Anda di halaman 1dari 29

Kebijakan dan Optimalisasi

Pelayanan Kesehatan JKN pada


era Revolusi Industri 4.0

Disampaikan oleh:
dr Elisa Adam, MPH
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara

Jakarta, 24 Agustus 2019

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA PRESENTASI

01 PENDAHULUAN

02 UTILISASI PELAYANAN PRIMER

DIGITALISASI SEBAGAI ADAPTASI ERA


03 REVOLUSI INDUSTRI 4.0

04 PENUTUP

2
AGENDA PRESENTASI

01 PENDAHULUAN

3
JKN Wujud Nawacita

Fokus Pembangunan
Infrastruktur
Manusia
Kebijakan Ekonomi

Amanah Negara (UU no 40/2004)

JKN-KIS
BPJSK sebagai Penyelenggara
(UU no 24/2011)
INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA

Pembiayaan Kesehatan yang


TUJUAN AKHIR UHC (WHO) Efisien & Efektif
AKSES
Memberikan akses pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan, tanpa dibatasi oleh
kemampuan bayar maupun kendala geografis
KUALITAS
Pelayanan kesehatan yang diterima harus
memenuhi standar kualitas untuk menjadi
efektif.
PROTEKSI FINANSIAL
Memberi jaminan bahwa pelayanan
kesehatan yang diterima tidak akan
membebani masyarakat secara finansial

+84% penduduk sudah


tercakup dalam program
JKN-KIS
5
4. Productivity & Economic Growth
Nawa Cita-5: Kami akan meningkatkan
kualitas hidup manusia Indonesia melalui JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA
…peningkatan layanan kesehatan
masyarakat dengan menginisiasi kartu PEREKONOMIAN INDONESIA
"Indonesia Sehat"
Program JKN dapat meningkatkan akses
terhadap jasa layanan kesehatan. Kenaikan
kepemilikan JKN akan meningkatkan
pemanfaatan rawat jalan dan rawat inap, serta
durasi rawat selama 0.86 hari

Program JKN bukan cost, melainkan Pencapaian Universal Health Coverage akan
sebuah investasi. meningkatkan angka harapan hidup (AHH)
Dalam jangka pendek, program JKN dapat sebesar 2.9 tahun
meningkatkan output dan tenaga kerja
sektor lainnya. Kenaikan 1% kepesertaan JKN akan
Dalam jangka panjang program JKN dapat meningkatkan PDRB per kapita sebesar 1 juta
meningkatkan modal manusia melalui rupiah
peningkatan angka harapan hidup. Pada
akhirnya program JKN akan meningkatkan Pencapaian UHC di tahun 2019 akan
pertumbuhan ekonomi. menghasilkan output sebesar 269 triliun rupiah
Sumber: LPEM FEB UI, 2016 dan berkontribusi terhadap penciptaan lapangan
kerja sebesar 2.3 juta
6
DEMAND VS AKSES

734.730 669.684
52,32% 00 47,68%

1.404.414
JUMLAH PESERTA JKN-KIS sd Feb 2019

31.8% peserta berusia di atas 40 tahun à meningkatkan risiko peningkatan utilisasi


Pelkes setiap tahunnya à dibutuhkan penambahan akses terhadap pelayanan
kesehatan yang bermutu
7
FKTP KERJA SAMA
RERATA RATIO PESERTA PER JENIS FKTP
Jumlah
Jenis FKTP Rasio FKTP - Peserta
FKTP Peserta Terdaftar
Dokter Praktik Mandiri 1 46 46
Klinik Polri 7 8,566 1,224
Klinik Pratama 52 246,642 4,743
Klinik TNI 9 21,929 2,437
Puskesmas 55 1,576,195 28,658
Total 124 1,853,378 37,107
Sumber : Aplikasi BI diolah, tanggal 21 Agustus 2019
Puskesmas memiliki proporsi peserta terdaftar
terbanyak (84%) dan rasio peserta terdaftar terbanyak
dibandingkan jenis faskes lainnya

SEBARAN FKTP KERJASAMA NASIONAL


3000
2500
2000 RS D PRATAMA
1500 PKM
1000
500
DRG
0 K. TNI

KEPULAUAN…
SUMUT

KALTENG

SULTENG
BENGKULU

JAWA TENGAH
D I YOGYAKARTA

KALTIM
SULUT

KALUT
BABEL

GORONTALO

PAPUA
SUMBAR

SUMSEL

BALI
N.A.D

N.T.T
DKI JAKARTA
RIAU

N.T.B

MALUKU
JAWA TIMUR

KALBAR

KALSEL

SULSEL

SULBAR
LAMPUNG

BANTEN
JAWA BARAT

PAPUA BARAT
JAMBI

MALUKU UTARA
SULTARA
K. PRATAMA
K. POLRI
DPP
8
KEPUASAN PESERTA
TERHADAP LAYANAN FKTP
HASIL SURVEY Customer Satisfaction Indeks
2016-2018
80,40%
80,30%
80,10%
80,00%

79,70% 79,60%
79,60%

79,100% 79,100%
78,900%
78,60%
78,600%

FKTP PUSKESMAS DPP KLINIK

2016 2017 2018

Terjadi peningkatan capaian kepuasan peserta yang signifikan pada puskesmas (80,1%).
Sedangkan pada Klinik dan DPP cenderung terjadi penurunan, namun angka kepuasan di DPP
masih paling tinggi di antara FKTP lain.
9
AGENDA PRESENTASI

02 UTILISASI
PRIMER
PELAYANAN

10
RASIO RUJUKAN PER JENIS FKTP
BULAN JANUARI-JULI 2019

Target 14% Belum mencapai target


Jenis FKTP Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19 Jul-19 Rasionalisasi Rasio
PUSKESMAS 21,95 18,41 18,39 19,67 18,31 21,68 20,32 Rujukan melalui :
KLINIK SWASTA 14,99 13,57 13,85 14,27 14,48 16,66 16,16
1. Peningkatan
KLINIK TNI 48,12 53,7 50,75 46,21 29,43 46,53 42,92 Kepatuhan Entri
Kunjungan pada
POLRI 30,51 31,01 29,8 24,43 23,19 25,28 26,09
Aplikasi Pcare
2. In depth analysis
RASIO RUJUKAN PER JENIS FKTP
penyebab diagnosa
PUSKESMAS KLINIK SWASTA KLINIK TNI POLRI
yang sering dirujuk
60 53,7
50,75 (kompetensi
48,12
50 46,21 46,53
42,92 ataukah sarpras)
40 3. Lengkapi sarpras
30,51 31,01 29,8 29,43
30 24,43 23,19
25,28 26,09 yang menunjang
21,95
20
18,41 18,39 19,67 18,31 21,68
20,32
tuntas diagnosa
4. Tingkatkan
10 16,66 16,16
14,99 13,57 13,85 14,27 14,48
kompetensi dokter
0
JAN-19 FEB-19 MAR-19 APR-19 MAY-19 JUN-19 JUL-19
11
20 Diagnosa RNS

TO P 2 0 R UJ U K A N D I AG N O SA N O N S P ES I A L I ST I K

Essential (primary) hypertension 992

Myopia 377

Dengue haemorrhagic fever 291

Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without… 281

Typhoid fever 256

Disorders of refraction and accommodation 248

Non-insulin-dependent diabetes mellitus 225

Impacted cerumen 211

Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications 206

Dengue fever [classical dengue] 202

Anaemia, unspecified 178

Benign lipomatous neoplasm, unspecified 167

Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 166

Asthma, unspecified 164

Bronchitis, not specified as acute or chronic 140

Urin ary tract infection, site not specified 123

Dermatitis, unspecified 116

Otitis me dia, unspecified 113

Dyspepsia 111

Presbyopia 99

0 200 400 600 800 1000 1200

12
PESERTA PRB AKTIF DI FKTP
Sampai dengan Bulan Pelayanan Juli 2019
Pengelolaan Peserta PRB di FKTP

Sumber data: SSBI, DimPesertaPRB diakses 20 Agustus 2019


Terdapat peningkatan jumlah dan %
Peserta PRB aktif tetapi belum mencapai
target PRB aktif 65%

FKTP wajib mendorong peserta PRB untuk


aktif berkunjung ke FKTP dan mengambil
obat di apotek guna memastikan
kontinuitas pengobatan 13
Evaluasi Pencapaian Prolanis
Sd Juli 2019
Proporsi Jumlah peserta Prolanis DM
1.161 Baru 11,14% dari penderita DM
yang terdaftar Peserta Prolanis
(Target 35%)
10.426 &
Hanya 5,46% dari penderita HT
yang terdaftar Peserta Prolanis
Peserta terdiagnosa Peserta Prolanis
(Target 40%)
Proporsi Jumlah peserta Prolanis Hipertensi
1.264
FKTP KERJA SAMA
58.06% TELAH MEMILIKI KLUB
PROLANIS

FKTP melakukan pemantauan status kesehatan 30.953


peserta Prolanis agar terkendali melalui:
a. Konsultasi, pemeriksaan kesehatan, dan
pemberian obat
b. Pemeriksaan penunjang; dan
c. Evaluasi status kesehatan Peserta terdiagnosa Peserta Prolanis
Kegiatan kelompok merupakan kegiatan penunjang
Prolanis berupa aktivitas fisik dan edukasi kesehatan Sumber : Aplikasi Pcare diolah 14
AGENDA PRESENTASI

03 DIGITALISASI SEBAGAI
REVOLUSI INDUSTRI 4.0
ADAPTASI ERA

15
Teknologi Informasi
Penunjang Pelayanan

Era Revolusi Industri 4.0 menuntut semua pihak untuk mampu beradaptasi

Data yang di input oleh FKTP pada Aplikasi HFIS


Profil & Kapitasi à dasar besaran Kapitasi per Jiwa per Bulan per FKTP

Data yang di input oleh Faskes pada Aplikasi HFIS


Profil & Rujukan à operasionalisasi rujukan berbasis kompetensi online dari PCare

Peserta memilih FKTP tempat terdaftar melalui Mobile JKN


Peserta Pilih FKTP Data profil FKTP pada Mobile JKN berdasarkan HFIS

Data nomor Rekening dan NPWP pada Faskes


Pembayaran Terkoneksi dengan sistem pembayaran, keuangan, dan perpajakan

(proses) interoperabilitas sistem 1 data pemanfaatan bersama:


Interoperabilitas - HFIS, PCare, Vclaim, SISRUTE, SGV 1.4, ASPAK, Reg.KKI, SI SDMK

16
PENGEMBANGAN APLIKASI DI ERA REVOLUSI INDUSTRI 4.0

1. Pengembangan aplikasi HFIS


2. Pengembangan Aplikasi untuk Bidan Jejaring
3. Integrasi aplikasi Vclaim – Pcare – Apotek Online
4. Sistem Antrian dan Finger Print
5. E-claim Primer

17
Aplikasi Bantu
Pelayanan Primer
1*

2* 1) Rujukan Berjenjang
VClaim 2) Optimalisasi PRB

Verifikasi Primer

PCare
HFIS
Profiling FKTP
Pembayaran

Apotek Online BOA


*) Pcare à entry data pelayanan dan
penagihan klaim non kapitasi
*) Apotek Online à penagihan obat
PRB
*) Lupis à Penagihan Protesa gigi,
dan skrining sekkunder
Lupis
18
1. Pengembangan Aplikasi HFIS Bagi FKTP

Pencatatan data jumlah SDM (Dokter Umum dan Dokter Gigi) di FKTP beserta
form Pakta Integritas yang berasal dari luaran HFIS dan terkoneksi ke KC sebagai
dasar penetapan norma kapitasi

Pencatatan data data nomor Rekening dan NPWP pada FKTP dan terkoneksi
dengan sistem pembayaran, keuangan, dan perpajakan

Pencatatan profil FKTP sebagai dasar operasionalisasi rujukan horizontal dan


rujukan berbasis kompetensi online

Early Warning System pemantauan SIP dan SIO tenaga kesehatan di FKTP

19
Sistem Pemantauan SIP / SIO dan Bidan Jejaring

[ Early Warning System ]

REMINDER
• SIOP 3 bulan sebelum HABIS MASA BERLKU
• SIP 3 bulan sebelum HABIS MASA BERLKU
• Sampai dengan data di update

BLOCKING

• SIOP habis berlaku


• SIP habis berlaku

Hak Akses terbatas BIDAN Jejaring


• Cek Status Peserta
• Entri Pelayanan dan Tindakan
Meningkatkan • Entri Tagihan Klaim ke FKTP Induk
awareness FKTP
terhadap validitas Tantangan Bidan Jejaring
i
berkas administras • Infrastruktur pendukung
(kriteria mutlak) • NPWP Pribadi dan Rekening Bank
20
2. Pengembangan Aplikasi Untuk
Bidan jejaring
HFIS:
Memberikan
persetujuan HFIS PCARE
atas pengajuan
update data
Bidan Jejaring Bidan Jejaring
dari FKTP Kantor Cabang Pembayaran Langsung
PCARE:
PCARE: • Status Peserta
Melakukan Peng
ajua
• Entri pelayanan
n Up dan tindakan
proses Peng date
HFIS
ajua laim
verifikasi n kla
im ajuan k • Entri tagihan dan
Peng
penagihan pengajuan ke
sampai dengan FKTP
proses di FKTP Induk PENTING!!
Aplikasi BOA
HFIS: PCARE: 1. Pastikan FKTP mengentri data Bidang Jejaring
Aplikasi Pengajuan update Pengajuan yang valid, terutama NPWP+Rek Bank.
Registrasi: data Bidan Jejaring : klaim dari 2. KC Memastikan approval HFIS sesuai dengan
Menerbitkan • Nama Bidan PKS.
hak akses akun • NIK Jejaring ke 3. Data yang terdapat pada Aplikasi HFIS adalah
Aplikasi PCare • SIPB FKTP data yang akan dipergunakan oleh
dari Bidan • NPWP Bag.Keuangan untuk proses administrasi
Jejaring FKTP. • Data Rekening pembayaran hingga perpajakan.
Bank 4. Proses penerbidan hak akses pcare bidang
• No. HP jejaring 21
( 1 BJ = 1 Kode = 1 Hak Akses Akun)
3. Integrasi aplikasi Vclaim –
Pcare – Apotek Online

Optimalisasi PRB

22
4. SISTEM ANTRIAN DAN FINGER PRINT
KONDISI EKSISTING
A

Mobile JKN
B FO FKTP

PCARE
Ruang Tunggu Sebelum Poli Layanan

Sistem Antrian Online A : Peserta yang memanfaatkan Mobile JKN


B : Peserta yang tidak memanfaatkan Mobile JKN
Sistem Antrian Online + Finger Print

KONDISI IDEAL YANG DIHARAPKAN


A

Jika peserta belum ada rekaman sidik jari


Mobile JKN

B FO FKTP

PCARE Ruang Tunggu Sebelum Poli Layanan


Finger Print
1 Of 2 23
5. E-Claim Primer

Kepuasan Faskes Th 2018 tidak


tercapai
76,9% à target 79%

REFORMASI
Digitalisasi Klaim Non Kapitasi melalui e-
claim Primer
Merupakan proses perekaman data
klaim secara elektronik yang bertujuan
untuk menyederhanakan proses pengajuan
• Berkas pendukung klaim klaim non kapitasi oleh FKTP (simplifikasi
yang banyak pengajuan klaim) sehingga verifikasi klaim
• Proses verifikasi manual menjadi cepat dan akurat *)

Memperlama proses
*) Perlu awareness dari FKTP untuk
Temuan berulang pembayaran klaim
memastikan validitas entri à sebagai
dokumentasi catatan pelayanan Peserta

Penambahan
SIO Habis, Klaim Tidak sesuai
Mutasi Dokter hari rawat
Masih ketentuan (klaim pra
tidak diketahui (RITP),
Berulang
Temuan

dikerjasamakan rujukan, klaim


Terbayarkan
persalinan dg
SIP Dokter/ emergensi dasar,
Klaim Irisan
Dokter Gigi Klaim Ganda, klaim persalinan oleh
FKTP - FKRTL,
Habis, Tidak Terbayarkan dokter), Terbayarkan
Terbayarkan
Terkontrol
AGENDA PRESENTASI

04 PENUTUP

25
Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan &
Pemangku Kepentingan Lainnya
Mendorong
Standardisas Memastikan
Peserta JKN i Efisiensi &
Fungsi
Input Proses output Efektifitas
Strategic
Purchasing
MANAJEMEN FASKES TKMKB,
Pembayaran Faskes SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB DPM
(termasuk remunerasi)

BPJS adm ns
klinisi
Organisas
i profesi
Kesehatan KONTRAK
Coder/
Basis : value, output, PIC klinisi
FKTP/RS
medis, non medis entri Asosiasi

Verifikasi RM
bidan

Audit klaim Tenaga Akademisi


Staf adm Faskes Kesehatan
WTA (mutu)
akses, quality, cost
Dinkes / Pemda /
Peserta JKN owner Faskes swasta
80 - 90 % pasien Faskes = JKN

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA


BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS
Peran dan Fungsi IDI
Dalam Skema JKN
IDI
Organisasi Profesi Asosiasi Faskes*
* IDI ditetapkan
1. Sebagai anggota Komite Nasional 1. Bersama dengan BPJS Kesehatan sebagai Asosiasi faskes
penyusunan daftar obat, alat perwakilan praktek
memberikan masukan kepada
perorangan Dokter
kesehatan dan BMHP untuk Menteri dalam penetapan standar (Kepmenkes Nomor
Peserta JKN tarif HK.02.02/Menkes/252
(Perpres 82/2018 Pasal 59 ayat (3)) (Perpres 82/2018 pasal 69 ayat (2)) /2016 tentang Asosiasi
2. Anggota Tim Pertimbangan Klinik 2. Koordinasi terkait pelaksanaan Fasilitas Kesehatan)
yang dibentuk oleh Menteri pemerataan peserta terdaftar di
(Permenkes 71/2013 pasal 35 ayat (2)) FKTP
3. Anggota Tim Kendali Mutu Kendali (Perpres 82/2018 pasal 7 ayat (7))
Biaya yang dibentuk BPJS 3. Anggota Tim Penyelesaian
Kesehatan Keberatan untuk menindaklanjuti
(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat (2)) keberatan Faskes terhadap hasil
kredensialing/rekredensialing
(Pemenkes 71/2013 pasal 11 ayat (3))
1. Perpres 82/2018 ttg Jaminan Kesehatan
2. Permenkes 71/2013 ttg Pelayanan 4. Melakukan kesepakatan dengan
Kesehatan pada JKN BPJS Kesehatan terkait besaran
3. Permenkes 36/2015 ttg pencegahan pembayaran
kecurangan pada Program JKN (Permenkes 71/2013 pasal 32 ayat (2))
5. Seleksi dan Kredensialing 27
(Permenkes 71/2013 pasal 9 ayat (2b))
HARAPAN

1.Dukungan semua pihak dalam implementasi


kebijakan pelayanan kesehatan

2.Partisipasi aktif Semua pihak Dalam Mendukung


Program Jaminan Kesehatan

28
29