FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Siswa : ……….

NiS : ………..
Ruang / kelas : ………… Kamar No : ……….
Pengkajian tanggal : ………… Jam : ……….

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1) Identitas klien

Nama : ……………….
Jenis kelamin : ……………….
Umur : ……………….
Suku/bangsa : ……………….
Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : ……………….
Status perkawinan : ……………….
Dx Medis : ……………….

2) Identitas penanggung jawab

Nama : ……………….
Umur : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : ……………….
Hub. Dgn klien : ……………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1) Keluhan utama : …………………………

2) Riwayat penyakit sekarang : …………………………

3) Riwayat penyakit dahulu

4) Riwayat penyakit keluarga

C. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK

1) Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : ……………
- Kesadaran : ……………
- Tanda-tanda vital : ……………
TD : ……………. S : ……………
N : …………… RR : ……………
 2) Pemeriksaan Head to toes

No Head to toes Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1 Rambut dan Kepala

2 Wajah

3 Mata

4 Hidung

5 Mulut dan Bibir

6 Telinga

7 Leher

8 Dada

9 Abdomen

10 Genetalia

11 Ekstremitas

D. DATA PENUNJANG

1) Laboratorium : ……………

2) USG : ……………

3) Roentgen : ……………

4) Laporan operasi : ……………

5) Terapi yang didapat : ……………

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ………. No Register : ………

Ruang/kelas : ………. Dx Medis : ………

Hari/Tgl No Tujuan dan Rencana tindakan Rasional

Dx Kriteria Hasil
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ………. No Register : ………

Ruang/kelas : ………. Dx Medis : ………

Hari/Tgl No Tindakan keperawatan Respon hasil Paraf

Dx
V. EVALUASI

Nama : ………. No Register : ………

Ruang/kelas : ………. Dx Medis : ………

Hari/Tgl No Catatan perkembangan

Dx
S :

O:

A:

P :

I :