmen berkelanjutan
b) Trauma
i. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
ii. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
iii. Nilai SAMPLE
iv. Inisiasi intervensi yang sesuai
v. Transfer sesegera mungkin
vi. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
vii. Lakukan asesmen berkelanjutan
c. Asesmen Secara Menyeluruh

iv
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
c) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan,
gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
d) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak
e) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
f) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga
(Battle’s sign)
c) Leher:
a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya
nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
d) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
e) Abdomen:
a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f) Pelvis dan genitourinarius:
a) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)
secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau
krepitasi
b) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
c) Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
b) Palpasi: nyeri, krepitasi
c) Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
d) Nilai sensasi (saraf sensorik)

iv
 e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
c) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
2. Asesmen Rawat Jalan
Prosedur dan pedoman asesmen medis pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum
Bhakti Husada adalah sebagai berikut :
1. Konfirmasi identitas pasien rawat jalan pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan
pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Jika pasien dalam
kondisi gawat maka Pasien yang harus mendapatkan pelayanan
segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat. Dokter menambahkan atau memberikan
pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien
sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci.
5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat
alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
6. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan
keluhan pasien.
7. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang
lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu
menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
8. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.

iv
 9. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan
selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan
lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur
pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis
melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam
medis.
10. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
11. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga
pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat
jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis.
12. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.
13. Untuk pelayanan poli mata, THT dan Hemodialisis menggunakan
asesmen tersendiri
3. Asesmen Rawat Inap
Prosedur dan pedoman asesmen medis pasien rawat inap Rumah Sakit Umum
Bhakti Husada adalah sebagai berikut:
a. Konfirmasi identitas pasien pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
b. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat
diperiksa. Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan
terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
c. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan
yang dibutuhkan oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
d. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan,
rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama
rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien

iv
 dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
e. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama
dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan
mengisi lembaran konsultasi yang telah ada.
f. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
g. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan
perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan
kepada DPJP.
h. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent).
i. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan
secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-
waktu apabila diperlukan.
j. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh
pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat
pemulangan pasien.
k. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.
C. Tatalaksana Asesmen Keperawatan
1. Asesmen Keperawatan gawat Darurat
a. Identifikasi pasien
b. Perawat melakukan anamnesa tentang keluhan,riwayat penyakit,
psikologis, sosial ekonomi , status gizi dan resiko jatuh
c. Lakukan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan ABCDE
d. Lakukan pemasangan gelang untuk identifikasi pasien

iv
 e. Perawat menetapkan masalah keperawatan danmenentukan rencana
keperawatan
f. Lakukan tindakan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan sesuai
dengan masalah yang ditemukan
g. Dokumentasikan dalam rekam medis
2. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan :
a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal

pemberian pelayanan kesehatan.

b. Perawat menanyakan keluhan utama, serta riwayat penyakit pasien

c. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan

darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat

badan, terutama untuk pasien anak-anak.

d. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien

rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen

status nyeri yang telah ditetapkan.

e. Perawat melakukan screening gizi pasien

f. Perawat menetapkan masalah keperawatan dan menentukan rencana

keperawatan

g. Evaluasi dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan dokumentasikan

dalam rekam medis

3. Asesmen Keperawatan Rawat Inap

Tata Laksana

a. Perawat melakukan assesmen pada pasien tentang :

1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit sekarang

iv
 3) Riwayat penyakit dahulu,

4) Riwayat alergi ya/ tidak, penyebab dan reaksi,

5) Kenyamanan nyeri,

6) Aktifitas dan istirahat,

7) Proteksi,

8) Nutrisi,

9) Eliminasi,

10) Sosio spiritual

b. Perawat melakukan pemeriksaan fisik seperti mengukur tensi, Nadi,

RR serta melakukan pemeriksaan fisik (B1- B6) serta melakukan

pengkajian nyeri dan resiko jatuh

c. Perawat menganalisa informasi yang telah didapat kemudian

memprioritaskan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien

d. Perawat melakukan perencaan terhadap diagnosa yang muncul

kemudian melakukan implementasi dari tindakan keperawatan

e. Perawat melakukan evaluasi terhadap efektifan tindakan keperawatan

yang telah dilakukan

f. Semua tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis Pasien

pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab

pasien.

g. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi

pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan

perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan

kepada DPJP.

iv
D. Asesmen Gizi
Asesmen gizi dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
1. Perawat atau dokter melakukan skrining gizi semua pasien yang datang ke
bagian IGD, poliklinik
2. Tentukan metode yang akan digunakan sesuai umur dan kondisi pasien.
3. Tentukan skore gizi melalui:
a. MST ( Malnutrision Screening Tools)
SKOR
PARAMETER
YA TDK
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak 2 0
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus ? (Penyakit :
DM/ Kemoterapi/ 2 0
hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/
lain-lain sebutkan …………..
TOTAL SKOR
1) Indikasi : untuk pasien dewasa di IGD dan Rawat Jalan
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai penurunan Berat Badan ,
penurunan nafsu makan, atau pasien dengan diagnose khusus
3) Apabila skor > 2 maka akan dikonsultasikan pada ahli gizi

b. Strong Kids
PARAMETER YA TDK
1. Apakah pasien tampak kurus 1 0
2. Apakah terdapat penurunan BB 1 bulan terakhir
 Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau
2 0
penilaian subyektif orang tua pasien
 Untuk bayi < 1th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut? 1 0
 Diare > 5x/hr dan atau muntah > 3x/hr dalam seminggu
terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang  2 0

iv
 mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
(Penyakit: diare kronis, PJB, HIV, Kanker, Hepato, ginjal,
TB Paru, Luka bakar. Trauma, rencana/ pasca operasi
mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
kesulitan makan, lain- lain sebutkan
TOTAL SKOR
1) Indikasi : untuk pasien anak di IGD dan Rawat Jalan
2) Instruksi : pasien/ keluarga akan ditanya mengenai kondisi pasien
sesuai parameter
3) Apabila skor > 2 maka akan dikonsultasikan pada ahli gizi
4. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen lebih
mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan
intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gizi.
Kemudian Ahli gizi melakukan terapi gizi/ asuhan gizi yaitu melalui:
a) Pemeriksaan antropometri
b) Biokimia
c) Fisik Klinik
d) Riwayat Gizi
e) Diagnose gizi
f) Intervensi Gizi
g) Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

E. Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
1. Perawat atau dokter melakukan skrining mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap
2. Bila ada nyeri lakukan asesmen nyeri lebih lanjut
3. Tentukan metode skala nyeri yang akan digunakan sesuai umur dan kondisi
pasien.
4. Tentukan skore dan itensitas nyeri melalui:
a. Asesmen nyeri menggunakan NRS ( Numerical Rating Scale )

iv
 1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
3) Metode NRS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala
tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif
atau motorik, pasien yang tidak responsif (seperti injuri), anak usia
muda, pasien umur tua.
b. Asesmen nyeri menggunakan Wong Baker Faces Pain

1) Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak
kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat
mimik wajah pasien dan diberi score antara 0-10.
c. Asesmen nyeri menggunakan FLACC
SCORE
KATEGORI
0 1 2 NILAI
Ekspresi wajah Ekspresi wajah, kadang Sering meringis,
WAJAH normal meringis menahan sakit menggertakkan gigi
menahan sakit
ANGGOTA Posisi anggota Anggota gerak bawah Anggota gerak
GERAK gerak bawah (lower (lower ekstremitas) bawah (lower
BAWAH ekstremits) normal kaku, gelisah ekstremitas)
(LOWER atau rileks menendang -
EXTREMITAS) nendang
Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan
posisi normal, guling abnormal (posisi
AKTIVITAS gerakan normal tubuh melengkung
atau gerakan
menyentak)

iv
 Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-
MENANGIS (tenang) merengek, kadang- menerus, menjerit,
kadang mengeluh sering kali mengeluh
Bicara atau Tenang setelah Sulit ditenangkan
BICARA ATAU bersuara dipegang, dipeluk, dengan kata-kata
BERSUARA normal,sesuai usia digendong atau diajak atau pelukan
bicara
TOTAL SKOR
Keterangan :
1-3 : Nyeri ringan / Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua – duanya

1) Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun .

2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik
wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.
d. Non Verbal Pain Scale
KRITERIA
DESKRIPSI SKOR NILAI
PENILAIAN
EMOSI Tersenyum 0
Cemas/ cepat marah 1
Menangis 2
GERAKAN Normal 0
Gelisah, Penurunan gerakan/ melambat 1
Tidak bergerak (kaku) 2
ISYARAT VERBAL Tidak nyeri 0
Merintih/ merengek/ mengerang 1
Teriak/ menangis 2
EKSPRESI/ MIMIK Tenang 0
WAJAH Menggerak-gerakkan area sekitar mulut dan
mata (Grimace) 1
Mengerutkan dahi/ meringis 2
Tenang 0
POSISI/ SIKAP Tegang/ Terjaga 1
TUBUH Meringkuk (fetal position), menghindar saat 2
disentuh
TOTAL
Keterangan :

iv
 1-3 : Nyeri ringan / Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua – duanya
1) Indikasi: Digunakan pada pasien tidak sadar.
2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat respon
emosi, gerakan, isyarat verbal, ekspresi/ mimik wajah, posisi/ sikap
tubuh.
5. Tentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, atau berat.
6. Perawat menanyakan mengenai deskripsi nyeri antara lain :
a. P ( Provokatif ) yaitu apa yang memprovokasi nyeri, penyebab nyeri,
apakah trauma, benturan, faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri.
b. Q ( Quality, kualitas ) yaitu seperti apa rasa nyeri ? seperti rasa tertusuk
benda tajam, tumpul, berdenyut dll ?
c. R ( Regio/Radiasi ) yaitu lokasi nyeri , di mana rasa sakit itu berada?
menyebar kemana ?
d. S ( Severity/Skala ) yaitu skala berapa ? pakai skala 0 sd 10. Bagaimana
efek nyeri terhadap aktivitas sehari- hari (sedikit mengganggu, gangguan
nyata, tidak dapat beraktifitas sama sekali)?
e. T ( Tempo/timing ) yaitu waktu yang berkaitan dengan nyeri. Kapan
nyeri datang? Apakah rasa sakit hilang timbul atau terus menerus?
7. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
8. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, pasien yang mendapat
tatalaksana nyeri , pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena.
d. Pada nyeri berat ( skor nyeri 7-10 ) lakukan asesmen ulang setiap 30
menit – 1 jam setelah tatalaksana nyeri.
e. Pada nyeri sedang ( skor nyeri 4-6 ) lakukan asesmen ulang 1 jam setelah
tatalaksana nyeri kemudian diulang setiap 4 jam

iv
 f. Pada nyeri ringan ( skor nyeri 1-3 ) asesmen ulang dilakukan setiap shift
( 6-8 jam )
Manajemen nyeri ( bisa dilihat dalam Panduan Manajemen Nyeri)

F. Asesmen Resiko Jatuh

1. Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa (>18 tahun) menggunakan Morse
Fall Scala (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :
No Faktor Resiko Skala Poin Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam : Jam :
1. Resiko Jatuh Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosa Sekunder Ya 15
(≥ 2 Diagnosa Medis) Tidak 0
3. Alat Bantu Berpegang pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda 0
4. Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
5. Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
normal 0
6. Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan diri
Sadar akan kemampuan 0
diri sendiri
Jumlah Skor
Nama dan Tanda tangan yang melakukan penilaian
Kategori:
Resiko tinggi = ≥ 45 Resiko sedang = 25 – 44 Resiko rendah = 0 –
24
Untuk mengubah kategori resiko tinggi ke rendah, diperlukan skor < 25 dalam
2 kali pemeriksaan berturut – turut, kecuali pada asesmen awal ditemukan
adanya fakto riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir, maka pada asesmen
tersebut skor terendah tetap 25 (Resiko jatuh Sedang).
2. Pengkajian Resiko Jatuh dengan Skala Jatuh Get Up and Go
Penilaian / Pengkajian
A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,

iv
 orang lain)
B Menopang saat akan duduk tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Skor :
 Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b
 Risiko rendah : ditemukan salah satu dari a / b
 Risiko tinggi : ditemukan a dan b
Digunakan pada pasien di unit Rawat Jalan
3. Asesmen Resiko Jatuh pada pasien anak (<3 tahun – 17 tahun) menggunakan
Humpty Dumpty sebagai berikut:
No Faktor Resiko Skala Poin Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam :
1. Umur < 3 tahun 4
3 - < 7 tahun 3
7 - < 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
2. Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3. Diagnosis Diagnosis Neurologi Perubahan 3
oksigenasi (gangguan pernafasan
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Pingsan / 2
Pusing, DLL)
Gangguan tingkah laku /Psikologis 1
Diagnosa lain
4. Penurunan nilai Keterbatasan daya fikir 3
kognitif Pelupa,berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya fikir tanpa 1
hambatan
5. Faktor Riwayat jatuh / bayi di tempat tidur 4
lingkungan Menggunakan alat bantu. 3
Pasien di tempat tidur 2
Daerah rawat jalan 1
6. Respons pada Dalam waktu 24 jam 3
bedah/sedasi/ana Dalam waktu 48 ajm / tidak ada 2
stesi Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
7. Pemakaian obat- Penggunaan lebih dari satu jenis obat : 3

iv
 obatan sedatif, hipnotik, barbiturat, Phenotiazin,
Antidepresan, Laksatif / Diuretik, 2
Narkotik
Penggunaan satu jenis obat diatas 1
Obat-obat lain / tidak ada
Jumlah Skor
Nama dan Tanda tangan petugas
Kategori : Skor : 7 – 11 Resiko Rendah ≥12 Resiko Tinggi
4. Tata Laksana
a. Asesmen pada pasien dewasa (skala Morse )
Perawat akan melakukan evaluasi pada :
1) Faktor resiko :
a) Riwayat jatuh : ya atau tidak ( dalam 12 bulan terakhir ).
b) Diagnosa sekunder ( ≥2 atau lebih diagnosa medis): ya atau tidak.
c) Alat bantu : berpegangan pada perabot, tongkat/alat penopang,
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring.
d) Terpasang infus : ya atau tidak.
e) Gaya berjalan : terganggu, lemah, normal/tirah baring/imobilisasi.
f) Status mental : sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki atau
sadar akan kemampuan diri sendiri.
2) Langkah – langkah diterapkan untuk pencegahan resiko jatuh pada
pasien dewasa.
a) Tindakan Pencegahan Umum (untuk semua kategori)
i Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua
sisi pegangan tempat tidur terpasang baik.
iii Ruangan rapi.
iv Benda – benda pribadi dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum,kacamata).
v Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
vi Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang ).
vii Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi).
viii Pantau efek obat – obatan.
ix Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
x Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga.
b) Kategori Resiko Tinggi
i. Lakukan tindakan pencegahan umum

iv
 ii. Beri penanda gelang berwarna kuning yang dipakaikan
dipergelangan tangan pasien
iii. Beri tulisan didepan kamar pasien “ Pencegahan Jatuh “.
iv. Anjurkan pakai sandal anti licin
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap
2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam
hari ).
vi. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis.
vii. Nilai kebutuhan akan :
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat.
b. Asesmen pada pasien anak – anak ( Humpty Dumpty )
Perawat akan melakukan evaluasi pada :
1) Faktor resiko :
a) Umur : kurang dari 3 tahun, 3 tahun – 7 tahun, 7 tahun – 13 tahun,
lebih 13 tahun.
b) Jenis kelamin : laki – laki atau wanita.
c) Diagnosa : neurologi, respiratori, dehidrasi, anemia,anorexia,
syncope, prilaku dan lain – lain.
d) Gangguan kognitif : keterbatasan daya pikir, pelupa, berkurangnya
orientasi sekitar, dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan.
e) Faktor lingkungan : riwayat jatuh atau bayi / balita yang
ditempatkan di tempat tidur, pasien yang menggunakan alat bantu /
bayi, balita dalam ayunan, pasien di tempat tidur standar, area
pasien rawat jalan.
f) Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anestesi : dalam 24 jam
atau dalam 48 jam.
g) Penggunaan obat – obatan : penggunaan bersamaan sedative,
barbiture, anti depresan, diuretik, narkotik, salah satu obat diatas,
obat – obatan lainnya / tanpa obat.
c. Langkah – Langkah Tindakan Pencegahan Jatuh Pada Pasien Anak
1) Tindakan Pencegahan Umum
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang baik
c) Ruangan rapi.
d) Benda – benda pribadi dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum,kacamata).
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

iv
 f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang ).
g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi).
h) Pantau efek obat – obatan.
i) Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
j) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga.
2) Kategori Resiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi roda terkunci.
b) Pagar sisi tempat tidur / brankard dalam posisi berdiri/ terpasang.
c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d) Beri penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e) Pastikan pasien memiliki gelang penanda resiko jatuh tinggi
berwarna kuning.
d. Penanganan Pasien Jatuh, Dengan Atau Tanpa Cedera
1) Perawat segera memeriksa pasien
2) Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan
evaluasi lebih lanjut.
3) Perawat akan mengikuti tatalaksan yang diberikan oleh dokter.
4) Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat.
5) Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
menggunakan tali pengaman ( Restrain).
6) Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
7) Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahu jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan.
8) Perawat yang bertugas , yang mengetahui kejadian jatuh akan
membuat kronologis kejadian dan akan melengkapi “ Formulir Jatuh “
dan menyertakannya ke laporan insiden.
9) Resiko jatuh akan dinilai ulang dengan menggunakan asesmen resiko
jatuh, lalu akan dilakukan intervensi dan pemilihan alat pengaman
yang sesuai.
G. Asesmen Fungsional
Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional adalah
sebagai berikut :
1. Status fungsional mulai dikaji sejak awal melalui skrining yang terdapat di
dalam pengkajian persiapan pasien pulang.
2. Beberapa kriteria yang dipakai untuk skrining awal status fungsional pasien
adalah :
a. Usia lanjut (60 tahun atau lebih)

iv
 b. Ada tidaknya hambatan mobilisasi
c. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan yang berkelanjutan
d. Tergantung kepada orang lain dalam aktifitas sehari-hari
1) Jika salah satu kriteria skrining awal status fungsional pasien tersebut
terpenuhi maka akan dilakukan asesmen status fungsional lebih lanjut.
2) Asesmen status fungsional lanjutan akan dilakukan oleh Bagian
Rehabilitasi Medik, dalam hal ini dokter spesialis Rehabilitasi Medis
dan atau petugas fisioterapi.
3) Asesmen status fungsional selanjutnya dilakukan dengan
menggunakan beberapa modalitas asesmen terhadap aktifitas
kehidupan sehari-hari antara lain Indeks Barthel, Modifikasi Indeks
Barthel dan Instrumen Activity of Daily Living.
3. Dokter spesialis / rehabilitasi medis akan membuat kesimpulan dan
rekomendasi sesuai dengan hasil asesmen yang didapat.
4. Penatalaksanaan terhadap status fungsional pasien selanjutnya akan dilakukan
berdasarkan rekomendasi tersebut, berkolaborasi dengan petugas medis dan
paramedis lainnya.

H. Asesmen Psikologis , Sosial Dan Ekonomis Awal

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi,
keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga
dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji
status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya
atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai
staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Asesmen
ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien.
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengisi data sosial pasien
sesuai dengan formulir yang telah disediakan. Data sosial pasien dapat dijadikan
sebagai sarana untuk menapis status sosial ekonomi pasien. Secara sosial dan

iv
ekonomi, kondisi pasien dapat diketahui dari alamat tempat tinggal, pendidikan
terakhir, pekerjaan dan status pembiayaan. Dengan adanya skrining sosial dan
ekonomi diharapkan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat mempertimbangkan
beberapa hal berikut :
1. Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan yang akan dilakukan serta pengaruhnya
terhadap efektivitas pengobatan apabila hasil pemeriksaan positif.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan sesederhana mungkin dan biaya murah
sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan beban penderitaan
yang dapat ditimbulkan oleh kondisi tersebut.
3. Pemeriksaan yang dilakukan aman dan akurat.
4. Pemeriksaan yang dilakukan dapat diterima oleh pasien dan klinisi dalam
penatalaksanaan kesehatan pasien.
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

I. Asesmen Neurologis
Tahapan asesmen berupa:
1. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
2. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3. Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
4. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1

iv
 Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari rangsang Menarik diri (withdraw) dari 4
nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

J. Asesmen Populasi Khusus

1. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen berupa:
a. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD.

iv
1) Airway (Jalan napas) : apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan
napas (stridor)
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest
thrusts atau perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada
bahan obstruksi yang bias dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
c) Tidak ada dugaan trauma leher
i Bayi/Anak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
 Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
ii Bayi/Anak tidak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin Lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada
dan bersihkan sekret dari rongga mulut
 Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding
dada
d) Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
i Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
ii Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
iii Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-
anak berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi
normal, tidak diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak
hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan
napasnya.
2) Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak
napas berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
a) Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal
atau masker
b) Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak
adekuat setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas
bantuan dengan menggunakan balon dan sungkup (bag and mask)
dengan tetap mempertahankan jalan napas bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan
pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan
dengan pasien dewasa.

iv
 3) Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2
detik, nadi cepat dan lemah.
a) Hentikan perdarahan
b) Berikan oksigen
c) Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya.
Bila akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis
eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan
pasang infus serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar
(tidak yakin syok), berikan glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan
segera untuk pemeriksaan dan terapi selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?
Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah
(Confusion)?
- Bila kejang, berikan diazepam rectal.
- Posisikan anak tidak sadar
- Berikan glukosa iv
Untuk pasien anak-anak :
 Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat
dibandingkan dengan pasien dewasa.
 Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary
refilling time. Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-
anak, mekanisme kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa
berjalan dengan sangat baik sehingga terkadang bayi dan anak-
anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih
stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba.
Oleh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat
membantu untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan
anak-anak.
4) Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan
diare (lemah, mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya.
Terapi diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin
syok). Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif
b. Asesmen pediatrik tidak gawat

iv
 Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
c) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

2. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
kebidanan pada pasien, antara lain :
a. Informasi umum
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat Kesehatan
e. Riwayat penyakit Keluarga
f. Riwayat KB
Kapan, Jenis dan Lamanya
g. Riwayat Menstruasi
h. Riwayat Perkawinan
i. Pengkajian kehamilan
j. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
k. Kebutuhan Biopsikososial

iv
 1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
6) Dukungan social
7) spiritual
l. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
m. Kesimpulan Hasil pemeriksaan kehamilan
n. Proses persalinan
o. Masalah kebidanan post partum
3. Asesmen Pasien Bayi Baru Lahir
Tahapan asesmen berupa :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat persalinan
e. Riwayat Kesehatan
f. Riwayat selama kehamilan ibu
g. Riwayat penyakit Keluarga
h. Riwayat Resusitasi
i. Riwayat Medikasi
j. Pengkajian Fisik
k. Pemeriksaan fisik :
1) Pernafasan
2) Kardiovaskuler
3) Persyarafan
4) Pencernaan
5) Perkemihan
6) Persyarafan
7) Integument dan musculoskeletal
8) Reproduksi
4. Pasien Lanjut Usia
Tatalaksana:
1. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama :
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga

iv
 4) Riwayat alergi
3. Rasa nyaman nyeri
4. Pemeriksaan fisik :
1) Pernafasan
a) Frekuensi
b) Sesak
c) Suara nafas tambahan
d) Batuk
2) Kardiovaskuler
a) Nadi, tensi, CRT
b) Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
c) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
d) Conjungtiva anemis ya/tidak
3) Persayarafan
a) Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis,
stupor, coma
b) Sklera mata icterus, hiperemis
c) Panca indera tidak ada gangguan/ada
d) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
e) Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
f) Gerakan lemah, paralise, aktif
g) Kejang subtle, tonik klonik
h) Gangguan bicara
4) Eliminasi
a) Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
b) Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
c) Alat bantu kateter, cystotomi dll
5) Pencernaan
a) Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
b) BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lendir
c) Diet
d) Alat bantu
e) Kebiasaan makan
6) Muskuluskeletal dan Integumen
a) Pergerakan sendi bebas, terbatas.
b) Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
c) Turgor baik, sedang, jelek
d) Kekuatan otot
e) Fungsi motorik
f) Resiko dekubitus
7) Reproduksi
a. Status perkawinan
b. Jumlah anak
8) Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur
b. Masalah dengan tidur

iv
 c. Penggunaan obat tidur
9) Sosial ekonomi – Psikologis – spiritual
a. Pola kognitif
b. Pola mengatasi masalah
c. Tinggal bersama siapa

K. Asesmen Hemodialysis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk unit
hemodialisa. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, no rekam medis, no mesin HD, HD
keberapa, tipe dialiser, HbsAg, Riwayat Alergi Obat, cara pembayaran, jenis
pasien, diagnosis utama
2. Keluhan utama
3. Rasa nyaman nyeri
4. Pemeriksaan fisik
5. Resiko jatuh
6. Pemeriksaan penunjang
7. Kebutuhan nutrisi
8. Riwayat psikososial
9. Dukungan keluarga
10. Diagnose Keperawatan dan rencana keperawatan
11. Intervensi kolaborasi
12. Pengkajian dokter ( SOAP)
13. Observasi durante HD
14. Evaluasi Keperawatan
15. Kriteria pemulangan dan evaluasi medik

L. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang intensive care/ Ruang Perawatan Khusus. Pemeriksaan akan dilakukan
secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara
lain :
1. Pemeriksaan fisik yaitu :
a. Pernafasan meliputi : a) Irama nafas, b) Suara nafas tambahan, c) Sesak
nafas, d) Batuk, sputum, e) Alat bantu nafas, mode, sao2
b. Kardiovaskuler meliputi : a) Irama jantung, b) Akral, c) Pulsasi, d)
Perdarahan, e) Cvc, f) Tekanan darah, nadi, suhu dan lain-lain

iv
 c. Persyarafan meliputi : a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, d) Tanda tanda
peningkatan TIK, e) Konjungtiva, dan lain – lain.
d. Perkemihan meliputi : a) Kebersihan area genetalia, b) Jumlah cairan
masuk, c) Buang air kecil, d) Produksi urine
e. Pencernaan meliputi : a) Nafsu makan, b) Ngt, c) Porsi makan, d) Minum,
e) Mulut, f) Mual, muntah,g) Buang air besar, dan lain lain
f. Muskuloskeletal/Intergumen

M. Asesmen Tambahan
Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali
ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang
lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk menfasilitasi
kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini dikembangkan sistem
rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem rujukan rumah sakit yang sudah
ada.
Jenis asesmen tambahan yang adadi RSU Bhakti Husadaadalah asesmen
medis Mata, THT, dan gigi.

N. Asesmen Pra Bedah

1. Anamnesis: lakukan anamnesis terhadap pasien dan/atau keluarganya.
Tanyakan secara spesifik tentang terapi obat terakhir dan kepatuhan pasien.
Apakah pasien memiliki alergi atau mengalami masalah dengan pembiusan
dahulu?
2. Rekam medis: periksa rekam medis dan catatan laboratorium untuk melihat
bukti kelainan medis yang bermakna. Sampai 50% pasien dengan riwayat
infark miokard aktual atau dicurigai akan menceritakan riwayat penyakit
dengan tidak akurat pada 5 tahun sesudahnya. Pasien mungkin yakin
mengalami serangan jantung ketika sebenarnya tidak, dan begitupula
sebaliknya.
3. Pemeriksaan fisik
4. Penyelidikan: kebanyakan pasien membutuhkan pemerik-saan hematologi
dan biokimia rutin serta uji silang darah. Kirim sampel darah segera
mungkin. EKG dan X-foto toraks perlu dilakukan bila ada kecurigaan

iv
 patologi. Pasang pulse oximetry pada pasien dispnea dan cek gas darah
arteri.
5. Hipotensi : paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat kehilangan
darah atau cairan tubuh lain. Pasien usia lanjut yang syok tidak selalu
takikardia. Pasien hipertensi mungkin mengalami hipotensi bila tekanan
sistoliknya 100 mmHg.
6. Obati nyeri

O. Tata Laksana Asesmen lebih 30 hari dari luar Rumah Sakit

1. Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit
(misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau
diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap
2. Lakukan pembaharuan asesmen awal medis dan keperawatan
3. Apabila pasien membutuhkan operasi maka adanya hasil foto radiologi
yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan pada kondisi pasien,
seperti pemeriksaan gula darah dan hasil laboratorium yang penting
perlu diperiksa ulang
4. Catat dalam berkas rekam medis pasien

P. Asesmen Ulang
Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat
diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang
menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan
penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin
diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal
mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan
dengan melakukan asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

iv
 Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.
Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada
perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan
asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ada.
a. Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada
seluruh kasus baik akut maupun tidak.
b. Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan
dan keadaan pasien.
2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

iv
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien
. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda
tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa
dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Saat
ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan
pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer
tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik
adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi
asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar
bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan
diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun
dalam Rumah Sakit Umum Bhakti Husada harus dicatat secara jelas, benar dan
teratur serta didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman
dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu
Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen
diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah
disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi.
Instrumen-instrumen yang ada yang digunakan dalam proses asesmen terhadap
pasien terlampir dalam buku panduan ini.
RM terdapat dilampiran

REFERENSI

iv
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

iv