A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Predikat Deskripsi
2. Sikap Sosial
Predikat Deskripsi
C. Ekstrakurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan
1 Pendidikan Kepramukaan
2 Tahfidz
3 Qiro’ah
4 Berenang
D. Ketidakhadiran
Sakit : ..... Hari
Ijin : ..... Hari
Tanpa Keterangan : ..... Hari
..................................... ..............................................
NIP. ........................
Mengetahui,
Kepala Sekolah
.........................................
NIP. ...........................